Laat euthanaserende artsen niet bungelen

Dank aan collega Van der Linde voor zijn zeer heldere artikel.

Inmiddels is er al enige beweging bij de RTE’s ontstaan. Zij zullen nu niet meer standaard elke arts die euthanasie verricht bij een wilsonbekwame dementerende patiënt oproepen. Dit i...s echter een Pyrrhusoverwinning.
Blijft namelijk de onzekerheid over je handelen bij zowel bovengenoemde categorie patiënten alsmede psychiatrische patiënten met een euthanasiewens. Ik schreef al eerder in dit tijdschrift in een reactie op een blog van Menno Oosterhof, dat ik vind dat er nu in een geval van veroordeling achteraf sprake is van hele grote krokodillentranen.

Het voorstel van collega Van der Linden om ELKE euthanasie vooraf te laten beoordelen lijkt mij niet haalbaar en ook niet nodig.

Maar: waarom niet in geval van een complexe casus de mogelijkheid om vooraf te laten beoordelen
als je daar als arts behoefte aan hebt?

Het argument dat de uitvoering ook altijd nog beoordeeld moet worden, kan makkelijk worden opgelost. Laat dit door de forensisch arts beoordelen en desnoods als dat echt niet juridisch anders geregeld kan worden (zucht) nog heel kort nadien door de RTE. Het protocol Uitvoering Euthanasie is toch echt heel duidelijk en eenvoudig.
Het argument dat je voor backup bij complexe casus de scenarts hebt, gaat niet op. Want in geval van beoordeling van onzorgvuldigheid staat de scenarts om de een of andere onduidelijke reden (juridisch geredeneer waarschijnlijk) buiten schot. Je staat er dan als uitvoerend arts helemaal alleen voor(?).
Het argument van de KNMG medewerker, dat artsen weinig problemen ervaren met de indicatiestelling euthanasie wordt keihard onderuit gehaald door een blik op de wachtlijsten bij het Expertisecentrum Euthanasie.
Ik vrees dat voor de RTE’s het belangrijkste argument zal zijn (dat hoor/lees ik nl, nogal eens), dat het (juridisch) niet mogelijk is, dat het RTE vooraf oordeelt en dientengevolge a.h.w. ‘medeplichtig’ wordt. Ik vind dat een uiterst hypocriet excuus. Als dat inderdaad juridisch het geval is: regel dan dat het aangepast kan worden i.p.v. je erachter te (blijven) verschuilen.
Meer lezen Minder lezen

De onderzoeken, waaraan de onbekende soldaat van de KNMG die mijn naam niet goed kan spellen, refereert, berusten op zelfwenselijke en sociaalwenselijke antwoorden. Het is het soort onderzoek waar we in de wetenschap niet zo veel mee op hebben.
In d...e editie van MC van overmorgen plaats ik enkele kanttekeningen bij reacties. Een van die kanttekeningen is de volgende:
“Het grote aantal reacties dat ik ontving, maakt duidelijk dat repressieve toetsing van euthanasie achteraf door velen als bedreigend wordt ervaren. Het kan ook leiden tot anders handelen dan patiënten eigenlijk zouden willen. Objectieve cijfers over euthanasiebereidheid in gradaties van feitelijke uitvoering bestaan niet.
Tijdens een recent overleg met de coördinerend voorzitter van de RTE hebben de Zeeuwse SCEN-artsen gepleit voor een dergelijke analyse over een periode van enkele jaren. Dan krijgen we eindelijk harde feiten in handen. De thans beschikbare, weinig harde, cijfers laten een extreem lage euthanasiebereidheid van huisartsen zien. De etiologische werkdiagnose luidt vooralsnog: het gevolg van repressief volgen.
De KNMG behartigt met haar reactie bepaald niet de belangen van euthanaserende artsen en daarmee al evenmin niet die van patiënten.
Zij steunen het voortbestaan van vervolging van respectabele euthanaserende artsen.


Meer lezen Minder lezen

Van der Linden suggereert in het bovenstaande artikel dat artsen weinig bereid zijn om euthanasie uit te voeren vanwege het feit dat er mogelijk strafvervolging kan volgen. Daar zijn echter geen aanwijzingen voor. Dat laat niet alleen onderzoek van d...e KNMG onder de achterban zien, maar het blijkt ook uit de cijfers: in 2022 was er een stijging van 13,7% in het aantal meldingen van euthanasie: van 7666 meldingen in 2021 naar 8720 meldingen in 2022. Dit betreft 5.1% van het totaal aantal sterfgevallen in 2022, tegen 4.6% in 2021. In vrijwel alle gevallen (99,85%) oordeelde de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (RTE) dat aan alle zorgvuldigheidseisen van de euthanasiewet was voldaan. Sinds de invoering van de euthanasiewet is het slechts één keer voorgekomen dat een arts strafrechtelijk werd vervolgd. Uit de diverse evaluaties van de euthanasiewet blijkt ook dat die wet goed functioneert en geen beletsel voor artsen vormt om euthanasie uit te voeren.

Het klopt dat artsen over het algemeen opzien tegen het uitvoeren van euthanasie. Uit belevingsonderzoek van de KNMG blijkt dat de oorzaak daarvan echter niet zozeer gelegen is in het feit dat euthanasie een strafbaar feit is, maar omdat artsen het emotioneel moeilijk vinden om het leven van een patiënt actief te beëindigen.

Van der Linden stelt in zijn artikel voor om de huidige consultatie vooraf door de SCEN-arts aan te vullen met een toetsing vooraf door de RTE. Dit zou naar onze mening echter tot een onwenselijke juridisering, vertraging van de procedure en extra belasting en onzekerheid voor de patiënt kunnen leiden. Bovendien zal altijd toetsing achteraf nodig blijven, omdat ook de uitvoering van euthanasie immers getoetst moet worden.
Meer lezen Minder lezen

[Reactie gewijzigd door redactie op 17-04-2023 15:28]

Het pleidooi van collega van der Linden voor toetsing vooraf bij euthanasie kan ik van harte ondersteunen. Ook ik denk dat de onzekerheid bij artsen daardoor voor een groot deel wordt weggenomen. Waarom zou in Nederland deze procedure niet kunnen w...orden aangepast terwijl in een land als Spanje, waar de discussie over een euthanasiewet veel langer heeft geduurd dit wel is opgenomen in de wet. Verder zie ik een ontwikkelingin de huisartsenpraktijk, waar nu veel waarnemers en zzp'ers werkzaam zijn dat de chronische en terminale patiënten veel bij de praktijkhouders terecht komen. Om die dan ook nog te belasten met met het verplicht verschijnen voor de RTE's bij euthanasie bij wilsonbekwamen, wat betekent een dag een extra waarnemer inhuren al deze al tevinden is, gaat mij veel te ver en zal de bereidheid beslist niet ten goede komen. Meer lezen Minder lezen

De mogelijkheid van levensbeëindiging bij ondraaglijk lijden is inmiddels een gekoesterde verworvenheid bij het overgrote deel van onze bevolking.
Wij zijn er trots op dat Nederland dat als eerste land mogelijk maakte. Artsen dragen de zware last en... emotie van euthanasie. Het is onbegrijpelijk dat ze daarbij niet kunnen terugvallen op een toestemmingsprocedure vooraf, maar dat ze de kans moeten aanvaarden vervolgd te worden. Juristen van de RTE en de KNMG stellen dat er nog maar één arts is vervolgd: Marinou Arends. Artsen verstaan echter iets heel anders onder vervolgen dan juristen, te weten het instellen van een vervolgonderzoek. Dat is al honderden artsen ten deel gevallen. De voormalig coördinerend voorzitter van de RTE Kohnstamm schreef in het jaarverslag 2018 dat nader onderzoek “zeer belastend is” en “een enorme impact heeft”.
Ik beluister enkele problemen voor oplossingen. Collega Van Nordenne signaleert dat de wijze van uitvoering niet wordt getoetst bij autorisatie vooraf.
Dat klopt. Het had nooit in de wettelijke zorgvuldigheidseisen moeten worden opgenomen. Het is medisch handelen, dat niet door juristen beoordeeld kan en moet worden.
Het is geen gewoon medisch handelen, maar omdat het voorbehouden is aan artsen volgens de wet, is het medisch handelen.
De KNMG/KNMP hebben een richtlijn opgesteld voor dat medisch handelen. Ook daaruit blijkt zonneklaar dat het medisch handelen is. Medisch handelen wordt niet “gehandhaafd”, maar bij meldingen en klachten “beoordeeld” door de Inspectie. Die kan het voorleggen aan de tuchtrechtspraak.
Voor autorisatie vooraf zal een Wetswijziging noodzakelijk zijn en de wijze van levensbeëindiging moet daarbij als medische handeling geschrapt worden.
De collega’s die nu al stellen dat toetsing vooraf niet mogelijk is, dragen bij aan handhaving van de huidige situatie. Je kan je toch niet voorstellen dat we nog in lengte van jaren artsen blijven vervolgen en betichten van moord? Waar een politieke wil is, is een weg. Artsen moet echter wel van zich laten horen en manifest duidelijk maken dat de huidige regeling onaanvaardbaar is
De workload voor de rechterlijke macht zal gering zijn. We praten over een vorm van snelrechtspraak die de RTE aanhangig moeten maken als ze geen autorisatie vooraf wil verlenen en de aanvraag niet wordt ingetrokken, wat zelden zal voorkomen. Het lijkt mij aangewezen dat SCEN-artsen in het kader van hun steunfunctie de aanvraag voor autorisatie voorleggen aan de RTE. Dat zal consultvragend artsen echt ontlasten. De politie- en FARR-artsen, die er nu al veel te weinig zijn, zullen een andere taakinvulling krijgen. Ik hoop dat collega’s die de huidige regeling onjuist vinden ook van zich laten horen in deze kolommen.
Meer lezen Minder lezen

Bij de toetsing door de RTE wordt gekeken naar de zorgvuldigheidscriteria zoals door de wetgever vastgesteld. Eén van deze criteria betreft: 'De arts moet de euthanasie (of hulp bij zelfdoding) op een medisch zorgvuldige manier uitvoeren, bijvoorbee...ld met de juiste medicijnen en in de juiste stappen.'
Het mag duidelijk zijn dat het vooraf toetsen van dit criterium onmogelijk is. Het oordeel onzorgvuldig komt relatief weinig voor, maar binnen de groep onzorgvuldig is het geen zeldzaamheid dat de onzorgvuldig wordt veroorzaakt door een uitvoering die niet volgens de gestelde normen is. Meer lezen Minder lezen

Dat de euthanasiebereidheid van artsen substantieel negatief wordt beïnvloed door de angst voor mogelijke vervolging, zoals collega van der Linde stelt, herken ik niet uit mijn eigen huisartsenomgeving of uit mijn ervaringen als SCEN-arts.
Hij noemt... als oorzaken de ‘beleving van onzekerheid’, het gebrek aan kennis bij artsen door de veelheid aan regelgeving (wat niet hetzelfde is als richtlijnen) en ‘een voortvarend vervolgingsbeleid van het OM’. Die mogelijke oorzaken onderbouwt hij niet met cijfers, Vervolgens zegt hij zelf dat ‘cijfers over euthanasiebereidheid ontbreken’.
De oplossing van dit veronderstelde probleem zou liggen in autorisatie vooraf. Theoretisch een mooie gedachte, maar een die mijns inziens op een zwaarwegend bezwaar stuit. Vaak groeien dokter en patient toe naar een (actuele) vraag om euthanasie. Als die vraag er dan is, is een voortvarend vervolg voor de patient vaak erg belangrijk. Euthanasie mag nooit een haastklus zijn. Maar een toetsing vooraf door een RTE zal volgens mij in het beste geval minstens 4-5 werkdagen vragen en bij vragen of twijfel nog langer. Een in veel gevallen nauwelijks acceptabel delay voor de patient, die dan gedurende een week mogelijk het gevoel heeft te ‘ bungelen’. En beleving is, zoals van der Linde stelt, belangrijk. Spoedaanvragen (wat is spoed bij euthanasie?) die binnen één dag worden afgehandeld klinkt mij als wishful thinking in de oren. Dit alles nog los van het feit dat in een deel van de als niet zorgvuldig beoordeelde casus de reden daarvoor is gelegen in de uitvoering en niet in het beslissingstraject.
Wat dan wel?
Scèn-artsen krijgen weinig vragen over de ‘S’-vraag van hun taak, de steun. Meestal betreft het consultatieverzoeken. Die steunrol moet naar mijn idee meer bekendheid krijgen. Dat voorkomt mogelijke negatieve SCEN-adviezen en helpt de kennis over regels en richtlijnen te verspreiden. Ook in de (huis-)artsenopleidingen kan euthanasie en SCEN meer aandacht krijgen, tijdens bespreking van alle zaken rondom het levenseinde. Tenslotte zou ik ervoor pleiten dat de RTE’s bij vragen aan een uitvoerend arts na een euthanasie zo nodig ook de SCEN-arts bevragen en niet simpelweg alle verantwoordelijkheid alleen maar bij de uitvoerend arts te leggen. Daar leren alle partijen van.
Ook de EE-collegae zullen bij meer en betere kennis rond euthanasie hun werklast mogelijk wat zien afnemen.
Meer lezen Minder lezen

In mijn huisartsenpraktijk komen regelmatig patiënten op het spreekuur die aangeven dat als ze niet meer enige mate van zelfstandigheid kunnen behouden hun leven een te groot lijden wordt. Meestal is er de uitspraak: “geef mij dan maar een spuitje, d...okter”. De frivoliteit van deze uitdrukking doet vermoeden dat menig patiënt het beëindigen van het leven als een recht ziet, iets dat je “even” regelen moet, en dan jaarlijks moet herhalen.
De ervaring is dat de dood verkiezen boven het aanhoudend lijden voor niemand zo eenvoudig is. En dat maakt de gesprekken over het levenseinde en de eventuele wens tot euthanasie zo persoonlijk. Het is een voorrecht als huisarts tot zo ver dat mogelijk is mee te gaan met de lijdende medemens. In het lijden van de medemens heb ik al heel wat lessen geleerd, en heb regelmatig gedacht: “als het mijn beurt is, wil ik dat ook zo kunnen”.
Een vooraankondiging van een euthanasiewens beantwoord ik altijd met een wedervraag: kunt u mij inzichtelijk maken wat er nu zo mooi aan uw leven is, en wat niet mag ontbreken wil het lijden dragelijk kunnen blijven? De piketpaaltjes worden hiermee geslagen, en de reis kan beginnen met een goede reisverzekering. De piketpaaltjes worden meestal verplaatst, soms tot voorbij de mogelijkheden tot het uitvoeren van de euthanasie.
Ik ben ervan overtuigd dat de toezegging, dat “als het niet meer gaat” je als huisarts er zal zijn, leven aan de dagen toevoegt, en menig patiënt heb ik langer zien leven dan eerder voor mogelijk werd gehouden. Het is niet eenvoudig om dat leven los te laten, ook niet als het lijden ondragelijk is.
Recent verwoordde een patiënt het dilemma heel goed: “het zou voor mij vreemd zijn te zeggen dat ik dood wil, maar mijn lijden overziend, is dat de consequentie van het enige waar ik nu nog naar verlangen kan, een eind aan mijn lijden.”
Hiermee werd de vraag om de euthanasiewens te activeren niet een vraag om hulp bij doding, maar een verzoek tot een ultieme daad het lijden te verlichten.
In de overtuiging dat mijn handelen zo is onderbouwd verdraag ik de rechtsonzekerheid die ik toch altijd weer ervaar (ook als het om een oncologische diagnose gaat), en de opluchting als de brief van de RTE er is.
Meer lezen Minder lezen

Hoe interpreteert de auteur het recente bericht over de gestage toename van het aantal ingewilligde verzoeken? Is er iets bekend over het aantal 'geweigerde' verzoeken door huisartsen vanwege angst en onzekerheid? Ik snap die angst wel, maar het bese...f écht iets fundamenteels voor iemand te kunnen betekenen, zou die angst wellicht kunnen en moeten overwinnen.
Ik vrees dat een toetsing vooraf het niet gaat halen in Nederland. Er is al vaker voor gepleit en het argument van het OM is en blijft dat beoordeling van een (potentieel) strafbaar feit nooit vooraf mogelijk is, maar - per definitie - alleen achteraf. Tenzij euthanasie en hbz uit het WvS worden gehaald, wat m.i. nog steeds een heel goed idee is. Meer lezen Minder lezen

[Reactie gewijzigd door op 09-04-2023 22:31]

Als forensisch arts in de functie van gemeentelijk lijkschouwer vervul ik bij euthanasieën (en hulp bij zelfdoding) de functie van 'veredelde postbode': ik verricht een pro forma lijkschouw, aanschouw een set lege ampulletjes, spreek de nabestaanden ...en de euthanaserende arts, meld de piket-officier dat er een euthanasie is verricht en geef de personalia door, stuur een berichtje naar de gemeente en ik neem de euthanasiepapieren in ontvangst die doorgestuurd worden naar de RTE.

Ik heb een aantal bezwaren tegen deze gang van zaken:
1) De RTE moet een oordeel vellen aan de hand van een schriftelijke verslaglegging, zonder de situatie op de 'plaats delict' te hebben beoordeeld, en zonder nabestaanden en euthanaserend arts te hebben gesproken.
2) Ondanks dat de forensisch arts bij uitstek opgeleid is om, ook in complexe omstandigheden, onderzoek te kunnen doen naar een overlijden, wordt die geacht dat bij een euthanasie niet te doen, omdat daarover de RTE beslist.
3) De euthanaserend arts verblijft een geruime tijd in onzekerheid of er al dan niet vervolging wordt ingesteld als uit het onderzoek van de RTE mocht blijken dat er onzorgvuldig werd gehandeld.
4) In 99,... % van de gevallen is er geen enkele twijfel over de indicatie van de euthanasie. We hebben het dan met name over mensen met uitbehandelde kanker die zonder twijfel daaraan ernstig lijden. De huidige uitgebreide procedure is daarbij onnodig omslachtig.

Mijn voorstel is daarom als volgt:
De forensisch arts doet ter plaatse een onderzoek waarbij onder andere het SCEN-verslag en de medische correspondentie wordt bestudeerd, en arts en nabestaanden worden gehoord. Aan de hand van heldere vastgestelde criteria wordt vervolgens beoordeeld of een euthanasie zorgvuldig is verlopen. Als dat het geval is, wordt hiervan een melding gedaan aan de piket-officier, en als die akkoord is, wordt het lichaam vrijgegeven. Case closed.
Alleen in de zeldzame gevallen waarin de forensisch arts constateert dat er sprake is van mogelijk onzorgvuldig handelen, of van een twijfelachtige indicatie, meldt de forensisch arts dat onverwijld aan de euthanaserende arts en aan de OvJ, en vervolgens wordt hierover uitgebreid gerapporteerd aan de (landelijke!) Toetsingscommissie Euthanasie.
Dit zal tot gevolg hebben dat de euthanaserende arts meteen weet waar zij/hij aan toe is, en dat de TE nog maar een fractie van de dossiers onder ogen krijgt. Zo wordt een grote hoeveelheid overbodige rompsplomp uitgespaard, en is er weer een paarse krokodil opgeruimd. Meer lezen Minder lezen

[Reactie gewijzigd door Wannee, Erik op 08-04-2023 16:34]

Dag Constance. Hartelijk dank voor je reactie. Een kanttekening bij: “Een toetsing vooraf is een al lang bestaande wens die kennelijk juridisch niet uitvoerbaar is.” Mijn juridische zegslieden oordelen anders en zeggen “waar geen wil is, is geen weg...”. Artsen zouden zich weerbaarder moeten opstellen tegenover de bizarre toestand dat artsen alleen euthanasie kunnen verlenen als ze bereid zijn om vervolging te riskeren. Als niemand daar manifest bezwaar tegen maakt, zal er net als in de afgelopen 21 jaar niets veranderen. Van de noodzaak om stelling te nemen, geef ik je nog een ander voorbeeld.
Citaat KNMG-richtlijn: ‘ Het Wetboek van Strafrecht stelt alleen de arts die de euthanasie uitvoert aansprakelijk. Dit betekent dat de uitvoerend arts ook verantwoordelijk is voor de kwaliteit en consistentie van het consultatieverslag”. Vrijwillig en onverplicht neemt de KNMG dat op als een richtlijn op grond waarvan tucht- en strafrechters oordelen.
. De wetgever zag niet zo gauw een oplossing voor die verantwoordelijkheid en gooide het over schutting bij de euthanaserend arts. We hebben daarom nu de volgende situatie. De SCEN-arts voorziet vanwege zijn taakopdracht en deskundigheid de consultvragend arts van steun en consultatie. De consultvragend arts neemt de adviezen in goed vertrouwen ter harte en wordt vervolgens afgerekend op foute adviezen. Al 21 jaar is dat een onaanvaardbare situatie en een bekend knelpunt. Maar er verandert niets. De KNMG aanvaardt het alsof het als manna uit de hemel is komen vallen.
Je schrijft “ De RTE heeft vaker die vraag gehad”. We hadden afgelopen maand als Zeeuwse SCEN-artsen een verhelderend overleg met Jeroen Recourt, cöordinerend voorzitter van de RTE. Wij brachten beide punten ter sprake. Hij maakte ons er terecht op attent dat de RTE daar niet over gaat. Dat zijn de overheid en de politiek. De minister benoemt de RTE. Meer lezen Minder lezen

Dit voorstel van Hans vd Linde lijkt zicht te kunnen bieden op een structuur, die artsen bij deze moeilijke beslissingen ondersteunt om geen fouten te maken, en dat zonder zwaard van Damocles boven het hoofd. De wonderlijke crux in de huidige juridis...che procedure is, dat artsen hierin juist graag getoetst willen worden op de juistheid van hun handelen.
Dit in tegenstelling tot de ons beoordelende officieren van justitie, die zelf elke toetsing van hun doen en laten t.o.v. degene die ze in het vizier hebben domweg kunnen weigeren, en daardoor buiten schot blijven. Het is ten principale onjuist om een OM dat structureel de mogelijkheid tot wezenlijke toetsing binnen eigen geledingen ontbeert, en daar dan ook wars van is, op te laten treden als beoordelaar van artsen, zeker in zulke delicate kwesties.
Meer lezen Minder lezen

In de reaqctie van collega van Rijn lezen we: "Demente patiënten, die er zelf ooit voor hebben getekend om in een situatie terecht te komen die tot een door hen actueel mogelijk onbegrepen en ongewenste gewelddadige dood kan leiden. Door deze verruim...ing komt ook het toepassen van euthanasie bij andere wilsonbekwame patiënten die hier niet voor hebben getekend dichterbij.".
Zoals ook in vorige reacties geeft collega Van Rijn te kennen tegen automie en zelfbeschikkingsrecht te zijn bij ondraaglijk lijden. Waarvan akte. Meer lezen Minder lezen

De titel `Laat euthanaserende artsen niet bungelen` is eigenlijk aan deze artsen zelf gericht. Want het gaat hier over het beperkte aantal artsen [ slechts 6 in 2021! ] dat `na levensbeëindiging van een wilsonbekwame patiënt zich moet onderwerpen aan... een uitermate belastende hoorzitting`. En dat is, gezien het `hellende vlak` waarop dat zich heeft afgespeeld ,volkomen terecht .Na de uitspraak van de Hoge Raad hierover heeft ook de KNMG de richtlijnen verruimd rondom euthanasie bij wilsonbekwame demente patiënten, die er zelf ooit voor hebben getekend om in een situatie terecht te komen die tot een door hen actueel mogelijk onbegrepen en ongewenste gewelddadige dood kan leiden. Door deze verruiming komt ook het toepassen van euthanasie bij andere wilsonbekwame patiënten die hier niet voor hebben getekend dichterbij. Omdat er geen verschil bestaat tussen de actuele en bepalende lijdensdruk van een patiënt die nooit voor euthanasie heeft getekend en een die dit ooit wel heeft gedaan. Een immorele en onethische uitspraak van een rechter ,die heeft bepaald dat een patiënt diens recht op leven heeft verspeeld, mag het gedrag van de arts nooit negatief beïnvloeden. Wilsonbekwame patiënten mogen enkel onder dwang worden behandeld in dienst van het leven .Als de wettelijke zorgvuldigheidseisen niet goed zijn af te grenzen kan de arts altijd teugvallen op diens `in dubio abstine`, handel niet bij twijfel .Zodat artsen meer naar palliatie hebben gegrepen , normaal medisch handelen .Maar de conclusie kan ik helemaal ondersteunen. Want moreel -ethisch zal geen arts er over peinzen een actueel niet daarom vragende en niet beseffende wilsonbekwame patiënt onder dwang en geweld onverhoeds te doden . Meer lezen Minder lezen