’Kosteneffectieve zorg is goedkope zorg’

Reeds vele jaren geef ik cursussen over kosteneffectiviteitsanalyse. Ik betoog daarin dat de effectiviteit van een interventie in de zorg moet worden gezet tegenover de daarvoor noodzakelijke investeringen teneinde de doelmatigheid van die interventie te kunnen beoordelen. Na enige tijd schema’s en diagrammen te hebben vertoond om deze relatief eenvoudige boodschap wat aan te kleden, overkomt het mij toch nog regelmatig dat een cursist triomfantelijk uitroept: ‘Als ik u goed begrijp, zegt u dus dat hoe goedkoper de interventie is des te kosten-effectiever ... ofwel de goedkoopste patiënt is een dode patiënt.’ Gelaten probeer ik dan de stof nog eens kort samen te vatten.

Wat zegt namelijk een kosteneffectiviteitsratio? Wanneer twee interventies met elkaar worden vergeleken geeft een kosteneffectiviteitsratio aan welke additionele investeringen nodig zijn om een verbetering in gezondheidstoestand te bereiken als de ene (bestaande) interventie wordt vervangen door een andere (nieuwe). Zo kost, vergeleken met geen behandeling, een behandeling met sildenafil wegens erectiestoornissen 6.100 euro per voor kwaliteit gecorrigeerd gewonnen levensjaar (QALY).1 Deze uitkomstmaat, de QALY, beschouwt de tijd na de interventie gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven gedurende die periode en kan dus toenemen als er sprake is van levensverlenging en als de kwaliteit van leven verbetert (in dit voorbeeld natuurlijk alleen het laatste). Zo’n kosteneffectiviteitsratio wordt als relatief gunstig beschouwd, omdat 6.100 euro (13.442,63 gulden) voor een toegevoegd jaar van volledige gezondheid een koopje is.  Anders is dit bijvoorbeeld voor longtransplantatie, waar voor één QALY 71.000 euro (156.463,41 gulden) moet worden geïnvesteerd.2 De eerste interventie wordt niet vergoed en de tweede wel, hetgeen duidelijk maakt dat de kosteneffectiviteitsratio niet het enige criterium hiervoor is.

Bij de vergelijking van twee behandelingen wordt de kosteneffectiviteitsratio gevormd door het verschil in de kosten van de nieuwe behandeling en de kosten van de bestaande behandeling te delen door het verschil in de effecten van de nieuwe behandeling en de effecten van de bestaande behandeling. Het verschil in effecten wordt in een bepaalde eenheid uitgedrukt, bijvoorbeeld een gewonnen levensjaar of een gewonnen QALY.
Het is goed te begrijpen dat een nieuwe interventie die minder effectief is en duurder dan de bestaande, niet moet worden ingevoerd. Een nieuwe interventie die zowel effectiever als goedkoper is, moet vanzelfsprekend wel worden ingevoerd. Moeilijker wordt het als een nieuwe interventie effectiever is, maar duurder. Dan kan de grotere effectiviteit worden afgewogen tegen de additioneel benodigde investeringen door het uitrekenen van de hierboven gedefinieerde kosteneffectiviteitsratio. Dit is ook mogelijk als de nieuwe interventie minder effectief is, maar goedkoper. Een kosteneffectiviteitsratio geeft dan weer in hoeverre de verminderde effectiviteit opweegt tegen de lagere kosten die met de nieuwe interventie gepaard gaan. Omdat innovatie in de gezondheidszorg is gericht op een verbetering van de effectiviteit, komt dit laatste overigens weinig voor.

Is een kosteneffectieve behandeling nu altijd goedkope zorg? Nee, want een behandeling heet immers kosteneffectief als men er een beter effect mee behaalt dan met een ‘concurrerende’ aanpak en dit opweegt tegen de daarvoor benodigde extra kosten, die op zich aanzienlijk kunnen zijn. Vergoeding van sildenafil zou tot een belangrijke toename van de kosten voor geneesmiddelen leiden en is dus duur, maar zoals aangegeven wel kosteneffectief.
Kosteneffectief en goedkoop moeten dus niet worden verward. <<

prof. dr. F.F.H. Rutten,

econometrist, Erasmus Universiteit Rotterdam, Institute for Medical Technology Assessment

Referenties
1. Stolk EA, Busschbach JJ van, Caffa M, Meuleman JH, Rutten FFH. Cost utility analysis of Sildenafil compared with Papaverine-phentholamine injections. BMJ 2000; 320: 1165-8.  2. Enckevoort PJ van, Vergert EM ten, Bonsel GJ, Geertsema A, Bij W van der, Boer WJ de et al. Medical Technology Assessement of The Dutch Lung Transplantation Programme. Int J Techn Assessm in Health Care 1998; 14: 344-56.

Medische kennis verandert elke dag. Misschien juist daardoor zijn artsen geneigd vast te houden aan ingeslepen gewoonten. Dit kan verklaren waarom er in de medische wereld zoveel vooroordelen en misverstanden ontstaan en blijven bestaan.

Jannes van Everdingen en Carola Kaandorp hebben in de afgelopen jaren een groot aantal medische misvattingen verzameld, die onder hun redactie in boekvorm zijn uitgebracht.*

De rubriek ‘Medische misvattingen’ bouwt hierop voort. Elke twee weken verschijnt een nieuwe misvatting, bestemd voor de komende derde druk. Lezers kunnen ook zelf de pen pakken en misvattingen - met de weerlegging ervan en enkele referenties - beschrijven. U kunt uw kopij sturen naar mw. dr. C.J.E. Kaandorp, te bereiken via Bohn Stafleu Van Loghum:

r.groenier@bsl.nl

* Medische misvattingen, nieuwe inzichten in de geneeskundige praktijk.Tweede herziene en uitgebreide druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999