Laat ok-patiënt stoppen met roken

Halvering van aantal postoperatieve complicaties mogelijk

We weten al meer dan een halve eeuw dat roken de kans op complicaties na een operatie aanzienlijk vergroot. Maar met die wetenschap doen we nog steeds niks. Dat moet veranderen.

Al in 1944 viel in The Lancet te lezen dat roken het risico op postoperatieve complicaties verhoogt.¹ Deze bevindingen werden in later onderzoek bevestigd.^{2, 3} Het verhoogde risico wordt veroorzaakt doordat nicotine en koolstofmonoxide de afweer, stolling, vaatweerstand, het zuurstofaanbod en daarmee de wondgenezing en botheling in negatieve zin beïnvloeden.^{4, 5} Recent onderzoek heeft aangetoond dat roken het risico op complicaties na een orthopedische operatie zelfs verdubbelt.^{6, 7} Complicaties worden gedefinieerd als iedere gebeurtenis die leidt tot extra behandeling, extra diagnostisch onderzoek, een verlengde opnameduur, extra policontrole of de dood.^6-8 Een van de meest gevreesde complicaties binnen de orthopedie is een geïnfecteerde gewrichtsprothese. Dit brengt naast een forse belasting voor de patiënt ook hoge kosten met zich mee. De kosten van een geïnfecteerde prothese bedragen 37.000 euro, exclusief loonkosten.⁹ Andere, meer frequent voorkomende complicaties zijn wondproblemen, hematomen, urineweginfecties, een delier en complicaties op pulmonaal, cardiovasculair of gastro-intestinaal gebied.^6-8 In de afgelopen jaren is een aantal randomized controlled trials uitgevoerd waaruit bleek dat door te stoppen met roken in de periode rondom een operatie, het complicatierisico kan worden gehalveerd (zie tabel). Er bestaat in de literatuur nog geen consensus over welke exacte stoptermijn voor en na de ingreep moet worden aangehouden om een optimaal effect te bereiken. Wel is bekend dat hoe langer men voor de operatie stopt met roken, hoe groter de reductie van het complicatierisico is.^{3, 7} Deze reductie van het relatieve risico op postoperatieve complicaties geldt overigens ook voor niet-orthopedische operaties.

Zorgtraject

Omdat een complicatiereductie van wel 50 procent kan worden bereikt, het number needed to treat laag is (zie tabel) en nog steeds een kwart van de Nederlanders rookt, heeft de zorgeenheid Orthopedie van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis besloten om te starten met het zorgtraject ‘Stoppen met roken rondom een orthopedische operatie’. Uit onderzoek blijkt dat er een risicoreductie op postoperatieve complicaties ontstaat als 4-8 weken preoperatief wordt gestart met intensieve counseling, eventueel gecombineerd met nicotinevervangende therapie.^10-12

We streven ernaar om patiënten ten minste vier weken vóór tot en met vier weken na de operatie te laten stoppen. Om dit vol te houden, is juiste ondersteuning van essentieel belang. Die bestaat bij ons in de eerste plaats uit goede voorlichting, op diverse momenten en op diverse manieren.

In het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam is in 2006 een checklist gevalideerd die gericht is op informatieverzameling en -overdracht en samenwerking tussen disciplines. Met deze Surpass-checklist (SURgical PAtient Safety System) wordt gedurende het gehele opnametraject toezicht gehouden op de chirurgische patiënt. De lijst is vooral gericht op transfermomenten en kent stopmomenten door middel van een time-outprocedure.¹³ In navolging van deze checklist hebben wij een aantal stopmomenten ingebouwd die het stoppen met roken monitoren.

Op het moment dat wordt besloten tot operatie, adviseert de orthopeed om te stoppen met roken. Hij legt daarbij uit dat roken de kans op een succesvolle operatie sterk vermindert, dat stoppen met roken de kans op complicaties sterk verkleint en het herstel bespoedigt. Vervolgens benadrukt de verpleegkundige of doktersassistent op de operatieplanning nogmaals het belang van stoppen met roken en overhandigt een motiverende folder met adviezen en uitleg. In de folder wordt onder andere uitgelegd dat medicatie in de vorm van nicotinevervangende therapie, bupropion (Zyban) of varenicline (Champix), het stoppen kan vergemakkelijken, maar dat deze middelen niet worden vergoed door de meeste ziektekostenverzekeraars. Daarnaast wordt de patiënt gewezen op het bestaan van extramurale ondersteuning bij het stoppen met roken. Op een later moment, één tot twee weken voor de operatie, wordt gecheckt of patiënten die aangaven bereid te zijn om te stoppen, ook daadwerkelijk gestopt zijn. Ook bij opname op de verpleegafdeling wordt dit geëvalueerd. Momenteel wordt bekeken of intensievere begeleiding mogelijk is.

Grote winst

De ervaring leert dat voor veel patiënten de operatie en de te behalen risicoreductie goede motivaties zijn om het roken te staken. Een ander bijkomend voordeel: uit langetermijn-onderzoek elders bleek dat na één jaar 22 procent van de patiënten nog steeds gestopt was met roken, tegenover 3 procent in de controlegroep.¹⁴

Omdat het project pas kort loopt, hebben we nog geen eigen data over de effectiviteit. We hebben echter de indruk dat veel patiënten gemotiveerd zijn om te stoppen met roken.

Gezien de relatief simpele realiseerbaarheid van dit zorgtraject en de grote te behalen winst, adviseren wij in het belang van de patiënt alle (orthopedisch) chirurgen om ons voorbeeld te volgen.

Fanny Stoop, keuzecoassistent

Borg Leijtens, anios orthopedie

Keetie Kremers-van de Hei, verpleegkundig specialist

Sander Koëter, orthopedisch chirurg

Allen werkzaam in Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, afdeling Orthopedie

Correspondentieadres: s.koeter@cwz.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Lees ook

• Operatie? Eerst afvallen en stoppen met roken!
• Operaties duurder bij rokers

Voetnoten

1.      Morton HVJ. Tobacco smoking and pulmonary complications after operation. Lancet 1944(243):368-70.
2.      Mills E, Eyawo O, Lockhart I, Kelly S, Wu P, Ebbert JO. Smoking cessation reduces postoperative complications: A systematic review and meta-analysis. Am J Med 2011 Feb;124(2):144,154.e8.
3.      Wong J, Lam DP, Abrishami A, Chan MT, Chung F. Short-term preoperative smoking cessation and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Can J Anaesth. 2012 Mar;59(3):268-279.
4.      Silverstein P. Smoking and wound healing. Am J Med 1992 Jul 15;93(1A):22S-4S.
5.      Gourgiotis S, Aloizos S, Aravosita P, Mystakelli C, Isaia EC, Gakis C, Salemis NS. The effects of tobacco smoking on the incidence and risk of intraoperative and postoperative complications in adults. Surgeon 2011 Aug;9(4):225-32.
6.      Møller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: A randomised clinical trial. Lancet 2002 Jan 12;359(9301):114-7.
7.      Lindstrom D, Sadr Azodi O, Wladis A, Tonnesen H, Linder S, Nasell H, Ponzer S, Adami J. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: A randomized trial. Ann Surg 2008 Nov;248(5):739-45.
8.      Nasell H, Adami J, Samnegard E, Tonnesen H, Ponzer S. Effect of smoking cessation intervention on results of acute fracture surgery: A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2010 Jun;92(6):1335-42.
9.      Sculco, T.P. The economic impact of infected joint arthroplasty. Orthopedics, 1995; 18(9) 871-873
10.  Centraal Bureau voor de Statistiek. 07 december 2011. Available from: www.cbs.nl.
11.  Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD002294.
12.  Thomsen T, Tønnesen H, Møller AM. Effect of preoperative smoking cessation interventions on postoperative complications and smoking cessation. Br J Surg. 2009 May;96(5):451-61.
13.  de Vries EN c.s. Alles onder controle. Medisch Contact 2007 September;36: 1463-1466
Villebro NM, Pedersen T, Moller AM, Tonnesen H. Long-term effects of a preoperative smoking cessation programme. ClinRespir J 2008 Jul;2(3):175-82.

Effect van stoppen met roken

studie


ingrepen


n


stoptijd
voor ok


stoptijd
na ok


complicaties


NNT*


wondinfecties

Nåsell
(2010)


acute
fractuur-
chirurgie


104


bij acute
opname


6 weken


rokers: 38%

niet-rokers: 20%


5,5


R: 20%
NR: 8%

Lindström
(2008)


o.a. totale knie en
totale heup


102


4 weken


4 weken


R: 41%
NR: 21%


5


R: 26%

NR: 13%

Møller
(2002)


totale knie en totale heup


108


6-8 weken

(stop/50%)*


10 dagen

(stop/50%)*


R: 52%

M*/NR: 18%


3


R: 23%

M*/NR: 4%