Kwetsbare zwangeren hebben hulp nodig
Speciale functionaris coördineert de zorg voor zwangeren met problemen
2 reacties
Het aantal (extreem) kwetsbare zwangeren in de regio Rijnmond groeit. Om te voorkomen dat ze tussen wal en schip raken is de inzet van een zorgcoördinator nuttig en vereist, zo is de ervaring in Erasmus MC.
Op de afdeling Verloskunde van het Erasmus MC zien wij steeds vaker (extreem) kwetsbare zwangeren. Zowel het eigen welzijn van deze vrouwen, als dat van hun (ongeboren) kind wordt tijdens de zwangerschap bedreigd.
De vrouwen hebben vooral psychosociale en maatschappelijke problemen die kunnen leiden tot slechtere zwangerschaps-uitkomsten.1 2 In Rotterdam is de kans op zwangerschapscomplicaties bij zwangeren uit achterstandswijken anderhalf tot tweemaal verhoogd.3 Daarnaast kunnen nog medische problemen voorkomen; chronische aandoeningen zoals hiv-infectie of zwangerschapsgerelateerde morbiditeit zoals zwangerschapsdiabetes. Als ze zich onttrekken aan zorg en communicatief niet in staat zijn hun zelfredzaamheid te waarborgen, spreken we zelfs over extreem kwetsbare zwangeren – die vrouwen hebben tijdens hun zwangerschap nog intensievere en meer multidisciplinaire zorg nodig. De problemen vallen grofweg in vier categorieën (zie kader op blz. 34); vaak is er sprake van een combinatie van deze vier.
Sterke toename
Sinds 2013 houden we systematisch bij hoeveel patiënten onder een of meer van deze categorieën vallen. De tabel laat zien dat sinds 2013 het aantal kwetsbare zwangeren flink is toegenomen. Er is geen onderscheid gemaakt tussen kwetsbare en extreem kwetsbare zwangeren. Eén op de tien zwangere vrouwen die op onze afdeling bevalt, is een kwetsbare zwangere. En grofweg is van alle kwetsbare zwangeren 10 procent extreem kwetsbaar.
Een verklaring voor deze sterke toename is moeilijk te geven. De ‘awareness’ voor deze groep zwangeren is door de Rotterdamse publicaties over dit onderwerp sterk toegenomen en is mogelijk de belangrijkste reden voor de toename. Ook de onttrekken aan zorg is door de invoering van het eigen risico toegenomen.
Nieuwe functie
Tot enkele jaren geleden probeerden we deze vrouwen naast de standaard medische zorg extra verpleegkundige zorg te geven. Vaak gaven hiervoor niet-opgeleide professionals uren extra zorg aan deze vrouwen. Dat verstoorde echter de dagelijkse gang van zaken op de afdeling. Daarom is een functie gecreëerd om aparte en toegewijde professionele zorg aan deze categorie vrouwen te geven: de ‘coördinator kwetsbare zwangeren’. Deze functionaris is van huis uit sociaalpsychiatrisch verpleegkundige. Hij is aanwezig tijdens alle ochtendoverdrachten en het wekelijkse multidisciplinaire overleg (mdo) over kwetsbare zwangeren en bezoekt dagelijks de afdeling om ‘zijn’ zwangeren te volgen.
In het mdo participeren naast de verpleging van de afdeling Verloskunde, gynaecologen, psychiaters, medisch-maatschappelijk werk, Bureau Frontlijn, Antes en op afroep andere externe partijen. Informatie over de situatie waarin de kwetsbare zwangere zich bevindt, is afkomstig van eerstelijnsverloskundigen en huisartsen, omliggende perifere ziekenhuizen en andere externe instanties waar deze vrouwen al bekend zijn. De coördinator kwetsbare zwangeren heeft als voornaamste doel om duidelijkheid te creëren. Wie is erbij betrokken, welke hulp is al aanwezig of wordt opgestart en zijn alle betrokkenen ervan op de hoogte wat is afgesproken? Bij onduidelijkheden, neemt de coördinator contact op met betreffende externe instelling om afspraken te verhelderen. Als er geen duidelijke afspraken zijn of als de betrokken instanties niet goed op elkaar zijn afgestemd, probeert de coördinator een verbindende rol in te nemen.
In veel gevallen is er ook duidelijkheid nodig over het beleid rondom de bevalling en met name het lot van de pasgeborene erna. Als de gesignaleerde problematiek zo ernstig is dat er twijfels bestaan over veiligheid van de pasgeborene, wordt de betreffende casus aangemeld bij ‘Veilig Thuis’. Voorbeelden waarbij een ‘Veilig Thuis’-melding wordt gedaan zijn harddrugs of excessief alcoholgebruik, het ontbreken van huisvesting, ernstig huiselijk geweld en ernstige ouderlijke verstandelijke beperkingen. Bij een spoedmelding zal de rechter binnen 24 uur, meestal pas na de bevalling, een uitspraak doen. Mogelijke maatregelen zijn een voorlopige ondertoezichtstelling (VOTS) of een machtiging uithuisplaatsing (MUHP).
Als uit observaties door verpleegkundigen op de kraamafdeling blijkt dat een moeder met een verstandelijke beperking niet beschikt over voldoende capaciteiten om goed voor haar kind te zorgen, wordt alsnog extra ondersteuning ingezet, al dan niet op vrijwillige basis. Meestal betekent dit dat er extra mantelzorg en/of gezinszorg wordt georganiseerd.
Anticonceptie
Bij kwetsbare zwangeren ontstaat bij iedere behandelaar de bezorgdheid of na de bevalling de anticonceptie wel goed geregeld is. Daarom wordt al tijdens de zwangerschap voorlichting gegeven over de verschillende mogelijkheden van anticonceptie na de bevalling. Voor zover mogelijk worden dan al afspraken gemaakt om bijvoorbeeld een spiraal of (kort) na de bevalling een Implanon te plaatsen. Helaas gebeurt het regelmatig dat de gemaakte afspraken uiteindelijk niet worden nagekomen of uitgevoerd. Ook financiële aspecten kunnen hierbij een rol spelen. Zo vergoedt de zorgverzekeraar niet altijd de kosten voor een sterilisatie. Daarbij zijn veel van deze vrouwen niet of onvoldoende verzekerd.
Casus
Mevrouw B. – 28 jaar gravida-2, para-0, miskraam-1 – heeft een aangeboren stofwisselingsziekte (argininosuccinate lyasedeficiëntie) waardoor ze een lichte verstandelijke beperking (IQ 50-60) heeft en een streng dieet met medicatie volgt. Haar partner heeft ook een verstandelijke beperking. Er is een goed ondersteunend sociaal netwerk. Patiënte kreeg van meerdere instanties ambulante begeleiding, zowel individueel als op het gebied van wonen. Ze woont zelfstandig in de buurt van haar ouders, die altijd voor haar klaarstaan. Haar internist constateert toch problemen. Ze houdt zich niet altijd aan haar dieet en neemt haar medicatie niet consequent in. Ook is er twijfel over haar vaardigheden als moeder.
De ‘coördinator kwetsbare zwangeren’ wordt ingeschakeld om de kwaliteit van het huidige steunsysteem te onderzoeken. De twee meest betrokken instanties blijken recentelijk het contact te hebben beëindigd omdat patiënte had aangegeven dat niet meer nodig te hebben. Tijdens het multidisciplinair overleg wordt besloten om deze casus voor te leggen aan ‘Veilig Thuis’ en er wordt een melding gemaakt waarvan patiënte op de hoogte wordt gebracht. Om te voorkomen dat ze uit beeld raakt, neemt de medisch-maatschappelijk werker contact op om een vertrouwensrelatie op te bouwen. Dit leidt snel tot resultaat. Patiënte verbetert het gebruik van het dieet en gaat de medicatie weer slikken. Na bemoeienis van ‘Veilig Thuis’ wordt besloten dat de instanties die haar eerder begeleiden, dit weer oppakken. Uiteindelijk bevalt ze spontaan en ongecompliceerd van een gezonde dochter. Het kraambed wordt intensief begeleid.
a. Psychiatrische problematiek
Dit zijn vrouwen met gediagnosticeerde psychiatrische problematiek die zich tijdens de zwangerschap onttrekken aan hulpverlening of zich niet houden aan behandeladviezen zoals innemen van medicatie. Soms ontbreekt ook bij de behandelaars specifieke aandacht voor de veranderde omstandigheden van de zwangerschap.
Hoewel het Erasmus MC een polikliniek zwangerschapsgerelateerde psychiatrie heeft die intensief samenwerkt met de afdeling Verloskunde & Gynaecologie, gebruiken kwetsbare zwangeren deze optie niet vaak. Toch bezoeken jaarlijks zo’n tweehonderd zwangere vrouwen met psychia-trische klachten deze polikliniek.
b. Verslavingsproblematiek
Tot deze categorie behoren gebruiksters van harddrugs, excessief alcohol en cannabis. Ze worden direct na intake ook aangemeld bij het meldpunt ‘zwanger en verslaafd’ van Antes, dat verslavingsproblematiek verder begeleidt. Dit gebeurt in nauw overleg met de afdeling Verloskunde & Gynaecologie en indien noodzakelijk met de afdeling Psychiatrie. Bij zeer ernstige en bedreigende verslaving kan gedwongen opname op het gesloten deel van de afdeling Psychiatrie volgen. Via de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ) kan de rechter een gedwongen opname bevelen. Dit gebeurt op basis van een inbewaringstelling of een rechterlijke machtiging. Dit gebeurt in Rotterdam vijf- tot tienmaal per jaar.
c. Verstandelijke beperkingen
Verstandelijke beperkingen worden ingedeeld in: benedengemiddeld (IQ 80-89), laagbegaafd of moeilijk lerend (IQ 70-79), licht zwakzinnig of licht verstandelijk beperkt (IQ 50-69). Vrouwen met een IQ van minder dan 50, waarbij sprake is van een matige of ernstige verstandelijke beperking, worden niet of zelden zwanger.
Voor deze categorie wordt altijd contact gezocht met organisaties die verstandelijk beperkten ondersteunen en begeleiden en waar veel van deze vrouwen al bekend zijn. Vaak hebben ze al een uitgebreid steunsysteem of leven ze in een beschermde woonvorm. Helaas onttrekken ongeveer een op de vier van deze aanstaande moeders zich tijdens hun zwangerschap aan de zorg (mogelijk uit angst dat zij hun kind niet zelf mogen opvoeden). Dit kan eenvoudig omdat de steun door gespecialiseerde instanties op vrijwillige basis plaatsvindt.
d. Sociale problematiek
Dit betreft problemen van sociale aard zoals: ongewenste zwangerschap, alleenstaande moeders zonder goede mantelzorg, financiële problemen, geen of onvoldoende huisvesting, werkeloosheid, onverzekerd zijn, ontbreken van een verblijfsvergunning en tienerzwangerschappen zonder goede mantelzorg. Ernstige problemen in de relationele sfeer zijn ook geen zeldzaamheid. Huiselijk geweld komt gemiddeld vijftien keer per jaar voor.
Af en toe is een vrouw zich niet bewust van het feit dat zij zwanger is tot vlak voor of op het moment van bevallen. Wij zien dit gemiddeld acht keer per jaar.
Culturele problemen leiden soms tot ernstige emotionele dilemma’s. Met name in deze categorie zien we dat zwangeren zich onverantwoord blijven gedragen. Ze blijven roken, eenzijdig eten en onverschillig omgaan met medische complicaties zoals diabetes, foetale groeivertraging of dreigende vroeggeboorte.
Bij problemen uit deze categorie wordt nauw samengewerkt met bureau Frontlijn. Deze hulporganisatie, gefinancierd door de gemeente en met subsidies, biedt gerichte hulp aan kwetsbare zwangeren. Dit programma heet ‘Moeders van Rotterdam’.4 Deze hulp wordt thuis geboden en blijft ook na de zwangerschap doorgaan. Helaas kan deze hulp alleen geboden worden binnen de stad Rotterdam.
auteurs
Jeroen Vervoort, coördinator kwetsbare zwangeren, sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, Erasmus MC Rotterdam
dr. Hans Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog, Erasmus MC
drs. Tom Schneider, gynaecoloog-perinatoloog, adviseur psychosociaal onderzoek, Erasmus MC
prof. dr. Eric Steegers, gynaecoloog, hoogleraar verloskunde & gynaecologie, Erasmus MC
contact
j.vervoort@erasmusmc.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.
lees ookVoetnoten
1. de Graaf JP, Steegers EA, Bonsel GJ. Inequalities in perinatal and maternal health. Curr Opin Obstet Gynecol 2013; 25: 98-108.
2. Steegers EA, Denktas S, De Graaf JP, Bonsel GJ. Sociale Verloskunde voorkomt armoedeval. Medisch Contact. 2013; 68: 714-8.
3. Timmermans S, Bonsel GJ, Steegers-Theunissen RP, Mackenbach JP, Steyerberg EW, Raat H, Verbrugh HA, Tiemeier HW, Hofman A, Birnie E, Looman CW, Jaddoe VW, Steegers EA. Individual accumulation of heterogeneous risks explains perinatal inequalities within deprived eighbourhoods. Eur J Epidemiol 2011; 26: 165-80.
4. http://www.deverrebergen.nl/wp-content/uploads/2015/07/Factsheet-Moeders-van-Rotterdam-3-juli.pdf
Download dit artikel (pdf)
A.Blok
radioloog n.p, Arnhem
Bij kwetsbare zwangeren ontstaat bij iedere behandelaar de bezorgdheid of na de bevalling de anticonceptie wel goed geregeld is.
Lijkt mij niet; immers hoe is men dan zwanger geraakt?
Vergelijk ook: de vrijgezel is ongetrouwd of een cirkel is rond.
Ronald Morshuis
huisarts, bestuurder Perined, Drunen
Het is duidelijk dat kwetsbare zwangeren extra hulp aandacht en ondersteuning nodig hebben. Het is de vraag in hoeverre hiervoor nieuwe functionarissen ingezet moeten worden. Het kan een prima oplossing zijn om gebruik te maken van de ondersteuners n...etwerken die al lang bestaan in huisartsenpraktijken. in vrijwel iedere huisartsenpraktijk zijn praktijkondersteuners GGZ en somatiek werkzaam. Zij kennen veelal deze patienten al voordat er sprake was van ee zwangerschap en daarmee ook hun sociale problematiek en zijn goed in staat - mits ze daartoe voldoende ruimte hebben qua beschikbare tijd - om in samenspraak met huisarts en verloskundigen deze problematiek te begeleiden. De begeleiding kan daarmee plaats vinden in de eerste lijn ,in een vertrouwde omgeving; Veel praktijken nemen inmiddels deel aan multidisciplinaire overleggen waarin de problematiek met meerdere eerstelijnsdisciplines o.a. het voorveld in de welzijnszorg en jeugdarts besproken kan worden. Zorgverzekeraars en overheid dienen voor deze populatie extra tijd ter beschikking te stellen en in het macrobudget voor huisartsenzorg hiervoor wat ruimte te maken.