Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Jan Bonte
10 augustus 2016 4 minuten leestijd
kwaliteit

Kwaliteitsindicatoren maken zorg slechter

Het vastleggen van allerlei zorgindicatoren is slechts bureaucratische schijn

14 reacties
Getty
Getty

Kwaliteitsindicatoren kunnen een averechts effect hebben, demonstreert Jan Bonte aan de hand van literatuur en (Duitse) praktijkvoorbeelden. Zeker als ze gekoppeld zijn aan financiële prikkels.

Kwaliteitsindicatoren veroorzaken veel werk en dragen weinig bij aan de kwaliteit van de zorg, constateren Anne Marie Weggelaar e.a. in hun artikel ‘Zand in de kwaliteitsmachinerie’ (MC 15/2016: 36). Dat is een zorgwekkend feit, dat elke zorgverlener tot bezinning zou moeten brengen.

Op 17 maart publiceerde The New England Journal of Medicine: ‘Scandal as a Sentinal Event - Recognizing Hidden Cost-Quality Trade Offs’. Dit artikel is nog veel alarmerender. Het beschrijft hoe allerlei kwaliteitsindicatoren, die in de praktijk helemaal niet haalbaar bleken te zijn, veelal door de combinatie met van hogerhand opgelegde bezuinigingen, leidden tot beleid en gedrag in het ziekenhuis dat helemaal niet bedoeld was om de zorg te verbeteren, maar uitsluitend om aan de kwaliteitscriteria te voldoen. Het voldoen aan kwaliteitscriteria was zelfs vaak in strijd met het verlenen van goede zorg.

Om toch aan de kwaliteitscriteria te kunnen ‘voldoen’ werd er dan ook gefraudeerd en gemanipuleerd, onder andere met criteria en wachtlijsten, maar vooral ook met zieke patiënten. Het is een schrikwekkend beeld waarin de klinische praktijk van alledag wordt gedomineerd door het behalen van ‘targets’, ten koste van patiënten. De onontkoombare conclusie van dit artikel is dat kwaliteitscriteria niet alleen de zorg níet verbeteren, maar regelmatig zelfs fors verslechteren.

Als voorbeeld geef ik een korte schets van hoe de stroke-units in Duitsland worden gedomineerd door dergelijke onzinnige kwaliteitscriteria. Dit als stevige waarschuwing voor waar we met zijn allen op afstevenen door deze indicatorenhysterie.

Geïrriteerd

In het verleden heeft men in Duitsland als kwaliteitscriterium voor stroke-units vastgesteld dat bij elke patiënt op de stroke-unit viermaal per dag op vaste tijden een neurologische score moet worden bijgehouden, de NIHSS. De beginnende arts-assistenten vullen bij de start van hun carrière plichtbewust en enigszins geïntimideerd door de complexe ziekenhuisomgeving deze lijsten keurig vier keer per dag in. Niet zelden moeten patiënten op de SEH hierop wachten, ook al zijn ze ziek en is een snelle beoordeling soms belangrijk. Patiënten raken geïrriteerd als ze om 24.00 en 06.00 uur gewekt worden om een gestandaardiseerd neurologisch onderzoek te verrichten. En de diensten zijn soms zo druk dat er eenvoudigweg geen tijd is om de score op de gewenste tijden bij te houden. En dus worden al snel de lijsten op willekeurige momenten ingevuld, vaak zonder dat de patiënt daadwerkelijk wordt onderzocht. Dat deed ik zelf al in 2009, niet in de laatste plaats omdat de stroke-verpleegkundigen doorgaans prima kunnen beoordelen of een patiënt stabiel is, en direct bellen als er iets verandert in diens klinische toestand. Bovendien heeft de NIHSS-score een aantal intrinsieke zwaktes, en is daarom maar beperkt relevant voor de dagelijkse praktijk.

Vervolgens verlaat de patiënt de stroke-unit en worden de lijsten gecontroleerd door de Kodierassistentin, die erop toeziet dat de lijsten nauwkeurig zijn bijgehouden. Als dat niet het geval is, krijgen de artsen het verzoek om alsnog de ontbrekende waarden in te vullen. Als er namelijk waarden ontbreken, betaalt de Krankenkasse niet. Vervolgens worden deze lijsten door een medewerker van de Krankenkasse nogmaals gecontroleerd, om dezelfde financiële reden. Zo zijn drie personen druk met het invullen en controleren van waarden die geen enkel doel dienen.

Halsvaten

Een soortgelijk fenomeen betreft het duplexonderzoek van de halsvaten. De kwaliteitscriteria schrijven voor dat iedere patiënt met een (verdenking op een) een herseninfarct die op de stroke-unit wordt opgenomen, een duplexonderzoek van de halsvaten moet ondergaan.

Onder andere doordat de relatie van de (vooral wat oudere) Duitse artsen met ethische vragen als ‘kwaliteit van leven’, en de vraag welk leven niet meer de moeite waard is om geleefd te worden, door allerlei factoren enigszins complex is, worden regelmatig ernstig dementerende patiënten met een herseninfarct door de Notarzt van het verpleeghuis naar het ziekenhuis versleept, en vervolgens opgenomen op de stroke-unit. Daar worden ze niet zelden 24 uur (of 72 uur) verpleegd om daarna teruggeplaatst te worden naar het verpleeghuis om daar alsnog te overlijden. Een opname korter dan 24 uur wordt namelijk niet betaald door de Krankenkasse. Ik hoef hier niet uit de doeken te doen welke scènes zich hierdoor met enige regelmaat afspelen op de stroke-unit met verwarde, angstige, delirante en dementerende patiënten. Maar volgens de uitvinders van de kwaliteitscriteria dienen ook zij een duplex van de halsvaten te ondergaan, en betaalt de Krankenkasse het verblijf niet als dit niet gebeurt.

Grote vraagtekens

De arts-assistenten in de verschillende ziekenhuizen zetten regelmatig grote vraagtekens bij deze praktijken, en als Honorararzt heb ik de luxe de Oberärzte en Chefärzte te kunnen vragen naar het waarom. De Duitse neurologen zijn over het algemeen goed opgeleid, kennen hun vak, en zijn zich terdege bewust van de onwenselijkheid en het onethische aspect van deze gang van zaken, maar voelen zich regelmatig klemgezet door de Krankenkassen en het ziekenhuismanagement. Omdat zij medeverantwoordelijk worden gesteld voor de financiële situatie van het ziekenhuis, werken ze uit lijfsbehoud toch maar mee.

Kunnen dergelijke taferelen zich in Nederland ook afspelen? Toen in 2005/’06 als een van de kwaliteitsindicatoren op de Nederlandse stroke-units de sterfte binnen zeven dagen na opname werd ingevoerd, nam het aantal antibioticakuren bij zieke patiënten significant toe in het opleidingsziekenhuis waar ik toen werkzaam was. Vooral de duur van de kuren was opvallend, want die verschilde nogal eens per patiënt. Wel was het einde van de antibioticakuur voor deze patiënten gelijk, namelijk op zevende dag na opname.

Ik denk dat het hoog tijd is om een eind te maken aan deze frustrerende, geld verspillende en vaak ook nog tot slechte zorg leidende papierwinkel waarvan tot op de dag van vandaag nog nooit wetenschappelijk is aangetoond dat het tot enige verbetering in de zorg leidt. De Denen hebben ons al het goede voorbeeld gegeven, zij schaften dit voorjaar de verplichting van het accreditatiecircus voor ziekenhuizen af.

Kwaliteitsindicatoren kunnen een averechts effect hebben, demonstreert Jan Bonte aan de hand van literatuur en (Duitse) praktijkvoorbeelden. Zeker als ze gekoppeld zijn aan financiële prikkels.

Het is hoog tijd om een eind te maken aan deze frustrerende papierwinkel

Jan Bonte, waarnemend neuroloog

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.

contact

gjbonte@gmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Lees ook:

PDF van dit artikel

print dit artikel
kwaliteit opinie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Mauk van Heemstra ZorgSteedsBeter, Lean Coach, Driebergen 29-09-2016 08:59

    "Dan hebben we elkaar hierbij gevonden Jan!
    En ik schrijf graag met je boek mee.
    Want er zijn methoden om te meten wat jij wilt bereiken! En niet om daarover verantwoording af te leggen, maar als referentie voor jezelf in een volgend geval, en voor collega's om elkaar te helpen leren naar samen steeds beter, datgene wat een patiënt nodig heeft en jij als vakman te bieden hebt.
    Laten we dat in ons boek onderzoeken!
    Mauk"

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 27-09-2016 12:51

    "
    Zelfs David Sackett, de grondlegger van de evidence based medicine, heel anders bedoeld dan nu wordt gepraktiseerd, moest pijnlijk ervaren dat een groot deel van de artsen helemaal niet zit te wachten op gedreven en nieuwsgierige collega's die altijd het naadje van de kous willen weten. Die willen gewoon hun werk doen, het liefst met duidelijke protocollen en richtlijnen die het werk veilig en overzichtelijk maken en daarna naar huis gaan om andere leuke dingen te gaan doen. Ik ken genoeg collega's die nooit meer een tijdschrift of boek openslaan, die keurig hun puntjes bij elkaar sprokkelen, keurig de IFMS doorlopen en zich hiermee herregistreren. Ik vrees dat dit niet gaat veranderen.

    Voor de meeste patiënten is dit voldoende, maar het gaat altijd mis bij het bijzondere, het aparte, datgene wat niet in richtlijnen en protocollen staat. Dat zal nooit veranderen met welke kwaliteitsregistratie van welke indicator dan ook.

    Ondertussen ga ik gewoon door waar ik altijd al mee bezig was voor mijn gevoel. Beter worden! Er is nog zoveel te leren en zoveel te ervaren! Ik kan me niet voorstellen dat ik hiermee klaar ben voordat ik dood ga. En als dat moment gekomen is hoop ik op een vriendelijke en humane arts die me als mens beschouwd en niet allerlei protocollaire handelingen door mijn strot douwt. "

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 27-09-2016 12:27

    "@ Maurik van Heemstra: Dit is wat je schreef: "Ik bedoel indicatoren als referentie om permanent te willen leren. Met elkaar en van elkaar. Dit gaat gepaard met een cultuur van openheid en respect om te willen leren en naar afwijkingen te mogen kijken van voorgenomen doelen, dus ook indicatoren".

    Ik denk dat dit precies aan de kern raakt! Maar hoe meet je dat? Ik vind van mezelf dat ik deze opvatting heb en ook uitdraag maar ik kan je moeiteloos meer dan een handvol collega's aanwijzen die daar anders over denken. Het is dus nogal een subjectief oordeel. Helaas laten lelijke dingen zich vaak niet mooi vertellen en is de vriendelijke en zoetgevooisde methode niet altijd de beste om het beste voor patiënten te bereiken. Ik kan er een boek over schrijven, en misschien doe ik dat binnenkort wel eens.

    En juist deze zachte aspecten mis ik het meest in de dagelijkse praktijk. Als er iets niet goed gaat of ronduit fout gaat, gaat het boek niet zelden zo snel mogelijk dicht. Men wil door en vaak zo snel mogelijk vergeten. Vriendelijke uitnodigingen om een casus te bespreken met als doel om er lering uit te trekken blijven in het overgrote deel onbeantwoord. Iemand hoger in de hiërarchie vragen over het hoe en waarom is al helemaal niet aan de orde. Ik merk zelf de terughoudendheid, soms zelfs angst bij arts-assisten en vooral co-assistenten. Dat is blijkbaar bij de gildevorming al goed aangeleerd. Ik probeer al mijn fouten en verkeerde inschattingen meteen terug te koppelen. En dat zijn er nogal wat. Iets wat ik verkeerd doe hoeft iemand anders al niet meer verkeerd te doen.
    "

  • Mauk van Heemstra ZorgSteedsBeter, Lean Coach, Driebergen 27-09-2016 08:50

    "Jan,
    Inderdaad heerlijk dat 'Evidence Beest' van Yvo Smulders.
    Ik herken mij ook in je betoog met betrekking tot veel medisch handelen, terwijl dat jouw vak is en niet het mijne. Dus laat ik die conclusie ook aan jou.
    Waar ik op doel is dat het sturen niet alleen op kwaliteit van de behandeling maar vooral ook op het succes van de zachte aspecten die ook Yvo noemt de moeite blijft om na te streven. Maar dan niet (!) om af te vinken, of dat als suf doel te kiezen, waarmee je niet meer nadenkt over andere aspecten, laat staan aspecten die gaandeweg misschien belangrijk blijven. Ik bedoel indicatoren als referentie om permanent te willen leren. Met elkaar en van elkaar. Dit gaat gepaard met een cultuur van openheid en respect om te willen leren en naar afwijkingen te mogen kijken van voorgenomen doelen, dus ook indicatoren.
    Kortom: zoals jij indicatoren kent als afgeleide doelen waarmee alleen verantwoording wordt afgelegd en het denken achterwege blijft, laat staan permanent leren, of zelfs als perverse prikkels gaan leiden, moet je indicatoren inderdaad vooral niet toepassen!"

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 21-09-2016 23:48

    "@ Van Heemstra: Ik vrees dat dat precies de naïviteit van de gedachte is. Goede zorg laat zich niet aan de hand van indicatoren meten. Zodra je indicatoren gaat meten, gaat een deel van de zorgverleners er naar gedragen om zo hoog mogelijk op deze indicatoren te scoren. Hoe hoger de score, hoe beter de zorg, nietwaar?

    Goede zorg begint altijd naast en aan het bed, is direct afhankelijk van de direct betrokken hulpverleners en is te onvoorspelbaar om zich in indicatoren te laten vangen. Registraties zijn goed om je resultaten in kaart te brengen, maar wel met de vele nuances die er bij horen. En juist die nuances gaan verloren in de verantwoording naar de ziektenkostenverzekeraar en ook de burger. Om nog maar te zwijgen over de snelle verandering van de klinische praktijk. Wat vandaag misschien nog een goede graadmeter is, blijkt dat morgen niet meer te zijn. De klinisch praktijk is te divers, te veranderlijk en te complex om zich in indicatoren te laten vangen. Dat kun je beter accepteren dan steeds nieuwe indicatoren te bedenken. Registraties zijn er voor artsen, om te kijken waar onderlinge verschillen vandaan komen en daar goed gemotiveerd en weloverwogen proberen tot betere zorg te komen, maar altijd met gebruik van het gezonde verstand, in plaats van het blindelings volgen van richtlijnen en protocollen.

    Echt, kijk het praatje van Yvo Smulders op het NtvG Podium: "Het Evidence Beest". Beter kan ik het niet verwoorden. Topzorg blijkt niet afhankelijk van allerlei protocollen en richtlijnen, maar juist van "zachte" zaken als betrokkenheid, gedrevenheid, en de durf om net verder te kijken dan je neus lang is, en net iets meer te doen dan wat men gemiddeld doet. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.