Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
C. Halma
22 oktober 2009 7 minuten leestijd

Kwaliteitsindicatoren zijn misvatting

2 reacties

Medische opleidingen niet gebaat bij zinloze markthype

Als het aan de overheid ligt moeten medische opleidingen een objectief systeem ontwikkelen om de kwaliteit van het geboden onderwijs te monitoren. Een illusie, want voor opleidingskwaliteit bestaan geen objectieve criteria.

De specialistische gezondheidszorg en de medische vervolgopleidingen verheugen zich sinds enkele jaren in een grote belangstelling van de overheid. Al in 2007 verscheen het rapport ‘Naar een meer transparante opleidingsmarkt: marktprikkels in het opleidingsfonds’ en werd vervolgens de projectgroep Kwaliteitsindicatoren gevormd, onder het voorzitterschap van onderwijskundige prof. dr. A.J.J.A. Scherpbier.1

Dit voorjaar presenteerde de projectgroep haar eindrapport. Daarin komt ze tot de conclusie dat er voor de beoordeling van onderwijskwaliteit geen eenvoudige, objectieve en harde prestatie-indicatoren bestaan. Toch bepleit ze een systematisch stelsel van interne kwaliteitszorg van vervolgopleidingen, dat informatie verzamelt voor externe kwaliteitszorg en eventuele accreditatie. Een zinloze onderneming die vooral lijkt ingegeven door de trend van het marktdenken.

Visitaties
Al jaren bestaat de externe kwaliteitszorg uit een systeem van opleidingsvisitaties, waarbij ten minste elke vijf jaar alle opleidingsklinieken worden gevisiteerd door een commissie van medisch specialisten uit hetzelfde vakgebied. Zij zijn hiervoor getraind door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) en spreken gedurende een dag met alle betrokkenen aan de hand van een checklist van de MSRC.

Ook nemen ze een kijkje in de kliniek en in allerlei paperassen die de opleiding betreffen, zoals roosters en notulen van verplichte bijeenkomsten. Een verslag van deze bevindingen gaat naar de MSRC – bestaande uit vertegenwoordigers van alle medisch specialismen, 28 in getal – die vervolgens tot een eindoordeel komt. Hieruit vloeien voorwaarden en zwaarwegende adviezen voort, waarover een kliniek binnen een of twee jaar moet terugrapporteren. Soms zijn er zoveel voorwaarden dat besloten wordt tot een vervroegde visitatie en af en toe verliest een kliniek haar opleidingserkenning.

De projectgroep noemt twee bezwaren tegen dit visitatiesysteem, namelijk dat het door de beroepsgroep zelf wordt uitgevoerd en dat de visitaties niet vaker plaatsvinden dan eenmaal per vijf jaar. Het eerste bezwaar snijdt geen hout omdat het niet zo zinvol is om een opleiding heelkunde door een commissie van bijvoorbeeld architecten te laten visiteren. Tegen het tweede bezwaar valt in te brengen dat de aios nu al elk jaar schriftelijk aan de MSRC moeten rapporteren hoe het met de opleiding is gesteld. 

Vragenlijsten
De commissie Scherpbier wil naast het bestaande visitatiesysteem voor elk opleidingsziekenhuis een intern kwaliteitssysteem instellen, onder regie van de Centrale Opleidingcommissie (COC), een commissie bestaande uit alle opleiders binnen een opleidingsinstelling. De COC moet zorg dragen voor continue Quality Assurance (QA) monitoring, gebaseerd op een systematische informatieverzameling in een zogenaamde PDCA-cyclus (plan-do-check-act).

Het instrumentarium voor deze gegevensverzameling bestaat uit vragenlijsten waarop de aios hun oordeel moeten geven over opleiders en opleiding. Daarmee wordt echter niet zozeer de kwaliteit van de opleiding gemeten, als wel de tevredenheid van de aios. Gechargeerd gesteld: een onveilige leeromgeving maakt de opleiding beslist minder leuk, maar het staat niet vast dat daardoor slechtere specialisten worden afgeleverd. Een ander probleem met vragenlijsten is dat de steekproefgrootte voldoende moet zijn. Voor de D-RECT, de vragenlijst die VWS aan alle aios wil rondsturen, zijn minimaal zeven aios per opleiding nodig om enige waarde aan de uitkomst ervan te kunnen toekennen. Voor opleidingen met een kleiner aantal is dit instrument dus niet bruikbaar.


Opleidingsetalage
Hoe dan ook, het idee van het College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg (CBOG) is dat opleidingsklinieken hun kwaliteitsindicatoren en andere voortreffelijkheden kunnen tentoonspreiden in een zogenaamde opleidingsetalage, die de aios op de website van het ziekenhuis kunnen bezoeken.

Ze kunnen dan op goede gronden kiezen voor een kliniek om daar hun vooropleiding dan wel de laatste een à twee jaar van hun opleiding te volgen. Blijkbaar gaat het CBOG ervan uit dat kwaliteit van opleiding een belangrijk criterium voor aios is. In de praktijk blijkt echter dat hun keuzes meestal worden ingegeven door andere motieven, zoals de locatie van een kliniek en de werkplek van hun partner.

De huidige werkwijze van het Opleidingsfonds, dat de ‘flexibiliteit van een spoorstaaf heeft’, maakt het overstappen van de ene naar de andere kliniek bepaald niet gemakkelijk.2 Bovendien wordt voorbijgegaan aan het feit dat ziekenhuizen soms onvoldoende capaciteit hebben om aios te accommoderen, vooral als het gaat om complexe onderdelen van de geneeskunde, zoals transplantatiegeneeskunde. Keuzevrijheid voor aios veronderstelt voldoende aanbod, en als dat er niet is, blijft er weinig over van de marktwerking.

Mening en maatstaf
Kwaliteitsindicatoren kunnen worden onderverdeeld in procesindicatoren en uitkomstindicatoren. Voorbeeld van een procesindicator van een specialistenopleiding is de maandelijkse pathologiebespreking. Deze opleidingseis bij veel specialistenopleidingen wordt bij alle visitaties gecontroleerd. Daarvoor is dus geen intern kwaliteitssysteem nodig. Steevast vraagt de visitatiecommissie aan de aios hoe de kwaliteit van de pathologiebespreking is.

Stel dat je dit zou willen toetsen in een interne kwaliteitscyclus – want dat is wat de commissie-Scherpbier wil – dan rijst de vraag: bestaat er een relatie tussen de mening van de aios en de kwaliteit van de bespreking? Of stel dat je de mening van de aios helemaal buiten beschouwing laat, hoe kun je een objectief oordeel vellen over de kwaliteit van een opleidingsbespreking? Voor een kwaliteitsindicator is een maatstaf nodig. Maar als iedere opleiding haar eigen maatstaf bedenkt, verliest het woord kwaliteitsindicator elke betekenis.


Toetsmoeheid
Volgens het conceptkaderbesluit 2010, de nieuwe wettelijke grondslag van alle medisch-specialistische vervolgopleidingen, moeten er elke twee jaar per opleiding twee onderwerpen en twee werkplekactiviteiten worden getoetst. Hierover moet gerapporteerd worden aan de COC van het ziekenhuis, de plenaire visitatiecommissie van de wetenschappelijke vereniging (hierin hebben alle visitatoren zitting) en de kwaliteitscommissie van dezelfde vereniging! De administratieve last hiervan zal niet gering zijn, om nog maar te zwijgen over de toetsmoeheid bij de aios als ze elk jaar twee vragenlijsten over hun opleiding moeten invullen, naast alle toetsen die ze in het kader van hun opleiding al moeten doen.

Verder stelt het conceptkaderbesluit dat in de driemaandelijkse vergadering van opleiders met aios moet worden teruggekomen op de uitkomsten van de toetsingen. Interessant is de vraag hoe opleidingen met een of twee aios hiermee om moeten gaan, aangezien zij hun mening immers niet anoniem kunnen geven.

Het valt al met al te vrezen dat het verplicht stellen van een intern kwaliteitssysteem met twee kwaliteitscyclussen per jaar zal leiden tot één grote tijd- en papierverslindende exercitie, waarmee elke opleiding zijn eigen prestaties zal proberen op te poetsen zonder dat dit leidt tot reële kwaliteitsverbetering. Tijd die beter kan worden besteed aan opleiden, wordt verspild; de opleidingsetalage wordt windowdressing.


Erg lastig
Als er beslist kwaliteitsindicatoren voor de specialistische opleiding moeten komen, waarom dan niet een uitkomstindicator? Het gaat tenslotte om de kwaliteit van het product, te weten de kersverse specialist. Meet de kwaliteit van de jonge klaren, rangschik de resultaten per ziekenhuis of regio en publiceer die, zodat iedereen kan zien welk ziekenhuis de beste specialisten aflevert en waar dus de beste opleiding te vinden is.

Dit ‘dus’ klopt echter ook niet. Immers, om in economische terminologie te blijven: waren de grondstoffen wel gelijk, waaruit het eindproduct is opgebouwd? Denkbaar is dat de ene medische faculteit slechtere basisartsen aflevert dan de andere. Bovendien worden de meeste specialisten zowel perifeer als academisch opgeleid. De eindbeoordeling van de jonge klare is de resultante van tien tot veertien jaar opleiding in meer dan één ziekenhuis.

De uitslag ervan kan dus niet worden gebruikt als kwaliteitsindicator voor de opleiding in één kliniek. Verder zal het bij de grotere specialismes zoals psychiatrie en interne geneeskunde erg lastig zijn om elk jaar honderd of meer jonge klaren op eerlijke, dus uniforme wijze te toetsen, zeker als het om meer gaat dan medische kennis.

Voor het toetsen van medische kennis zou een schriftelijk examen kunnen volstaan. Maar nu de opleiding competentiegericht is, zouden de eindproducten ervan moeten worden getoetst op alle zeven competenties, zoals communicatie en professionaliteit. Erg lastig om betrouwbaar en uniform te toetsen.

Wantrouwen
Het belangrijkste bezwaar tegen de invoering van prestatie-indicatoren voor de medisch-specialistische vervolgopleidingen is echter al genoemd in het rapport van de commissie Scherpbier: er zijn geen objectieve prestatie-indicatoren! Dat de overheid ze toch wil invoeren komt voort uit haar visie die is gebaseerd op de ideologie van de markt, dus van het gedachtegoed van mensen uit het bedrijfsleven en accountants.

Vandaar ook het wantrouwen dat uit rapporten over de medisch-specialistische opleiding spreekt.1 Wantrouwen is in de financiële wereld op zijn plaats, dat heeft de recente geschiedenis wel duidelijk gemaakt. In de specialistenopleiding waarin zelfverrijking niet aan de orde is, is dat wantrouwen misplaatst.

Het invoeren van prestatie-indicatoren in de opleiding heeft niets te maken met empirie of wetenschap, maar alles met ideologie. De specialistenopleiding is geen markt met kraampjes met opleidingen aan de ene kant en winkelende aios aan de andere kant. De gezondheidszorg is net iets te ingewikkeld om aan ‘marktisten’ over te laten.

dr. C. Halma, internist Medisch Centrum Leeuwarden en secretaris van het Concilium van de Nederlandse Internisten Vereniging
Correspondentieadres: c.halma@znb.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl

Het artikel is op persoonlijke titel geschreven.

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

  • Voor beoordeling van de kwaliteit van medisch-specialistische vervolgopleidingen bestaan geen objectieve prestatie-indicatoren.
  • Desondanks wil de overheid dat deze opleidingen met elkaar gaan concurreren op basis van dergelijke indicatoren.
  • Dit zal onder meer leiden tot veel en zinloze administratieve rompslomp.- Het voornemen heeft dan ook minder te maken met empirie of wetenschap dan met de ideologie van de markt.


Literatuur

1. Varkevisser M, Van der Geest S et al. Naar een meer transparante opleidingsmarkt: marktprikkels in het opleidingsfonds. Rotterdam. Erasmus Competition and Regulation Institute (ECRI).
2. Valentijn RM. Op dood spoor. Medisch Contact 2008; 45: 1862.

beeld:  Joyce van Bennekom, HH
beeld: Joyce van Bennekom, HH

 >>Naar nummer 43 - 22 oktober 2009

aios
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Jian-Lie Ku, Marieke van der Waal, Utrecht 09-12-2009 01:00

    "Internist Halma vindt het meten van kwaliteitszorg van vervolgopleidingen een zinloze onderneming die vooral lijkt ingegeven door de trend van het marktdenken. De perikelen rond het Opleidingsfonds en kwaliteitsindicatoren zijn onderwerpen die geregeld terugkeren in Medisch Contact en het CBOG moet helaas constateren dat auteurs vaak onvoldoende geïnformeerd zijn en/of feiten onjuist weergeven.

    De CBOG-commissie Scherpbier heeft eind 2008 haar rapport over kwaliteitsindicatoren uitgebracht. De commissie bepleit vooral het opzetten van interne activiteiten gericht op het borgen en verbeteren van de kwaliteit van de opleiding. Een van de elementen van een intern kwaliteitssysteem is het vragen naar de mening van de aios. Het CBOG heeft meegewerkt aan het valideren van de D-RECT-vragenlijst (feedbackinstrument dat oordeel geeft over het opleidingsklimaat van opleidingsafdeling/ziekenhuis).

    Het project opleidingsetalages is géén initiatief van het CBOG,
    maar een initiatief van de Orde van Medisch Specialisten en thans verankerd in BOLS (samenwerkingsstructuur tussen Orde, NFU en NVZ). Het CBOG juicht deze ontwikkeling toe. Het CBOG is zich er terdege van
    bewust dat een aios niet alleen op kwaliteit zal kiezen, maar dat ook andere factoren een belangrijke rol spelen bij het kiezen van een opleidingsziekenhuis. Het CBOG heeft vernomen dat in het project tevens wordt onderzocht of door de opleidingsetalage de mobiliteit van aios toeneemt.

    Nu de opleidingsplannen zijn gemoderniseerd en de financiering van de opleiding via het opleidingsfonds verloopt, komt de vraag naar voren of deze veranderingen leiden tot een betere opleiding. Het cyclisch evalueren brengt nieuwe mogelijkheden tot aanpassen, aanscherpen en verbeteren van de opleiding en daardoor tot het beter opleiden van toekomstige medisch specialisten. Daarbij mag van de opleidingen naar onze mening best gevraagd worden mee te werken aan het ontwikkelen en verantwoord gebruiken van kwaliteitsindicatoren.

    Utrecht, november 2009

    Marieke van der Waal, senior beleidsadviseur CBOG

    Jian-Lie Ku, beleidsmedewerker CBOG"

  • Bert van Linge, Rotterdam 26-11-2009 01:00

    "De foto bij dit laat zeven toeschouwers zien tijdens een operatie. Slechts drie van hen dragen de voorgeschreven kleding. Een van de toeschouwers draagt zelfs geen muts en geen mondmasker. De tweede persoon van links draagt een onvoldoende bedekkende muts en toont daardoor zijn weelderige haardos.

    Het gezelschap toeschouwers staat veel te dicht bij de tafel met steriele instrumenten. Iedereen die tijdens de getoonde operatie in de operatiekamer was, leverde een bijdrage aan het aantal kiemen in de lucht van de operatiekamer en vergrootte daarmee de kans op een wondinfectie.

    Coassistenten krijgen als regel voldoende gelegenheid om steriel te staan en te assisteren tijdens operaties. De didactische waarde voor toeschouwers is gering. Op de operatiekamer is dan ook geen plaats voor toeschouwers.

    emeritus hoogleraar orthopedie"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.