Koude oorlog in Limburg

Huisarts bevecht haar recht op vrije vestiging

Het lukt huisarts Yvonne Eussen niet om een volwaardige praktijk op te bouwen in het Zuid-Limburgse Doenrade. Andere huisartsen, de zorgverzekeraar en de huisartsenpost werken haar tegen, zegt ze. Ten einde raad zoekt ze nu de publiciteit.

De gemeente zag het zitten, vertelt huisarts Yvonne Eussen in haar praktijk in het Zuid-Limburgse dorpje Doenrade. Toen ze zich hier wilde vestigen, kreeg ze enthousiaste reacties: ‘De gemeente zag plek voor een nieuwe huisarts; zeker gezien de vergrijzing’.

Vijf huisartsenpraktijken in de buurt namen geen nieuwe patiënten meer aan, wist Eussen. Aan de hand van de aantallen inwoners, berekende ze dat de praktijken gemiddeld 3400 patiënten hadden. Er was dus een gat in de markt. Ze wist dat de normpraktijk kort voordien was vastgesteld op 2350 patiënten. De LHV vond dat Eussen het recht had om door te zetten. 

Bedreigend
Ze zocht contact met de vijf huisartsen en liet hen weten dat ze aansluiting zocht bij hun waarneemgroep. Maar de huisartsen weigerden met haar te praten, zegt Eussen. Een nieuwe vestiging is onzin, was het korte antwoord aan de telefoon. En daar lieten ze het niet bij: ‘Ze stelden ook hun praktijken weer open voor nieuwe patiënten. En in brieven aan alle huisartsen van de Westelijke Mijnstreek vroegen ze hun collega’s om hen te steunen in het niet accepteren van mijn vestiging.’

Eussen begrijpt dat haar komst bedreigend was: ‘Logisch, dat kost hen patiënten en ze waren gewend aan een bepaald inkomen.’ Maar de overheid propageert marktwerking en zegt dat vrije vestiging mogelijk moet zijn, redeneert Eussen. Een antwoord van de minister van Volksgezondheid op Kamervragen naar aanleiding van haar zaak, luidde: ‘Huisartsen hebben de vrijheid om zich te vestigen op de locaties waar zij dit wenselijk vinden. Tegenwerking van collega’s is in algemene zin niet gepast.’ Maar aan zo’n antwoord heb je weinig, vindt Eussen. ‘Tegenwerking van collega’s komt gewoon voor.’

Contracteervrijheid
Zorgverzekeraar CZ, de preferente zorgverzekeraar in dit gebied, weigerde haar te contracteren. Hier is niemand meer nodig, zou CZ hebben gezegd. Eussen zette toch door. Op 31 december 2006 opende ze haar praktijk, en de patiënten stroomden toe: in de eerste maand 200, aldus Eussen. CZ meldde haar patiënten echter dat zij geen contract met Eussen had. ‘Patiënten moesten iemand zoeken die wel gecontracteerd was, of een duurdere restitutiepolis afsluiten, of een eigen bijdrage betalen voor mijn zorg.’

Waarom een richtlijn opstellen over de grootte van een huisartsenpraktijk als je je er zelf niet aan hoeft te houden, vraagt Eussen zich hardop af. De contracteervrijheid van de verzekeraar zit haar nog veel meer dwars. ‘Waarom?’, klaagt Eussen: ‘Zodat een verzekeraar de zorg daarmee zelf reorganiseert?’

Vertrouwen geschaad
Eussen ging een juridisch gevecht aan met CZ. Anderhalf jaar later, vlak voordat het hoger beroep zou dienen, leverde dat toch een contract op. Maar inmiddels was de schade al aangericht: ‘De patiënten die eerder van CZ hadden vernomen dat ik niet was gecontracteerd, kregen geen nieuwe brief waarin stond dat er nu wel een contract was. Het vertrouwen in mij als zorgverlener was geschaad.’

De huisartsenpost deed ook moeilijk, vertelt Eussen. ‘Die vond het ongepast dat ik me vestigde zonder medewerking van de andere huisartsen en zonder medewerking van de zorgverzekeraar. De huisartsenpost eiste aansluiting bij een waarneemgroep. De waarneemgroep bleef toelating weigeren hoewel ik een regeling had getroffen die waarneming alsnog kon garanderen met de huisartsenpost. Ik had alle diensten weggedaan, helemaal verkocht op de huisartsenpost. En ik bleef beschikbaar als achterwacht, zodat men altijd op mij kon terugvallen als iemand uitviel. Hiermee gaf ik een garantie van honderd procent dat die dienst altijd zou worden gedaan. Toch eiste de waarneemgroep mijn verwijdering.’

Eussen moest weg bij de post, zegt ze. De zorg voor haar patiënten ‘s avonds, ‘s nachts en in de weekenden bleef. Tot ongenoegen van de andere vijf huisartsen, vertelt ze: ‘Die zeiden dat als ik niet hoefde te voldoen aan de 24-uursverplichting, zij dat ook niet hoefden. “Haar patiënten kunnen wel naar de post, maar zij hoeft er zelf geen diensten te draaien”.’

‘De bizarre situatie ontstond dat ik wel wilde maar niet mocht, en zij niet wilden, maar moesten. Ze suggereerden dat ze het werk zouden neerleggen en geen diensten meer zouden doen op de huisartsenpost. Daardoor zou de huisartsenpost mijn patiënten moeten weigeren. Formeel mag dat niet, maar het gebeurt toch, of er wordt mee gedreigd. Door mijn patiënten op de post te weigeren, zou ik niet meer kunnen voldoen aan mijn verplichting van 24-uurszorg. En de verzekeraar kon mij daarom een contract weigeren.’

Uiteindelijk maakte de huisartsenpost een nieuw contract waardoor ook individuele huisartsen zich kunnen aansluiten bij de post. Eussen is er niet gerust op: ‘Er staan bepalingen in waardoor de huisartsenpost huisartsen kan verwijderen. Bij storend gedrag, bijvoorbeeld, of bij strijd tussen artsen onderling. Dan zouden ook de patiënten van die huisarts kunnen worden geweigerd. Dan moet de zorgverzekeraar het contract met die huisarts opzeggen, omdat die dan niet kan voldoen aan zijn 24-uursverplichting. Zo’n praktijk wordt dan dus opgedoekt. En huisartsen die niet akkoord gaan, verliezen hun contract met de zorgverzekeraar.’ Eussen: ‘Maar zal de raad van bestuur van de huisartsenpost goed omgaan met de verwijderingsvoorwaarden? In het verleden lieten zij zich immers leiden door mijn collega’s die wilden dat ik mijn praktijk zou staken.’

Licentie kwijt
Tot overmaat van ramp raakte Eussen ook haar registratie als huisarts kwijt. Om administratieve redenen, zegt ze: ‘Ik voldeed aan de voorwaarden. Ik had voldoende patiënten en daarnaast werkte ik bij huisartsen, op een andere huisartsenpost en in een psychiatrische kliniek. Voldoende uren om te kunnen spreken van een volwaardige huisartsenpraktijk. Alles moest op papier worden overlegd. De registratiecommissie vroeg me om dat te verklaren. Ik gaf aan dat ik dat wilde toelichten. In een hoorzitting kon ik dat uiteindelijk doen.’

Bizar vindt Eussen het, dat haar patiënten en de inspectie haar een jaar eerder al hadden verteld dat de huisartsen in haar regio hadden gezegd dat dit zou gaan gebeuren. Eussen overlegde haar administratie, de intrekking werd onterecht bevonden, waarna ze haar licentie terugkreeg; maar in deze periode zijn veel patiënten bij haar weggegaan.

Kartelvorming
Het is duidelijk: Eussen vindt het kartelvorming door de vijf huisartsen, gesteund door de zorgverzekeraar en aanvankelijk ook de huisartsenpost, al zegt ze dat niet hardop. Wel schakelde ze de waakhonden tegen kartelvorming in: de NMa en de NZa. Eussen: ‘De NMa stippelt alleen grote lijnen uit, zeiden ze. Ik moest me op eigen kracht zien te redden. De NZa pakte mijn zaak aanvankelijk wel op, maar zei uiteindelijk ook dat ze slechts grote beleidslijnen uitstippelen.’ Eussen is verbijsterd: ‘Hoe kan een vrije vestiging die wettelijk is en die voldoet aan de richtlijnen van de beroepsorganisatie, toch worden geboycot door zorgverzekeraar, huisartsen en huisartsenpost zonder dat je dit juridisch kunt aanpakken?’ Zo ongeveer luidde ook de Kamervraag van de SP. De NZa reageerde daarop en claimt dat ze alleen haar problemen met de zorgverzekeraar kennen. ‘Maar’, zegt Eussen, ‘dat klopt niet. Zij kenden de hele problematiek.’

De NMa doet op dit moment onderzoek of er concurrentiebeperking is in de huisartsenzorg en of de LHV daar een rol in speelt. Eussen haalt het aan omdat ze ook daar haar twijfels bij heeft: ‘Andere partijen die de marktwerking in de huisartsenzorg kunnen beïnvloeden, zijn niet onderzocht. Waarom niet? Is het onderzoek nog niet compleet? Heeft de NMa geen inzicht in de dynamiek binnen de gezondheidszorg? Of wil de NMa het niet goed onderzoeken en werpt het zo een rookgordijn op?’

Dik dossier
Ze is nu vijf jaar verder; haar praktijk is niet goed van de grond gekomen. Ze investeerde, procedeerde en maakte veel kosten, terwijl de inkomsten ver achterbleven. Eussen benaderde de politiek. De SP stelde Kamervragen. Ab Klink, toen minister van Volksgezondheid, zegde toe dat de situatie bij Eussen zou worden bekeken, maar dat is nog niet gebeurd. Eussen vroeg aan alle politieke partijen de SP te steunen, de tegenstrijdigheden te bestuderen en de minister te vragen om de situatie te onderzoeken. Maar ze kreeg geen antwoord.

Ze bouwde een dik dossier op waar bijna niemand meer uit wijs wordt. Nu is publiciteit nog haar enige hoop. Eussen: ‘Mag een zorgverzekeraar zelf bepalen wie hij contracteert? Terwijl zorgverleners, maar ook patiënten grotendeels afhankelijk zijn van de bereidheid van diezelfde verzekeraar om contracten af te sluiten met hulpverleners? Hoezo marktwerking? Kan een zorgverzekeraar de zorg dus op eigen initiatief reorganiseren? Mag dat? Wat zijn de regels van beroepsverenigingen en politiek dan nog waard? En wat hebben we eigenlijk aan de NMa en NZa?’

Macht
Waarom niet stoppen in Doenrade en elders starten? Maar Eussen wil niet wijken: ‘Weggaan betekent dat partijen zoveel macht hebben dat ze mij een recht kunnen ontnemen. Dat recht ligt vast in de wet. Hun macht gaat zo ver dat ze mij beletten om te werken. In een gebied nota bene, waar de arbeidsdruk hoog is.’

De vijf huisartsen
‘Waar heeft mevrouw Eussen deze bühne aan te danken?’, reageert huisarts Tjeu Klaassen, ‘zij wordt blijkbaar overal gehoord, maar dit is de eerste keer dat ik mijn versie kan geven, behalve voor de rechter’. Hij is een van de huisartsen die Yvonne Eussen beticht van tegenwerking en kartelvorming. Klaassen heeft al veel tijd aan deze kwestie besteed: ‘Natuurlijk zegt Eussen dat wij haar tegenwerken. Maar het verhaal is toch een beetje anders.’

‘Vóór vestiging zocht ze inderdaad, heel correct, contact met ons. “Hier is geen boterham te verdienen”, zeiden wij. “We hebben geen patiënten over”. We ontraadden het haar. Haar telling klopt, de dorpen hebben samen 14.000 inwoners, en er waren vier huisartsen. Zij kwam op een huisartsenpraktijk van 3500 patiënten. Jullie zijn dikkoppen, concludeerde ze.’

‘Voor Eussen eindigde hier de samenwerking. Ze ging haar eigen weg. Ze maakte veel reclame, maar haar praktijk leidde een zieltogend bestaan. Ze haalde nooit meer dan 250 patiënten.’
‘Ze daagde ons voor de rechter om toegang tot onze groep te eisen. Maar je kunt niet eerst iemands ruiten ingooien en daarna je voeten onder zijn tafel steken. We kwamen bij de rechtbank tot een compromis. Zij zou uitsluitend administratief bij ons worden ingedeeld. De huisartsenpost vond dat niet voldoende, die eiste dat ze lid moest zijn van een groep, een eis die inmiddels is losgelaten. Er kwam weer een kort geding. Dat verloor ze. Zij spreekt van tegenwerking, maar mevrouw Eussen is bevoordeeld. Ze was nota bene de enige huisarts die ‘s avonds rustig op de bank kon gaan zitten. Terwijl alle 80 fulltime huisartsen in de Westelijke Mijnstreek avond aan avond, elke nacht en in de weekenden ook voor háár patiënten dienst draaien.’

‘En ja, zorgverzekeraar CZ … die weigerde haar een contract en werd door haar ook voor de rechter gedaagd. Aanvankelijk won CZ. Na dreiging met hoger beroep kreeg mevrouw Eussen toch het contract. CZ had natuurlijk geen zin meer om wéér naar de rechter te gaan.’

‘Wij hebben geen last van mevrouw Eussen, maar we bemoeien ons ook niet met haar. Voor ons bestaat ze niet. Wij werken niet met haar samen.’

Politiek Den Haag
Tweede Kamerlid Henk van Gerven (SP): ‘Ik denk dat haar casus voor de NMa mede reden was om invallen te doen bij de LHV, half april van dit jaar. De NMa wilde weten of er onoorbare afspraken zijn gemaakt tussen huisartsen onderling en verzekeraars. Haar casus droeg daaraan bij, vermoed ik, maar dat kan ik niet bewijzen.’

Van Gerven noemt Eussen moedig: ‘Ze is nog steeds huisarts, al is haar praktijk nog niet volwaardig. En zorgverzekeraar CZ heeft bakzeil gehaald en een contract afgesloten. De weifelende koers van de verzekeraar had toch anders moeten zijn. Patiënten moeten keuzevrijheid hebben. Mijn indruk is dat CZ met de tegenwerkende huisartsen is meegegaan. De huisartspraktijken in de omgeving zijn allemaal boven de norm. Er is nog plek voor een extra huisarts. Dan zeg ik: ruim baan ervoor!’

De zorgverzekeraar
‘Yvonne Eussen kan kwaliteit en continuïteit van zorg garanderen, dus contracteren we haar.’ Dit zegt Rob Dokter, zorginkoper bij CZ: ‘Wij behandelen haar zoals iedere huisarts. Dat ze aanvankelijk geen contract kreeg, had te maken met het toenmalige beleid van CZ. We wilden de huisartsenzorg in het land beter spreiden, dus boden haar alternatieve plekken aan. Toen overal voldoende dekking van huisartsenzorg was, werd ze wel gecontracteerd. Het is waar, aansluiting bij een huisartsengroep is voor ons ook een criterium voor contractering. Dat is het risico van vrije vestiging. De samenwerking met de andere huisartsen kwam hier niet van de grond, dus is het hier nu anders geregeld. Omdat het toch vervelend is dat die samenwerking niet lukt, wilde ik bemiddelen, maar mevrouw Eussen kreeg de vijf andere huisartsen niet aan tafel. Met hen heb ik ook gesproken. Zij willen niet met haar samenwerken.’
En houdt CZ houdt zich aan de norm van maximaal 2350 patiënten voor de omvang van een praktijk? Nee, zegt Dokter: ‘Wij stellen geen maximum. Je kunt niet automatisch stellen dat bij een grote praktijk de kwaliteit niet goed is. Met de komst van huisartsenondersteuners, bijvoorbeeld, kan dat wel zo zijn.’

Bernadette Schoemaker, journalist

Lees ook:

Huisartsen moeten vestigingsruzie zelf uitvechten