Kwaliteitsmaat colonchirurgie deugt niet
Plaats een reactieHet aantal onderzochte lymfklieren na colonchirurgie bij darmkanker zegt weinig over de overleving. Dat stellen onderzoekers in Journal of the American Medical Association van 14 november.
In de Verenigde Staten geldt het aantal onderzochte lymfklieren na colonchirurgie als een kwaliteitsindicator. Als regel geldt dat ten minste twaalf klieren moeten worden onderzocht op de aanwezigheid van tumorcellen. Sommige zorgverzekeraars belonen ziekenhuizen die stelselmatig twaalf of meer klieren onderzoeken.
Het onderzoeksinstituut voor klinische uitkomsten na chirurgie van de universiteit van Michigan stelt nu vast dat de gekozen uitkomstmaat tekortkomingen kent. In het onderzoek is van meer dan 30.000 darmkankerpatiënten nagegaan hoeveel lymfklieren bij hen werden onderzocht, in welke gevallen adjuvante chemotherapie is toegepast en wat de vijfjaarsoverleving was.
De gevonden cijfers zijn vertaald naar ziekenhuisniveau, zodat er vier groepen ontstaan. In de eerste groep zitten de ziekenhuizen die bij 1 tot 25 procent van de patiënten twaalf of meer klieren tellen. In de vierde groep de ziekenhuizen waar dat bij 50 tot 100 procent van de patiënten het geval is. De andere twee groepen zitten daar tussenin.
Uit de analyse blijkt dat er op ziekenhuisniveau geen enkele relatie is tussen het aantal onderzochte lymfklieren, het aantal positieve lymfklieren dat wordt gevonden en de uiteindelijke vijfjaarsoverleving. Artsen die minder dan twaalf lymfklieren onderzoeken, vinden dus evenveel uitzaaiingen als artsen die er twaalf of (veel) meer onderzoeken.
Op patiëntenniveau is wel een verschil vastgesteld. Bij twaalf of meer onderzochte lymfklieren ligt de sterfte na vijf jaar 17 procent lager dan bij minder dan twaalf onderzochte klieren.
De auteurs suggereren dat clinici gemiddeld genomen goed in staat zijn om de meest verdachte lymfklieren te onderscheiden en te onderzoeken. De vaardigheden om minder verdachte klieren goed te onderzoeken zouden nogal variëren, evenals de technieken die daarvoor worden gebruikt. Dat zou verklaren dat een groter aantal onderzochte klieren niet resulteert in meer positieve vondsten.
Dat er toch een verband is met de uitkomsten op patiëntenniveau proberen de auteurs te verklaren door de invloed van factoren als tumorlocatie, comorbiditeit, opnamecriteria van het ziekenhuis en ras.
De Canadese chirurgen Marko Simunovic en Nancy Baxter trekken drie lessen uit de bevindingen. Om te beginnen is volgens hen voorzichtigheid op zijn plaats als kwaliteitsindicatoren worden gebaseerd op observationeel onderzoek. Daarnaast vinden zij dat standaardisatie van het volledige klinische proces, inclusief het pathologisch onderzoek, vooraf moet gaan aan het kiezen van de juiste kwaliteitsindicator.
Tot slot vragen zij zich af of het zinnig is om zorgaanbieders te belonen die toch al de juiste zorg verlenen. Het is onwaarschijnlijk dat die beloning tot verdere kwaliteitsverbetering leidt. << RC
JAMA 2007; 298: 2149-54 en 2194-5
- Er zijn nog geen reacties
