Laatste nieuws
euthanasie

Laat bij dementie ook een betrokken arts het lijden beoordelen

Bekend zijn met de patiënt komt het oordeel van de tweede geconsulteerde arts ten goede

1 reactie
Getty Images
Getty Images

Als iemand met vergevorderde dementie euthanasie wil, moet een onafhankelijk arts beoordelen of dat verzoek aan de zorgvuldigheidseisen voldoet, en daarnaast wordt een tweede arts met expertise ter zake gevraagd. Is het niet beter om die tweede beoordeling te laten doen door een arts die de patiënt kent, vragen Eva Asscher en Suzanne van de Vathorst zich af.

Patiënten die euthanasie vragen op basis van een psychiatrische ziekte of vergevorderde dementie vormen een bijzondere categorie. In deze situaties stellen de toetsingscommissies aanvullende eisen aan de uitvoerende artsen (zie kader). Die eisen zijn gebaseerd op de beroepsnormen en (voor dementie) op een uitspraak van de Hoge Raad uit 2020.1-3 Deze aanvullende eisen moeten mogelijk wilsonbekwame patiënten beschermen en euthanasie voorkómen als het lijden van de patiënt toch niet uitzichtloos is.

Bij een euthanasieverzoek van iemand met vergevorderde dementie moet een tweede onafhankelijke deskundige worden geraadpleegd die beoordeelt of er voldaan is aan de eisen van een vrijwillig en weloverwogen verzoek (in dit geval door het beoordelen van de wilsverklaring van de patiënt), het uitzichtloos en ondraaglijk lijden, en of er geen redelijke alternatieven zijn. Als er een arts is die de euthanasie wil uitvoeren en die dus overtuigd is dat er voldaan kan worden aan de zorgvuldigheidseisen, denken wij dat in plaats van een tweede onafhankelijk arts met expertise ter zake, er voordelen zijn aan een arts die bekend is met de patiënt. Deze moet immers een oordeel geven over het vrijwillig en weloverwogen verzoek om euthanasie en het ondraaglijk lijden en de (on)mogelijk­heden om daar iets aan te doen.

Vrijwillig en weloverwogen

Bij patiënten met vergevorderde dementie wordt aan de hand van een schriftelijke wilsverklaring beoordeeld of het verzoek vrijwillig en weloverwogen is gedaan. Van belang is daarbij of de patiënt nog wilsbekwaam was op het moment dat de wilsverklaring werd opgesteld. Een onafhankelijke deskundige kan dit alleen verifiëren door dossieranalyse, gesprekken met de uitvoerende arts en met de familie.

Of een patiënt ten tijde van de euthanasie wilsbekwaam is, kan en mag elke deskundige arts vaststellen.4 De vraag is echter wat een tweede consulent met bijzondere deskundigheid daaraan kan bijdragen. Alleen als de uitvoerende arts twijfelt over de actuele wilsbekwaamheid, kan een tweede arts met expertise ter zake behulpzaam zijn bij het vaststellen van wilsbekwaamheid. Een tweede arts kan dan, als de patiënt (net) wel wilsbekwaam is, ook beoordelen of het verzoek voldoende vrijwillig en weloverwogen is. De toegevoegde waarde van een tweede onafhankelijk deskundige over het vrijwillig en weloverwogen verzoek is dus vooral relevant als er twijfel is over de wilsbekwaamheid.

Alleen als de uitvoerende arts twijfelt over de actuele wils­bekwaamheid, kan een tweede consulent behulpzaam zijn

Ondraaglijk lijden

Bij patiënten met vergevorderde dementie is het ingewikkelder om te beoordelen of het lijden ondraaglijk is dan bij patiënten die op het moment zelf kunnen toelichten waar hun lijden uit bestaat en waarom dat voor hen ondraaglijk is. Bij een patiënt die niet meer in staat is dit gesprek aan te gaan, moet de arts zonder de actuele evaluatie van de patiënt zelf beoordelen of er sprake is van ondraaglijk lijden. De informatie over ondraaglijk lijden uit de wils­verklaring moet worden gecombineerd met observaties door de arts zelf, door familie en door andere verzorgenden. Schuurmans e.a. concluderen dat huisartsen het moeilijk vinden om ondraaglijk lijden vast te stellen bij een patiënt met vergevorderde dementie.5 Keizer vraagt zich echter af hoe moeilijk het is om te zien dat een patiënt zichtbaar lijdt, ook als deze dat zelf niet meer kan omschrijven. Hij komt met voorbeelden als ontreddering, angst en verwardheid.6 Of en hoe moeilijk het is lijden te beoordelen staat dus ter discussie, maar een tweede onafhankelijk arts met relevante expertise kan mede beoordelen of er ondraaglijk lijden zichtbaar is als gevolg van vergevorderde dementie.

Een onafhankelijk arts met relevante expertise kan ook mogelijk bijdragen aan het beoordelen van de uitzichtloosheid van dit lijden. De ziekte dementie is uiteraard uitzichtloos, maar bij dit criterium gaat het erom of het lijden door de dementie voldoende verzacht kan worden om het niet meer ondraaglijk te maken. Soms zijn aanpassingen in de leefomgeving of de benadering mogelijk die het lijden kunnen verminderen. Dergelijke veranderingen kunnen door een geconsulteerde arts met relevante kennis worden voorgesteld, zodat de arts en de naasten van de patiënt die aanpassingen in overweging kunnen nemen.

Kortom, een tweede arts met relevante expertise kan een belangrijke bijdrage leveren aan het beoordelen van het actuele ondraaglijk lijden en de uitzichtloosheid ervan.

Kennis van de patiënt, zijn biografie en zijn eerder uitgesproken voor- en afkeuren wegen mee

Onafhankelijkheid

Het is echter de vraag of de consultatie bij gevorderde dementie verbetert als de tweede arts onafhankelijk is ten opzichte van de patiënt. Kennis van de patiënt toen deze nog wilsbekwaam was en de wilsverklaring opstelde, kan juist behulpzaam zijn. Ook het meedenken over actueel ondraaglijk lijden en de uitzichtloosheid is mogelijk makkelijker als de patiënt bekend is bij de arts. Een betrokken huisarts of specialist ouderengeneeskunde kan hierbij meer behulpzaam zijn dan een onafhankelijk specialist, juist omdat er een bestaande relatie is. Kennis van de patiënt, zijn biografie en zijn eerder uitgesproken voor- en afkeuren wegen immers mee bij de beoordeling. De onafhankelijkheid van de consulent kan in deze casussen juist de kwaliteit van de beoordeling negatief beïnvloeden. Onze vraag is daarom of de eis van een onafhankelijk specialist ouderengeneeskunde met kennis ter zake proportioneel is bij een euthanasieverzoek van een patiënt met vergevorderde dementie. De eisen moeten immers bijdragen aan een zorgvuldige en transparante euthanasiepraktijk.

Beter oordeel

We stellen voor de aanvullende eis dat een arts met relevante expertise meekijkt naar een euthanasieverzoek van een wilsonbekwame patiënt te laten staan. Deze arts moet dan met name een uitspraak doen over de vraag of het lijden als ondraaglijk gezien kan worden en er geen alternatieven zijn. Alleen bij twijfel hoeft de wils(on)bekwaamheid aanvullend getoetst te worden. Deze bijzondere expert (arts) hoeft wat ons betreft niet onafhankelijk te zijn van de patiënt, omdat wij denken dat juist iemand die de patiënt al langer kent zich over deze zaken een beter oordeel kan vormen.

De wettelijke eis van onafhankelijke consultatie blijft hiernaast vanzelfsprekend bestaan. 

Euthanasiecode 2022

De omstandigheid dat de patiënt zijn wil aangaande euthanasie niet meer kan uiten, geeft doorgaans aanleiding om een tweede onafhankelijke arts, met specifieke deskundigheid over het ziektebeeld, te raadplegen (zoals een geriater, een specialist ouderengeneeskunde of een internist ouderengeneeskunde, een ouderen­psychiater of een neuroloog). Deze deskundige dient een op eigen onderzoek berustend oordeel te geven over de wilsbekwaamheid van de patiënt over het euthanasieverzoek, de ondraaglijkheid en uitzichtloosheid van het lijden en eventuele redelijke alternatieven. Over de positie van de onafhankelijk deskundige wordt opgemerkt dat de in paragraaf 3.6 weergegeven voorwaarden en eisen ten aanzien van de onafhankelijkheid van de consulent van overeenkomstige toepassing zijn.

(Euthanasiecode 2022)

auteurs

Eva Asscher, ethicus, Amsterdam UMC

Suzanne van de Vathorst, bijzonder hoogleraar kwaliteit van de laatste levensfase en van sterven, Amsterdam UMC; ethicus Erasmus MC

contact

e.c.asscher@amsterdamumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

De leerstoel en positie als universitair docent worden gesponsord door de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE); Eva Asscher is ethicus-lid van de Regionale Toetsings­commissies Euthanasie (RTE).

voetnoten

1. Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, EuthanasieCode 2022; De toetsingspraktijk toegelicht. Juli 2022; Den Haag. Euthanasiecommissie.nl

2. Hoge Raad 17 januari 2020, nr. 19.04724 , ECLI:NL:HR:2020:71

3. KNMG-standpunt, Beslissingen rond het levenseinde. 18 november 2021.

4. Rozemond N. (2020). Het vaststellen van wilsonbekwaamheid bij patiënten met dementie ter zake van beslissingen over het beëindigen van hun leven. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, 44(4), 361-74. https://doi.org/10.5553/TvGR/016508742020044004005

5. Schuurmans J, Crol C, Chabot B. et al. Euthanasia in advanced dementia; the view of the general practitioners in the Netherlands on a vignette case along the juridical and ethical dispute. BMC Fam Pract 22, 232 (2021). https://doi.org/10.1186/s12875-021-01580-z

6. Keizer B, Euthanasie bij gevorderde dementie: het ongemak blijft. Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6751

Lees ook:

euthanasie levenseinde dementie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • P.J.E. van Rijn

    Voormalig huisarts, Rheden

    Of de patiënt ten tijde van de euthanasie wilsbekwaam is kan en mag elke deskundige vaststellen , als dit maar gebeurt volgens de door de KNMG voorgeschreven regels .Want een patiënt waarbij dit niet is gebeurd blijft per definitie wilsbekwaam totdat... het tegendeel is bewezen. En op een wilsbekwame patiënt mag zonder diens actuele toestemming geen euthanasie worden toegepast. Dit is met name van belang omdat een wilsonbekwame patiënt door het ooit tekenen van een wilsbeschikking het recht op leven daarmee heeft verspeeld. Zodat diens eventuele verzet als niet meer ter zake doende mag worden beschouwd. Omdat ook volgens uw informatie is gebleken hoe moeilijk het is om ondragelijk lijden vast te stellen bij een patiënt met gevorderde dementie dient uiterste terughoudendheid te worden betracht. Het gaat erom dat aan een actuele patiënt recht wordt gedaan en niet aan een mogelijk niet meer relevante wilsverklaring uit het verleden .Voel ik hier niet een onderliggende suggestie dat euthanasie bij vergevorderde dementie te weinig wordt toegepast? Wellicht omdat deze praktijk nu neerkomt op een beperkt selectief groepje artsen ? Juist daarom is onafhankelijkheid onontbeerlijk om deze discussie zuiver te houden. Het lijkt een goede zaak om een sfeer van `ouwe jongens krentenbrood` te vermijden.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.