Laatste nieuws
Wetenschap

Langdurig antibiotica niet altijd zinvol bij lyme

6 reacties

Patiënten met persisterende klachten toegeschreven aan de ziekte van Lyme hebben geen baat bij langdurige behandeling met antibiotica. Dat is de belangrijkste conclusie van de PLEASE-studie van het Radboudumc die in NEJM werd gepubliceerd. De PLEASE-studie is de eerste gerandomiseerde Europese studie die de effecten van langdurig antibioticagebruik bij chronische lymeklachten onderzocht.

Internist prof. dr. Bart Jan Kullberg (Radboudumc) was onderzoeksleider. Hij legt uit: ‘We zien op de poli veel patiënten met de vraag of ze lyme hebben na een tekenbeet. Zij hebben sindsdien klachten als moeheid, spierpijn, concentratiestoornissen. En ze zitten daarom met terechte vragen: is de bacterie nog actief, ben ik voldoende behandeld, is er een andere oorzaak in het spel, zoals restschade na een opgeruimde infectie? Er is kortom veel onzekerheid. Het punt is, hebben deze patiënten baat bij antibiotica als je niet hard kunt aantonen dat de bacterie nog aanwezig en actief is?’

Het team van Kullberg (Anneleen Berende e.a.) verdeelde dubbelblind 280 patiënten met aanhoudende klachten, eerder gerelateerd aan lyme of met een positieve serologie, over drie groepen. De eerste groep (86 patiënten) kreeg gedurende twaalf weken doxycycline, de tweede groep (96 patiënten) werd behandeld met claritromycine-hydroxychloroquine en de overige 98 patiënten ontvingen een placebo. Voorafgaand aan de orale antibiotica waren ze allemaal twee weken lang intraveneus behandeld met ceftriaxon. Voor en na de behandeling vulden de deelnemers vragenlijsten in over hun klachten, hun conditie, kwaliteit van leven en welbevinden. Dat deden ze opnieuw na 26, 40 en 52 weken. Bovendien deden ze geheugentesten en gebruikten ze een stappenteller om hun activiteit te registreren. Hoewel er over de gehele onderzoeksgroep verbetering in kwaliteit van leven optrad, was er geen significant verschil tussen de drie groepen.

De Gezondheidsraad kwam in 2013 met een uitgebreid advies over de behandeling van de ziekte van Lyme. Dat is, zegt Kullberg, een genuanceerd en nog steeds bruikbaar rapport. Het advies maakte namelijk goed duidelijk dat dé lymepatiënt niet bestaat. Zo zijn er patiënten met acute lymeziekte –voor wie de behandelduur variabel is en afhankelijk van hun type lymeziekte – en patiënten met actieve vormen van de ziekte zoals persisterende of recidiverende artritis, neuritis, meningitis, of acrodermatitis. ‘Er is geen twijfel dat deze patiënten soms langdurig of herhaald behandeld moeten worden’, aldus Kullberg.
‘We weten’, vervolgt hij, ‘dat 80 tot 90 procent van de patiënten met de ziekte van Lyme geneest na een eerste behandeling, en dat er een restgroep is van ten minste 10 procent met persisterende klachten van moeheid, gewrichtspijn, spierpijn en neurocognitieve afwijkingen. Daar loopt nu een vervolgstudie naar: LymeProspect. RIVM, AMC, Gelre Ziekenhuizen en Radboudumc volgen daarin mensen met acute lymeziekte: wie van hen geneest, en wie houden klachten? Wat zijn dan de determinanten die bepalen dat het niet goed gaat?’

De vraag is hoe artsen deze groep nu kunnen helpen. ‘Hier geldt wat de Gezondheidsraad zegt: ten eerste goed kijken of er aanwijzingen zijn voor aantoonbare persisterende infectie. Zo ja, dan zijn antibiotica geïndiceerd. Is dat niet het geval dan is een gecombineerde aanpak van begeleiding, training en revalidatie het best. Veel mensen herstellen dan grotendeels.’ Aldus Kullberg, die denkt dat patiënten en behandelaars de uitkomsten van zijn onderzoek  moeten accepteren. ‘Patiënten zullen zich moeten afvragen waarom ze zelf denken dat langdurige antibiotica de oplossing zijn. Dat is ook de vraag waarmee ik patiënten vaak naar huis laat gaan als ze blijven aandringen op antibiotica.’ Dat is geen gemakkelijke boodschap, erkent hij. ‘De sleutel is: neem de patiënt serieus en besef dat ze ernstig geïnvalideerd zijn in hun kwaliteit van leven.’ 

Henk Maassen
@medischcontact.nl

The New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMoa1505425

© iStock
© iStock
Lees ook:
Wetenschap infectieziekten antibiotica Lyme
  • Henk Maassen

    Henk Maassen is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • M - Mud

    Belangenbehartiger patienten, - -

    Voor er misverstanden ontstaan. Er wordt in de reactie gesteld dat ik gemakshalve voorbij ga aan het feit dat er geen enkel bewijs bestaat voor een chronisch persisterende Lyme-infectie na “adequate” behandeling. Ik gaf daarop terug dat ik mijn react...ie had onderbouwd met wetenschappelijk bewijs in deze, dus ook wat betreft het persisteren van een Lyme infectie na een standaardkuur en na langdurige antibioticabehandeling. Dit bewijs is geleverd in dieren, in mensen, alsook met autopsie en via xenodiagnosis.

    De onderbouwing wordt al bij voorbaat opzij geschoven. Literatuur, wetenschap in deze, doet er niet toe, hoe lang de lijst ook is.
    Zo houdt men de eigen stelling te allen tijde hoog. Een muur van subjectieve aannames en stelligheid is geen goede geneeskunde.
    Men zou naar het totaalplaatje van wetenschappelijke gegevens moeten kijken. Wanneer je daar op wijst dan heet je een “kaboutergelover” (Bonneux). Dat is niet inhoudelijk. Bovendien zijn patiënten geen gelovigen die een geloof aanhangen, maar ervaringsdeskundigen met praktijkervaring. Een wezenlijk verschil.

    De waarheid is dat de zekerheid die er wordt gepretendeerd onjuist is. Daarom is het klinische oordeel en goed luisteren heel belangrijk, zeker zolang er met indirecte testen wordt gewerkt die onbetrouwbaar zijn waardoor veel patiënten langdurig ongediagnosticeerd blijven.

    De eerder genoemde aanbevolen presentaties over dit onderwerp zijn overigens van professor Ying Zhang molecular microbiologie en immunologie (John Hopkins university) en professor Neil Spector Pharmacologie & kanker Biologie (Duke university).

    Een recent goed interview over de materie met dr. Neil Spector (naast wetenschapper en arts ook ervaringsdeskundige):

    www.youtube.com/watch?v=Ja9iflckw-Y

    Miranka Mud

  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen Nederland

    Het enige wat al deze literatuur over Lyme met elkaar verbindt is dat hoe slechter de methodologie, hoe significanter de uitkomsten. En dan is het altijd oppassen. Het bewijs wordt niet sterker door het citeren van meer slecht onderzoek. Ook dan is n...og steeds meer dan 95% "False". Maar blijkbaar leest Miranka Mul niet zo graag literatuur die in strijd is met de chronische lyme religie.

    Zoals ik al zei, discussie hierover is zinloos, evenals het eindeloos voorschrijven van antibiotica...

  • Miranka Mud

    Belangenbehartiger lymepatiënten/ ervaringsdeskundige,

    Geachte meneer Bonte,
    Een reactie in de trant van uw verwijzing had ik verwacht.
    Er wordt door de heer Bonneux helaas een sfeer gecreëerd naar de ziekte van Lyme en lymepatiënten die de zorg verslechtert. Een "roep cultuur", waarin mensen elkaar vers...terken in het roepen in plaats van een cultuur van bezinning en redelijkheid.
    Ik vind dat dit patiënten en hun belang schaadt.
    ik heb dan ook in eerste instantie uitgebreid en onderbouwd met 51 literatuurreferenties gereageerd op dit onderwerp.
    Om te laten zien dat het aangaande het onderwerp persistentie geen geloof in kabouters betreft en het ook niet zo eenvoudig ligt als gesteld wordt. 2.395 woorden heb ik in moeten korten naar 300. Hierdoor kon de literatuur (1.663 woorden) niet opgenomen worden.
    Alle onderwerpen die ik heb aangesneden in mijn reactie zijn onderwerp van onderzoek door diverse universitaire instituten wereldwijd. Natuurlijk niet omdat het zinloos is, niet reëel is en het niets met wetenschap te maken heeft.
    Dat de huidige standaardkuur adequaat is, blijkt niet uit onderzoek noch uit de patiënt ervaringen, aangezien een deel ziek blijft met dezelfde symptomen voor als na de standaardkuur. Meer onderzoek is nodig. Zoals eerder gesteld is de Please studie daarin een goede start, maar geen eindpunt.
    Wellicht een interessante les van wetenschappers over dit onderwerp:
    www.youtube.com/watch?v=zjMOYS-myFE&app=desktop
    www.youtube.com/watch?v=z1AmztGOvnk&feature=youtu.bet tegendeel

  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen Nederland

    @Miranda Mud: Voordat u gaat schermen met enorme lijsten literatuurreferenties: Lees eerst "Why Most Research Findings Are False", uit de PLoS van 2005, van de hand van Ioannidis. Kijk daarna "Het Evidence Beest" van de Yvo Smulders. En voor het over...ige, zoals ik al zei: I rest my case... Maar mijn stelling handhaaf ik: met wetenschap heeft dit allemaal niet zoveel te maken. Er is geen bewijs voor het persisteren van een Lyme infectie na adequate behandeling. Dan hoef je niet bijster intelligent te zijn om te snappen dat antibiotica daarna niet meer helpen.

  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen Nederland

    I rest my case… Lees de column van Bonneux er op na en huiver. Alle argumenten die hij aanvoert in zijn column zijn in deze reactie van Miranka Mud terug te vinden. Zo gaat Miranka Mud er gemakshalve voorbij aan het feit dat er geen enkel bewijs best...aat voor een chronisch persisterende Lyme-infectie na adequate behandeling. De a-priori kans op een effect van antibiotica is zo klein dat bij welk positief resultaat van een trial dan ook, de kans nog steeds verreweg het grootst is dat het om een fout-positief resultaat gaat. Zie ook ”Why Most Research Findings are False” van Joannidis. Elke wetenschappelijke studie begint met een plausibele hypothese. Zoals Einstein al zei dat hij verder kon kijken omdat hij op de schouders van reuzen stond. Wie studies naar langdurige antibiotica behandelingen bij ”chronische Lymeziekte” doet, doet precies het omgekeerde en steekt zijn hoofd in het zand. En dan is het uitzicht opeens een stuk minder ver… Deze discussie is zinloos en heeft niets met wetenschap te maken.

  • Miranka Mud

    Belangenbehartiger lymepatiënten/ ervaringsdeskundige,

    De Please studie heeft twee behandelprotocollen van drie maanden onderzocht, naast placebobehandeling. Bij een patiëntenpopulatie die gemiddeld 2.7 jaar ziek was en een lagere kwaliteit van leven had dan kanker- en diabetes patiënten. De uitslag van ...de studie zegt echter niets over antibioticabehandeling langer dan drie maanden met de onderzochte middelen en andersoortige antibioticaprotocollen.

    De conclusie had moeten zijn dat drie maanden doxycycline en drie maanden clarithromycine-hydroxychloroquine geen betere uitkomst geeft dan korte behandeling in de onderzochte patiëntenpopulatie. Nu echter wordt de uitslag van een beperkte behandelstudie gegeneraliseerd naar “Patiënten met persisterende klachten toegeschreven aan de ziekte van Lyme hebben geen baat bij langdurige behandeling met antibiotica”.

    Het artikel vermeldt niet dat in de praktijk veel patiënten baat hebben bij langdurige, sterke antibioticabehandeling en daardoor weer kunnen functioneren. Inderdaad meestal met behandeling veel langer dan drie maanden en vaak met sterkere antibioticaprotocollen waaronder intraveneuze behandeling. Ook patiënten met een subacute en aspecifieke klachtenpresentatie. Om deze ervaringen vast te leggen, zullen vervolgstudies nodig zijn.

    Antibioticabehandeling bij chronische lymeziekte is individueel maatwerk aangepast aan de ziekteduur, ziekte-ernst, hoe lang iemand onbehandeld is gebleven, de reactie op behandeling en de aanwezigheid van eventuele tekenbeet co-infecties, die de persisterende ziekte ernstiger kunnen maken en de behandeling bemoeilijken.

    Bij het vraagstuk chronische infectie zou men alle wetenschappelijke gegevens moeten meewegen. Zoals het onderzoek van Sapi et al, recent onderzoek naar persistorcellen en nieuwe antibioticacombinaties, de complexiteit van de bacterie met zijn verschillende overlevings- en ontwijkingsmechanismen en trage deling, aanwezigheid van co-infecties.

    Er is geen gouden standaard voor de diagnostiek en behandeling van een chronische Lyme infectie. Noch is er wetenschappelijk bewijs dat een behandeling van maximaal dertig dagen volstaat. Er is slechts een beperkt aantal gerandomiseerde studies gedaan met tegenstrijdige uitkomsten waaraan men geen onjuiste conclusies kan verbinden.

    De Please studie is een begin, zeker geen eindpunt.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.