Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Jan van der Meulen
16 november 2020 5 minuten leestijd
euthanasie

Laat de COPD-patiënt niet stikken

Euthanasierichtlijn is hard toe aan vernieuwing

9 reacties
Getty images
Getty images

Onze euthanasierichtlijn zorgt, in tegenstelling tot het Belgische equivalent, voor onnodig lijden. Dat zegt voormalig internist en vervolgens SCEN-arts Jan van der Meulen, en geeft een aantal schrijnende voorbeelden van COPD-patiënten uit zijn praktijk.

Het Nederlandse parlement keurde in 2001 de Wet ­toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl) goed. Nederland was hiermee het eerste land ter wereld dat artsen toestaat een patiënt op diens verzoek te doden. België volgde een jaar later, maar de richtlijn daar lijkt een stuk adequater en patiëntvriendelijker.

Sinds de invoering is het aantal patiënten dat van de Wtl gebruikmaakt, gestegen van tweeduizend naar zesduizend per jaar. Aan de hand van zeven COPD-patiënten, die om levensbeëindiging vroegen, zal ik aantonen dat deze stijging geen verbetering ­betekent.

Als de patiënt het zelf doet, is het zelfdoding

De vierde eis

De eerste patiënt zag ik als internist op verzoek van de longarts, die zelf geen levensbeëindiging uitvoerde.1 Het was een 55-jarige zuurstofafhankelijke COPD-patiënt, die kort daarvoor had gehoord niet in aanmerking te komen voor een longtransplantatie. Hij wilde thuis overlijden en de huisarts voerde ook geen levensbeëindiging uit. De man beschreef zijn lijden als volgt: ‘De kortademigheid maakt mijn leven onmogelijk, ik kom het huis niet meer uit. ’s Nachts naar het toilet lukt niet en moet ik nat en/of stinkend tot de ochtend wachten. Zo’n zieke hond zou je laten inslapen.’ Als ik, in overeenstemming met het KNMG-standpunt dat zelfdoding het best de verantwoordelijkheid en rol van de patiënt tot uitdrukking brengt, hem vraag of hij het zelf wil doen, zegt hij zonder aarzeling: ‘Ja.’2 Na enige maanden, ’s avonds, ­zittend in zijn bed met zijn naasten om hem heen, heft hij het glas met het barbituraat, zegt proost en drinkt. Een paar minuten later kan ik de zuurstof staken en de familie condoleren.

Bij de andere zes COPD-patiënten, van wie er drie permanent zuurstof gebruikten, moest ik oordelen of de betrokken arts aan de vier zorgvuldigheidseisen van de Wtl had voldaan. De zes patiënten, allen ouder dan 70 jaar, vertelden dat zij wegens hun kortademigheid hun huis niet meer verlieten, dat zij de laatste maanden zeer sterk waren vermagerd en dat hun grootste angst was te stikken. Op mijn standaardvraag ‘Wanneer wilt u sterven?’ was hun antwoord: ‘Het liefst gisteren en anders maar morgen.’

Alle zes patiënten voldeden aan de eerste drie eisen van de Wtl:

  1. er was sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt;
  2. er was sprake van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt;
  3. de patiënt was voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten.

Maar aan de vierde eis – namelijk dat de arts met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is – werd bij slechts één van de zes patiënten voldaan. Bij deze patiënt, die geen zuurstof gebruikte, was levensbeëindiging op verzoek de enige mogelijkheid. Door een infectie van de slokdarm kon zij nauwelijks drinken. Bij de drie permanent zuurstof gebruikende patiënten zou palliatie en staken van de zuurstof een redelijk alternatief zijn. Volgens Amerikaanse maatstaven hadden deze drie patiënten het terminale stadium van de COPD, levensverwachting minder dan zes maanden. Vandaar dat ik de behandelend artsen vroeg om dat alternatief met hun patiënten te bespreken. Twee artsen deden het en één patiënt accepteerde. Deze patiënt kreeg palliatie, de zuurstof werd gestaakt en vier uur later sliep hij vredig in.

Ook de hulp bij zelfdoding als een redelijke andere oplossing was bij de overige vier patiënten niet besproken. Drie collega’s deden dit alsnog, maar hun patiënten, waarschijnlijk ­overrompeld door het woord zelfdoding, wilden dat de arts hun leven beëindigde. Bij de zesde patiënt, die ook permanent zuurstof gebruikte, ­weigerde de arts zowel het ­staken van de zuurstof als de zelf­doding te bespreken. Volgens hem behoorde de ­keuze tussen levensbeëindiging en zelfdoding pas besproken te worden nadat er goed­keuring was gegeven. Omdat hij bovenstaande redelijke andere oplossingen niet had besproken, voldeed hij niet aan de Wtl.

Belgische richtlijn

Zeven COPD-patiënten, die uitzichtloos en ondraaglijk lijden, vragen hun behandelend arts om een eind te maken aan dat ­lijden. Voor één van hen is een door de arts uit te voeren levens­beëindiging de enige mogelijkheid. Voor de andere zes zijn ­alternatieven mogelijk, maar de behandelend artsen bieden die niet aan. Kokervisie of is levensbeëindiging door een arts superieur aan levensbeëindiging door de patiënt zelf?

De gebruikte terminologie in de in 2012 uitgekomen KNMG/KNMP-richtlijn over dat onderwerp suggereert superioriteit. Levensbeëindiging door een arts is euthanasie, maar als de patiënt het zelf doet, dan is het zelfdoding.3

Het Belgische equivalent van de KNMG/KNMP-richtlijn ­verwoordt de keuze op een patiëntvriendelijkere wijze: levens­beëindiging door de arts is intraveneuze, die door de patiënt ­orale euthanasie.4 De Belgische richtlijn is ook pijnlozer voor de patiënt. Om intraveneuze euthanasie uit te voeren zegt de ­Nederlandse richtlijn: infuusnaald, minimaal 20 g of zelfs 18 g, en de Belgische: vleugelnaald 21 g of 23 g. Voor de lezer die niet bekend is met deze materie: hoe dunner de naald, hoe groter het getal. Wat dezelfde lezer al wel vermoedt, en in een gerandomiseerde studie is aangetoond, is dat het inbrengen van een naald 22 g significant minder pijnlijk is dan van een naald 20 g of 18 g. (Dezelfde studie adviseert een naald 18 g als men iemand wil reanimeren, maar dat willen onze patiënten toch niet?)

Ten slotte is de Belgische richtlijn minder dwingend voor de arts die de intraveneuze euthanasie uitvoert. In Nederland moet na het coma-inducerend middel altijd het spierrelaxans worden ­toegediend, ook als de patiënt al is overleden. Het argument is dat er geen twijfel meer kan bestaan dat de patiënt door anoxemie, door verstikking, is overleden. In de Belgische richtlijn staat: ‘Het overlijden volgt vaak spontaan na de toediening van thiopental, maar voor de zekerheid is de toediening van het spierrelaxans aanbevolen.’ Maar wat nu als bij onze COPD-patiënten die vrezen te stikken, de arts de vergissing maakt die beschreven staat in het jaarverslag van de Regionale Toetsingcommissie Euthanasie van 2016? Die arts wilde eerst de al ingebrachte infuusnaald door­spoelen met fysiologisch zout. Maar ondanks het feit dat hij er in zijn beleving goed naar had gekeken, spoot hij de naald door met het spierrelaxans.5

Verstikking

Waarom de patiënt door de ademhalingsspieren te verlammen, de intraveneuze euthanasie, en niet door een diep coma, de orale euthanasie, laten overlijden? Waarom niet bij de intraveneuze euthanasie alleen barbituraten gebruiken? Een methode die tot vorig jaar in het Antoni van Leeuwenhoek met succes werd toe­gepast. Is men bang dat er een tijd komt dat de barbituraten niet meer beschikbaar zijn of dat de industrie, zoals in de Verenigde Staten, de prijs ervan gaat opdrijven? In dat geval, lees het jaar­verslag van de Oregon Death with Dignity Act van 2018.6 In Oregon en ook in negen andere Amerikaanse staten is orale euthanasie mogelijk en wordt een alternatief beschreven voor de barbituraten. Zeer opvallend is dat al eind jaren zeventig een vergelijkbare methode, diazepam en digoxine, in het Academisch Ziekenhuis te Groningen werd gebruikt.

Nederland heeft een nieuwe richtlijn nodig voor de uitvoering van de Wet levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Deze moet patiëntvriendelijker en pijnlozer zijn, maar vooral het onmogelijk maken dat de patiënt door verstikking komt te overlijden. 

auteur

dr. Jan van der Meulen, basisarts, daarvoor SCEN-arts, internist en lepra-arts

contact

debeteredokter@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. van der Meulen J. Doorverwijzen. https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/doorverwijzen-1.htm

2. Standpunt Federatiebestuur KNMG inzake euthanasie 2003.

https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/knmg-publicaties/euthanasie-standpunt-federatiebestuur-knmg.htm

3. Knmg/knmp richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding 2012.

https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/euthanasie.htm

4. Schaus V. Euthanasie: wat de apotheker moet weten.

https://www.klav.be/klavinfo/files/Dossiers/Euthanasie/NL/201506_FT_Euthanasie.pdf

5. Regionale toetsingscommissie euthanasie. Jaarverslag 2016.

https://www.euthanasiecommissie.nl/uitspraken/jaarverslagen/2016/april/12/jaarverslag-2016

6. Oregon Death with Dignity Act 2018 Data Summary.

https://www.oregon.gov/oha/PH/PROVIDERPARTNERRESOURCES/EVALUATIONRESEARCH/DEATHWITHDIGNITYACT/Documents/year21.pdf

download dit artikel (pdf)
euthanasie copd
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • van der Meulen, basis-arts, Dordrecht 01-12-2020 13:50

    "Geachte heer Matthijssen,
    Wie ben ik, eenvoudig basisarts, om aan uw wetskennis te twijfelen. Als u zegt het hoort niet onder " andere oplossing", dan wil ik het wel accepteren. Maar u zegt ook: "Alternatieven als abstineren, opname in een verpleeghuis uitsluitend ter verdere verzorging, de mogelijkheden van palliatieve zorg c.q. palliatieve sedatie alsmede de mogelijkheid om het euthanasiemiddel oraal moeten in het kader van een goede voorlichting van de patiënt zeker aan de orde worden gesteld. "" Leest u mijn artikel nog eens en dan ziet u dat maar bij 1 van de 7 COPD patienten die alternatieven besproken zijn. In een al eerdere reactie zegt een collega dat de SCEN-arts zich daar niet mee te bemoeien heeft. Bent u het me eens dat het zorgelijk is dat bij 6 van de 7 aanvragen van een SCEN consult bij een COPD patient, de SCEN-art moet concluderen dat alternatieven niet besproken zijn?"

  • T.J. Matthijssen, gepensioneerd rechter, Austerlitz 01-12-2020 13:32

    "Geachte heer Van der Meulen,

    Uw betoog is gebaseerd op een misvatting omtrent het wettelijke begrip ‘andere oplossing’ in de Euthanasiewet. De wetgever doelt met ‘andere oplossing’ op een behandeling die de voor de patiënt belastende gevolgen van de onderliggende aandoening kan wegnemen. In dit geval gaat het dan om de invaliderende consequenties van COPD. Als zo’n behandelingsmogelijkheid ontbreekt is de situatie van de patiënt uitzichtloos.

    Onder ‘andere oplossing’ vallen niet alternatieven als abstineren, opname in een verpleeghuis uitsluitend ter verdere verzorging, de mogelijkheden van palliatieve zorg c.q. palliatieve sedatie alsmede de mogelijkheid om het euthanasiemiddel oraal toe te dienen. Deze alternatieven moeten in het kader van een goede voorlichting van de patiënt zeker aan de orde worden gesteld maar afwijzing ervan door de patiënt staat niet aan inwilliging van een verzoek om levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding in de weg.

    Minister Borst heeft destijds zeer uitgebreid toegelicht wat onder ‘andere oplossing’ moet worden verstaan. Instructief is de Nota naar aanleiding van het verslag, Tweede Kamer, vergaderjaar 1999–2000, 26 691, nr. 6, pagina’s 59-60 en 67.

    Hulp bij zelfdoding verleend door een arts valt ook onder de Euthanasiewet. Daarvoor gelden dezelfde zorgvuldigheidseisen als voor het door een arts toedienen van het euthanasiemiddel.

    Als u de Belgische richtlijn prefereert boven de KNMG-richtlijn mag u die volgen. De KNMG-richtlijn heeft geen wettelijke status. Het is een, gezaghebbend, advies. Maar er gaan meer wegen naar Rome. De Hoge Raad stelt alleen de volgende eis: ‘Bij de beoordeling van de zorgvuldigheid van het medisch handelen van de arts gelden ten aanzien van de grenzen waarbinnen dat medisch handelen moet plaatsvinden de inzichten en normen van medische professionals.’
    "

  • Daisy Janssen, Specialist ouderengeneeskunde en kaderarts palliatieve zorg, Herten 23-11-2020 18:39

    "Geachte collega van der Meulen,

    U vraagt mijn reactie op de casus waarbij een patiënt enkele uren na het staken van zuurstof rustig overlijdt. Ik begrijp dat dit advies bij deze patiënt geleidt heeft tot het gewenste en rustig overlijden. Dat betekent echter niet dat iedere patiënt met COPD en zuurstofbehandeling gevraagd moet worden om zuurstof te staken als alternatief voor euthanasie. Niet bij iedere patiënt zal dit leiden tot zo spoedig overlijden. Het kan ook leiden tot meer klachten zonder dat iemand dan op korte termijn zal overlijden.

    Met vriendelijke groet,
    Daisy Janssen, specialist ouderengeneeskunde en kaderarts palliatieve zorg"

  • Jan van der Meulen, basis-arts daarvoor internist-opleider, Dordrecht 23-11-2020 13:05

    "Een zekere vorm van dyslexie meen ik bij de schrijvers van onderstaande reacties te moeten constateren.
    Wat vindt collega Janssen van de door mij beschreven casus waarin ik de behandelend arts vraag om het staken van zuurstof te bespreken, de patiënt het accepteert en na palliatie, staken zuurstof vier uur later vredig inslaapt. Had ik een verslag van geen bezwaar moeten schrijven zodat de patiënt een paar dagen later intraveneuze euthanasie krijgt?
    Collega Wielinga zou ik willen verwijzen naar het woordenboek “stikken is door onvoldoende toevoer van lucht om het leven komen.” Het spierrelaxans zorgt daarvoor en wij hopen door barbituraten te geven dat de patiënt het niet merkt. Maar waarom die omweg? Bij de orale euthanasie blijkt dat een hogere dosis van barbituraten de patiënt ook laat overlijden. Het Anthonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis deed het tot voor kort ook zo bij de intraveneuze euthanasie.

    De reactie van collega Ravensbergen is te vaag om erop te kunnen reageren. Wel een advies, bij kromme tenen wil een spierrelaxans wel helpen. Maar een spierrelaxans bij euthanasie is overbodig.

    De manier waarop collega Blees de orale methode beschrijft, dan zou ik als patiënt ook voor de intraveneuze methode kiezen. De werkelijkheid is anders: “Zittend in zijn bed met zijn naasten om hem heen, heft hij het glas met het barbituraat, zegt proost, drinkt en een paar minuten later kan ik de zuurstof staken.”

    Tenslotte zou ik niet graag patiënt zijn bij collega van Nordennen die stelt “dat een dikkere infuusnaald meer pijn geeft, lijkt me een futiliteit.” Als een niet pijnlijke naald hetzelfde effect heeft, waarom wil hij zijn patiënt pijn doen? Zijn eerdere opmerking: “Een zuurstofafhankelijke COPD patiënt laten stoppen met zuurstof is geen redelijke andere oplossing.” heb ik al besproken in mijn antwoord aan collega Janssen.

    De richtlijn moet herschreven worden.
    "

  • Daisy Janssen, specialist ouderengeneeskunde en kaderarts palliatieve zorg, Herten 17-11-2020 20:55

    "Geachte redactie,

    Met grote verbazing las ik het artikel "Laat de COPD-patiënt niet stikken
    Euthanasierichtlijn is hard toe aan vernieuwing". Als kaderarts palliatieve zorg, hoofdbehandelaar op een afdeling voor palliatieve zorg voor mensen met chronisch longfalen, en arts met ruime ervaring met euthanasie bij deze doelgroep, herken ik me in het geheel niet in bovenstaand artikel. De vierde zorgvuldigheidseis, "geen redelijke andere oplossing" betekent zeker niet dat zuurstof gestaakt moet worden in de hoop dat iemand daardoor overlijdt. Ook is het onzin dat hulp bij zelfdoding een redelijke andere oplossing zou zijn. Bij hulp bij zelfdoding gelden dezelfde zorgvuldigheidseisen als bij euthanasie. Het is alleen andere wijze van uitvoering. Tenslotte overlijden ook patienten met COPD bij het toedienen van euthanatica conform de Nederlandse richtlijn zonder te lijden. Van stikken is zeker geen sprake. Ik hoop dat MC dit artikel snel zal rectificeren.

    Met vriendelijke groet,
    Daisy Janssen, specialist ouderengeneeskunde en kaderarts palliatieve zorg"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.