Krokodillentranen in Moskou aan Zee

Deskundigen en politici buitelen over elkaar heen bij het faillissement van twee ziekenhuizen. Opvallend is dat de emoties soms hoog oplopen. Begrijpelijk bij patiënten die er veel hebben meegemaakt en bij medewerkers die hun hart en ziel aan hun werk hebben verpand. Maar merkwaardig genoeg ook bij politici vanuit verschillende politieke kleuren. Deze emoties mogen er zijn, zeker. Maar ze geven slechts een beperkt beeld van de werkelijkheid en vertroebelen het gesprek. Want de discussie gaat daardoor niet meer over de toekomst van de zorg.

Het gevaar is namelijk dat politici het debat kapen en dat het meer gaat over gekopieerde ‘soundbites’, zonder toegevoegde inhoudelijke waarde. Voor het persoonlijke leed is er eigenlijk nooit genoeg aandacht. Aan in dit debat ligt in feite slechts één vraag ten grondslag: hoe heeft het bij de IJsselmeerziekenhuizen en het MC Slotervaart zo uit de hand kunnen lopen? Daarom vijf overwegingen bij het debat over het faillissement van deze ziekenhuizen.

Eerste overweging: marktwerking

Het debat zoals het zich ontvouwt, borduurt voort op ingesleten patronen. Daarbij proberen beleidsmakers en Kamerleden de toekomst van de zorg weer te geven als een strijd tussen twee uitersten. Je bent voor of tegen de marktwerking in de zorg. Voor of tegen het ‘neoliberalisme’. Dus voor of tegen ‘de markt’.

Het ene kamp beweert dat het faillissement van zowel de IJsselmeerziekenhuizen als MC Slotervaart is veroorzaakt door de marktwerking. Dat is slecht voor de zorg, voor medewerkers, patiënten, voor de Amsterdammers, de inwoners van Flevoland en de Noordoostpolder en daarmee, vanzelfsprekend, voor heel Nederland. De argumenten zijn bekend: de neoliberale markwerking bedreigt de solidariteit, het gaat slechts over winsten, ondernemers roven de zorg leeg, etc. Denk aan de kreet ‘De zorg is geen markt’.

Het andere kamp prijst zich juist gelukkig, want in de zorg blijkt de markt in elk geval nog enigszins te werken. Slechte ziekenhuizen verdwijnen. Dat is alleen maar goed voor de kwaliteit van zorg, tenslotte kent het land te veel ziekenhuizen. Bovendien is winst de (enige) motor van voortuitgang in de zorg. Alleen ‘vrije’ ondernemers kunnen de zorg klantgerichter maken; en meer van dit soort extreme ‘kernboodschappen’.

Het bijzondere van alle retoriek is dat beide benaderingen onwaar zijn. Want in de ziekenhuiszorg bestaat feitelijk geen marktwerking. Er is hier slechts sprake van een fictief, door politici gecreëerd beeld van een markt. Ik neem u mee.

Tweede overweging: regulering

Formeel kent de Nederlandse gezondheidszorg namelijk een gereguleerde markt – binnen een particulier zorgstelsel met publieke randvoorwaarden. Ons stelsel, waarin het centrale woord ‘regulering’ is, bestaat sinds 2006. Dit stelsel is inmiddels dusdanig dichtgetimmerd dat de lol van het ondernemen er snel vanaf is gegaan. De ingewikkelde praktische en materiële uitwerking van de regulering heeft er immers toe geleid dat er onder normale omstandigheden vrijwel geen enkele ondernemer een ziekenhuis begint. Wie brandt daar nog zijn vingers aan? Hoogstens valt er iets te verdienen op het vastgoed. Maar verder? Dat lukt alleen als de overheid bijspringt en een deel van de zorg meefinanciert.

De regulering is zelfs zo sterk geworden dat er in de zorg nog altijd kan worden gesproken van een centraal geleide economie. ‘Moskou aan Zee’ werd er eind vorige eeuw geschamperd over de betonnen onbeweeglijkheid in de gezondheidszorg. In wezen is deze situatie met de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet in de uitwerking niet radicaal veranderd. Dit in weerwil van de wijziging van het zorgstelsel, waarbij de aloude ziekenfondsen werden opgeheven en merendeels opgingen in grote zorgverzekeraars die feitelijk een oligopolie vormen.

Opmerkelijk is echter wel dat alle deelnemers in het stelsel de huidige de uitwerking met elkaar hebben ingevuld. Daarmee zijn zij er allen (mede) voor verantwoordelijk. Dus als zorgbestuurders klagen, dan gaat het over onszelf.

Derde overweging: minder meer

Het huidige zorgstelsel kent een basispakket dat centraal wordt vastgesteld. Als afgeleide daarvan bestaat er nog steeds het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Dat wordt van bovenaf bepaald, in Den Haag. Op die manier probeert de regering de zorg in te passen binnen het totale overheidsbeleid c.q. de totale overheidsfinanciën. Een lastige taak, aangezien bijna een kwart van de rijksbegroting opgaat aan almaar stijgende collectief gefinancierde zorguitgaven.

Tegenwoordig worden tussen alle deelnemers, in diezelfde fictieve zorgmarkt, zogeheten hoofdlijnenakkoorden gesloten. Het effect is dat de zorgmarkt zich dient te houden aan een maximaal vastgestelde groeiruimte die voor meerdere jaren geldt. Trefwoorden: ‘minder meer’ door ‘zorg op de juiste plek’. Daarna wordt de landelijke groeiruimte middels onderhandelingen omgezet in maximale plafonds voor de individuele ziekenhuizen. Dat plafond heet dan eufemistisch opeens omzet.

In wezen zijn de afgesproken prijzen niets anders dan fictieve getallen om de omzet te kunnen verantwoorden. En als er meer zorg wordt geleverd dan er binnen het afgesproken plafond is vastgelegd – zorg aan mensen die het nodig hebben – dan moet het ziekenhuis dat zelf betalen. Daarmee vervullen de ziekenhuizen min of meer de zorgplicht waarvoor de zorgverzekeraars volgens de wet verantwoordelijk zijn en nemen ze materieel het verzekeringsrisico over.  

Omgekeerd geldt deze redenering regeling eveneens voor zorgverzekeraars. Zij kopen zorg in voor hun verzekerden. Wettelijk gezien zijn zij verplicht iedereen te accepteren die een basisverzekering wil afsluiten. Worden zij gehouden aan de zorgplicht. En heeft elke verzekerde keuzevrijheid, dat wil zeggen: die mag zelf bepalen waar hij of zij zich verzekert en waar die zorg wordt verleend, onafhankelijk van de vraag of  het ziekenhuis van keuze een contract heeft met de betreffende zorgverzekeraar. Daarnaast moet elke verzekeraar, als financiële instelling, structureel een behoorlijke financiële reserve opbouwen c.q. aanhouden. Anders wordt er niet voldaan aan de terechte regelgeving voor financiële instellingen. En worden zij gehouden aan de zorgplicht. Tom Kliphuis noemt dit marktwerking op de vierkante centimeter in een recent interview in het Financieele Dagblad.   

Vierde overweging: winstuitkering

Daarnaast kent het huidige zorgstelsel nog een bijzondere eigenschap, namelijk het totale verbod op winstuitkeringen. Dit betekent concreet dat bijvoorbeeld ziekenhuizen – veelal stichtingen – geen private aandeelhouders kennen aan wie winst mag worden uitgekeerd. Wat er wordt verdiend, moet binnenshuis worden besteed. Dat geld mag niet worden uitbetaald aan externe geldschieters. Plat gezegd: als investeerder kun je in een zorginstelling in Nederland geen geld verdienen. Het bijzondere is dat er desondanks luidkeels wordt beweerd dat zorginstellingen en zorgverzekeraars uitsluitend winst (willen) maken. Dit is feitelijk onjuist. Dit soort onzorgvuldigheden zorgen ervoor dat het debat een onnodige morele en politieke dimensie krijgt. Ik protesteer daartegen. Ideologisch gefundeerde manipulatie en simplificaties van de complexiteit in de zorg helpen niemand verder als het om de toekomst gaat van de zorg voor mensen in de samenleving.  

Hoe kan het dan dat er toch nog echte ondernemers proberen een zorginstelling te kopen of op te zetten? Zij hopen en verwachten dat de overheid het verbod op winstuitkering ooit zal opheffen. Dat was tenslotte de worst die hun werd voorgehouden bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006. In de tussentijd proberen de weinige ondernemers in de zorg met pijn en moeite te overleven. Het lastige daaraan is dat dezelfde spelers toch proberen zichzelf, op indirecte wijze, enige winst uit te keren.

Gezien de aard van het ondernemerschap is dit begrijpelijk. Dat kan bovendien op velerlei manieren en daarvoor hoeft de ondernemer niet eens zo slim te zijn. Neem de verstrekking van leningen aan de eigen zorginstelling of de inzet van adviseurs uit door hen gerunde andere bedrijven in de ‘eigen’ zorginstelling. Denk ook aan willekeurige andere diensten door bedrijven die eveneens in het bezit zijn van die ondernemer. Deze diensten worden verleend aan de zorginstelling, die formeel geen winst maakt, terwijl de winst via de omweg wordt gerealiseerd in de andere eigen onderneming. Dit gebeurt vaker dan u denkt. Maar is het verboden? Nee.

Ik acht het evenwel onbegrijpelijk dat de overheid die het verbod op winstuitkeringen heeft ingesteld, dit soort oneigenlijke situaties gedoogt, daarbij herhaaldelijk gesteund door de Tweede Kamer. Waarom heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hier niet veel eerder ingegrepen? In het debat over de zorg is het voor de tegenstanders uiteraard koren op de molen om zich op te winden over degelijke indirecte winstuitkeringen. Inhoudelijk voegt echter zo’n goedkope populistische opstelling evenwel niets toe. Aan de andere kant is het op dezelfde manier onbegrijpelijk dat de voorstanders van marktwerking, die de worst al jaren aan diezelfde ondernemers voorhouden, de winstuitkering niet hebben ingevoerd.   

Is winst dan honderd procent slecht? Nee, natuurlijk niet. In elke markt is winst nodig om te kunnen investeren en innoveren. Winst is de noodzakelijke motor voor continuïteit. Niet voor de stenen van het ziekenhuis. Wel voor de continuïteit van de instelling. Zodat die instelling zorg kan blijven leveren aan zieke mensen. Een ziekenhuis dat wil investeren, terwijl er een verbod is op winstuitkering, moet dat uit de eigen winst doen. Maar als die organisatie geen winst maakt, omdat er in het verleden verkeerde beslissingen zijn genomen, er te groot is gebouwd, of als er minder patiënten komen, dan is er simpelweg minder of geen geld om te innoveren.

Daarom staan sommige ziekenhuizen steevast onderaan in de financiële ranglijsten. Die kunnen niet of nooit investeren. Conclusie? Door het bestaande verbod op winstuitkering aan derden zal er amper een investeerder willen investeren in een van de zwakke ziekenhuizen of zo’n huis helpen de investering rendabel te maken. Deze situatie oogt als een klassieke ‘Catch-22’. De gewenste uitkomst is onmogelijk te bereiken, zolang zowel politici die winstuitkeringen afwijzen als zij die winsten prefereren, het verbod op winstuitkeringen in de zorg consequent in stand laten.  

Vijfde overweging: de banken

Ten slotte. Rondom de invoering van de zorgverzekeringswet, in 2006, is ook besloten het zogeheten bouwregime af te schaffen. Dit houdt in dat onder andere ziekenhuizen zich op de open kapitaalmarkt moeten begeven om nieuwbouw te laten financieren. Zuur genoeg is de Catch-22 hiermee versterkt. Want de kapitaalverschaffers, veelal grote banken, eisen dat de door hen gefinancierde ziekenhuizen structureel winst maken. Anders kunnen die niet voldoen aan toekomstige betalingsverplichtingen. En dat in een zogenaamde markt waar winstuitkering verboden is en voor velen het woord winst überhaupt uit den boze is.

Het meest in het oog springend is dat dezelfde kapitaalverstrekkers, bijna altijd de Nederlandse banken, ondanks de afwezigheid van een echte markt in de zorg, de risico’s in de ziekenhuiszorg steeds hoger inschatten. Dat doen ze natuurlijk omdat zij daarmee die ‘hogere’ risico’s kunnen afdekken met een opslag voor debiteurenrisico van het betreffende ziekenhuis. Het effect is dat de rentepercentages voor ziekenhuizen sinds de afschaffing van het bouwregime zijn gestegen met 1-4 procent. Dat zijn gestegen kosten van ziekenhuizen zonder dat er extra zorg geleverd kan worden, maar ook zonder dat er eigenlijk sprake is van een echte markt. We moeten dan feitelijk opereren in een commerciële omgeving, met banken die winst moeten maken van hun aandeelhouders, terwijl onze handen volledig gebonden zijn. Kunt u het nog volgen?

En dan: de toekomst

Intussen staan de ontwikkelingen in de zorg niet stil. Zolang als ik in de zorg werk, wordt erover gepraat dat zorg binnen de muren van het ziekenhuis moet verschuiven naar buiten de muren van het ziekenhuis. Op zich niet vreemd, want wie wil er onnodig lang in het ziekenhuis verblijven, met bijvoorbeeld alle risico’s op infecties die daarbij horen. Slechts wie een complexe behandeling ondergaat, heeft baat bij een langer verblijf. Ieder ander wil het liefste thuis worden verzorgd, in de eigen vertrouwde omgeving. Ik ook. Daarom neemt de ligduur in ziekenhuizen steeds verder af.

Voor wie het is vergeten: in het verleden werd een patiënt zelfs voor een eenvoudige staaroperatie dagenlang opgenomen. Tegenwoordig gebeurt dat gelukkig routinematig in dagbehandeling. Dit zal gaan gelden voor steeds meer ingrepen die nu nog gepaard gaan met opname in een ziekenhuis, zoals heupoperaties. Veel zorg is verdwenen doordat de medische kennis en ontwikkeling is verbeterd. ‘Reumachirurgie’ komt bijna niet meer voor door de voordelen van biologicals (geneesmiddelen met ontstekingsremmende eiwitten van levende cellen of bacteriën). Reumapatiënten worden amper nog opgenomen. Complexe cardiochirurgie is vervangen door stents die relatief eenvoudig kunnen worden ingebracht.

Tegenwoordig wordt de gezondheid van mensen zelfs op afstand gemonitord door de beste dokters en verpleegkundigen, zonder dat de patiënt daarvoor hoeft te worden opgenomen. Er bestaan zelfs ziekenhuizen zonder bedden, zoals het virtuele Mercy Virtual Hospital in de Verenigde Staten. Wie wil dat niet: zo lang mogelijk uit het ziekenhuis blijven en als het echt niet anders kan, zo kort mogelijk?

Maar als er twee Nederlandse ziekenhuizen failliet gaan, is het land te klein. Toch is dat de toekomst, ook in ons land: minder ziekenhuizen. Minder bedden, minder ok’s, minder spoedeisendehulpposten, minder intensive cares. En meer virtueel, meer via de huisarts, meer anderhalvelijnszorg waar medisch specialisten in decentrale poliklinieken actief zijn. En meer preventie. Kijk daar dan eens goed naar, want dit gebeurt allang, mede ook om de almaar stijgende kosten in de hand te kunnen houden. Alleen zo ontwikkelt de zorg zich verder. Niet door krampachtig vast te houden aan verouderde denkbeelden en ideologische blokkades.

Op basis van al deze overwegingen, binnen de inhoudelijke ontwikkelingen van de zorg, daag ik zowel de voor- als de tegenstanders van marktwerking in de zorg uit, aan te tonen waarom de wijze waarop een kostbaar zorgsysteem dat na veel vijven en zessen is ingericht überhaupt een markt mag worden genoemd. Door deze elke rationaliteit tartende dichotomie wordt voorbijgegaan aan de bijzondere complexiteit van de gegroeide ordening. Een systeem dat in weerwil van de bestaande complexiteit bij de kwaliteit van zorg opmerkelijk goede resultaten heeft weten te boeken. Met zoals bij elk systeem soms incidentele ongewenste uitkomsten.

De minister en de Kamer zijn verantwoordelijk voor dit stelsel. Als zij de uitkomsten ongewenst vinden, moeten ze dus het stelsel veranderen of de deelnemers daarbinnen zoals de ziekenhuizen, de medisch specialisten, de banken, de ondernemers en de verzekeraars aanspreken op de wijze waarop we onze rol invullen. Het heeft dus geen zin krokodillentranen te plengen over de negatieve gevolgen van ‘marktwerking,’ over vermeende winstuitkeringen en faillissementen van ziekenhuizen. Evenmin is het zinloos te jubelen over de vermeende voordelen van concurrentie in een markt als die markt feitelijk niet bestaat en mensen daarbinnen niet de juiste instrumenten hebben gekregen. Daar wordt uiteindelijk niemand beter van. Mijn advies? Houd op met populistische retoriek die niet aansluit bij het door de politiek zelf gecreëerde stelsel.

Maar ga echt in gesprek over de toekomst van de zorg en geef verder invulling aan ons stelsel door de openstaande rafelrandjes definitief in te vullen. Maak een einde aan de gijzeling van de ondernemers in de zorg door een definitieve keuze te maken over winstuitkering in de zorg. Schuif de discussie over de keuzevrijheid van de patiënt niet steeds vooruit. En stimuleer netwerksamenwerking door te erkennen dat er feitelijk geen markt bestaat, waardoor virtuele discussies met de marktmeester ACM tot het verleden behoren. Wellicht veranderen dan ook de opslagen bij de bank. En stop met de retoriek dat winst en reserves, ook zonder een markt, vieze woorden zijn. Ze zijn noodzakelijk voor continuïteit en innovatie. Anders gezegd: houd de mensen die in de zorg werken niet gegijzeld in een stelsel dat vlees noch vis is. Laat de zorgwerkers hun werk doen. En steun ze daar inhoudelijk in.