Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
onderzoek

Kostendeling met farmaceuten brengt dure kankermedicatie binnen bereik

Door kosten en kansen te delen krijgt precisiegeneeskunde de wind in de zeilen

Plaats een reactie
Getty Images
Getty Images

Precisiegeneeskunde is kostbaar en slechts geschikt voor kleine groepen patiënten. Dat staat implementatie en vergoeding in de weg. Behandelaars, Zorginstituut Nederland, verzekeraars en de farmaceut ontwikkelden samen een opzet om deze obstakels te omzeilen – waarbij ze de risico’s en de kosten verdelen.

In de oncologie speelt personalised medicine – of ‘precisiegeneeskunde’ of ‘therapie op maat’ – een steeds grotere rol. Er komen meer behandelmogelijkheden beschikbaar die aangrijpen op de unieke kenmerken van de tumor.

Onderzoek van Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) naar de implementatie van ‘personalised medicine’ (PM) maakt duidelijk dat het lastig is om PM in te passen in een systeem waarbij evidencebased medicine en grote gerandomiseerde studies (RCT’s) cruciaal zijn voor beroepsrichtlijnen en vergoeding. Want bij een kleine patiëntenpopulatie zijn grote trials onhaalbaar. Daardoor is de wetenschappelijke bewijslast volgens de gangbare beoordelingen ontoereikend om er directe klinische adviezen op te baseren en om een dure behandeling vanuit de basisverzekering te vergoeden. Om veelbelovende behandelingen bij oncologische patiënten met zeldzame tumorprofielen toch mogelijk te maken en ondertussen ook relevante informatie te verzamelen, is dus een andere manier van onderzoek nodig.

DRUP

In dit artikel presenteren wij een pilot met een geïndividualiseerd, op resultaat gebaseerd bekostigingsmodel voor behandelingen buiten de geregistreerde indicaties in de oncologie. Deze vorm van een lerend zorgsysteem is gebaseerd op het Drug Rediscovery Protocol (DRUP), een klinische studie waarbinnen alle informatie wordt verzameld en gedeeld.

In DRUP worden patiënten in kleine cohorten ingedeeld (zie figuur). Een cohort bestaat uit patiënten met een specifiek moleculair tumorprofiel, eenzelfde tumorsoort, en een daaraan gekoppelde behandeling. In de eerste fase worden acht patiënten geïncludeerd en behandeld. Als in de eerste fase bij ten minste één patiënt een respons wordt waargenomen, worden in fase 2 zestien patiënten toegevoegd. Een respons is gedefinieerd als een complete of partiële remissie of stabiele ziekte langer dan zestien weken. Als minder dan vijf patiënten na zestien weken een objectieve tumorrespons of een stabiele ziekte vertonen, wordt het cohort gesloten. Maar als in de tweede fase meer dan vijf patiënten baat hebben bij de therapie, wordt de behandeling als potentieel effectief beschouwd.

De eerste 24 patiënten worden volledig met onderzoekmedicatie behandeld, die kosteloos wordt versterkt door de betreffende farmaceut. Een hoopvolle uitkomst van de tweede fase is echter te weinig basis om tot een structurele vergoeding te komen. Daarom is nu binnen DRUP een derde fase geïntroduceerd, die dient om de eerder behaalde resultaten te bevestigen. Het aantal patiënten dat moet worden geïncludeerd in de derde fase is afhankelijk van de omvang en relevantie van het behandeleffect. Het unieke aan deze fase is dat onderzoek en vergoeding vanuit de basisverzekering worden gecombineerd. De eerste zestien weken wordt de medicatie door de fabrikant kosteloos beschikbaar gesteld (als studiemedicatie). Bij gebleken individuele effectiviteit na minstens zestien weken wordt het vervolg van de behandeling door de zorgverzekeraars vergoed op basis van een geïndividualiseerde op resultaat gebaseerde bekostiging. Behandeling van MSI-H-tumoren met nivolumab is het eerste DRUP-cohort dat succesvol is gebleken in de eerste 24 patiënten en nu naar fase 3 gaat.

De dilemma’s van kleine studies

Zorginstituut Nederland, zorgverzekeraars en het Center for Personalized Cancer Treatment (CPCT) hebben in de afgelopen jaren gezocht naar alternatieve mogelijkheden om innovatieve therapieën die bij individuele patiënten effectief zijn te bekostigen en te vergoeden.

Er zijn veel geregistreerde middelen die mogelijk waarde hebben bij andere tumortypes met eenzelfde profiel. Om toegang tot deze medicijnen te krijgen en een systematische verzameling van behandelgegevens te realiseren is het Drug Rediscovery Protocol (DRUP) in het leven geroepen, een niet-gerandomiseerd onderzoek in meerdere centra in Nederland. DRUP is bedoeld voor patiënten met vergevorderde of uitgezaaide kanker voor wie geen standaardbehandeling meer beschikbaar is. Relatief veel patiënten bleken voordeel te hebben van de behandeling. Het eerste succesvolle cohort van DRUP betreft tumoren met hoge microsatellietinstabiliteit (MSI-H) behandeld met nivolumab. Microsatellieten zijn korte repeterende DNA-sequenties die overal in het DNA voorkomen. MSI-H-tumoren kunnen in alle weefsels ontstaan maar zijn zeldzaam (slechts 1-5% van alle patiënten met gemetastaseerde kanker).

Na de behandeling van de eerste 24 patiënten in fase 2 werd dit cohort conform protocol gesloten. Daarmee was nivolumab niet meer beschikbaar voor nieuwe MSI-H-patiënten. Dat geeft gelijk het dilemma weer: hoe gaan we om met potentieel effectieve behandelingen uit kleine studies binnen de oncologie. Er is immers geen wettelijke mogelijkheid voor structurele vergoeding door de zorgverzekeraars voor veelbelovende doelgerichte therapieën.

In Nederland bestaat wel de Beschikbaarheidsbijdrage Academische Zorg. Dit is een budget dat de overheid jaarlijks toekent aan academische centra en het Antoni van Leeuwenhoek voor topreferente complexe zorg die niet wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Dit budget biedt echter geen structurele oplossing voor het zich snel ontwikkelende veld van precisiegeneeskunde waar vele uitstekende, maar helaas kostbare medicijnen zich aandienen. Er is juist bij zeldzame tumoren behoefte aan een lerend zorgsysteem dat snelle toegang van potentieel effectieve behandelingen waarborgt en tegelijkertijd voorkomt dat bevindingen op basis van (te) kleine patiëntenaantallen overschat worden. Daarnaast bestaat de behoefte om bij positieve behandelresultaten bij een individuele patiënt, een vergoeding mogelijk te maken vanuit de basisverzekering binnen afgesproken kaders van het lerende zorgsysteem.

Afspraken

De pilot met dit model is goedgekeurd door het Zorginstituut Nederland, het Center for Personal Cancer Treatment (CPCT) en Zorgverzekeraars Nederland en heeft de steun van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties. Omdat dit vergoedingssysteem nieuw is, hebben deze partijen de volgende afspraken gemaakt:

1. Fase 3 van DRUP bestaat uit een cohort van uitbehandelde patiënten die een relatief goede gezondheidsstatus (ECOG 0-2) hebben en die volgens de inclusiecriteria van de DRUP-trial in aanmerking komen voor de behandeling van MSI-H-tumoren met nivolumab.

2. Voorwaarde van de overeenkomst is dat de fabrikant – in dit geval Bristol-Myers Squibb (BMS) – gedurende de proefperiode voor elke patiënt nivolumab als studiemedicatie beschikbaar stelt. Indien na twee evaluaties in fase 3, dus ten minste zestien weken behandeling, blijkt dat er sprake is van complete of gedeeltelijke remissie of van stabiele ziekte, dan worden vanaf dat moment de kosten van nivolumab vergoed vanuit de basisverzekering. Bij progressie wordt de behandeling gestopt. BMS heeft hier inmiddels mee ingestemd.

3. Binnen DRUP worden gedurende de gehele behandelperiode van alle patiënten data verzameld.

4. De geanonimiseerde data van fase 3 van de DRUP-trial worden beschikbaar gesteld aan alle betrokken partijen zodat ze kunnen worden gebruikt bij evaluatie van het model en een eventuele pakkettoets. Dit kan bijdragen tot duurzame, doelmatige beschikbaarheid van potentieel effectieve off-labelbehandelingen.

5. De afspraken over fase 3 van de DRUP-trial worden overeengekomen voor vier jaar. Er zullen maximaal 130 patiënten worden geïncludeerd. Bij klinisch voordeel zal de behandelduur een jaar bedragen. Na deze periode kan per individuele casus worden besloten om de behandeling te verlengen of bij progressie te hervatten.

6. Patiënten uit het hele land dienen gelijke toegang te hebben tot deelname aan dit programma. Met meer dan dertig deelnemende centra heeft DRUP een landelijke dekking en voldoende centra met ervaring met immunotherapie.

Financiële afstemming tussen belanghebbende partijen is essentieel

Bij succes

Een uitgangspunt bij mogelijke doorontwikkeling naar nieuwe cohorten is dat het uitsluitend om zeldzame indicaties gaat waarvoor geen therapeutische alternatieven beschikbaar zijn. Vooraf worden door betrokken partijen per casus afspraken gemaakt. De ervaringen met deze pilot worden gebruikt voor eventuele vervolgstappen.

De geïndividualiseerde, op resultaat gebaseerde bekostiging die we hier voorstellen, wordt uitgevoerd als pilot, met behulp van de infrastructuur van DRUP en waarborgt daardoor dat er in de toekomst gegevens beschikbaar kunnen komen voor implementatie in de praktijk en onderbouwing van vergoeding. Door integratie in de huidige infrastructuur van de studie en door de proef uit te breiden naar een derde fase, garanderen we een hoogwaardige dataverzameling en analyse. Bij gebleken succes is deze stapsgewijze benadering in de toekomst mogelijk te gebruiken voor andere zeldzame moleculaire subgroepen waarvoor een potentieel effectief medicament beschikbaar is.

Voor zover wij weten, is dit de eerste keer dat er een risicodeling (‘risk-sharing’) en gezamenlijke financieringsmodel is opgezet voor een studie tussen de overheid, behandelaars, farmaceutische industrie en zorgverzekeraars.

Met deze opzet hebben patiënten met MSI-H met verschillende tumortypes op basis van hun specifiek moleculair profiel gelijke kans op vroegtijdig toegang tot een mogelijk effectief geneesmiddel buiten de formele indicatie.

Het RIVM-onderzoek naar de implementatie van personalised medicine laat zien dat afstemming tussen belanghebbende partijen (Zorginstituut Nederland, zorgverzekeraars, zorgverleners, farmaceutische industrie) op het gebied van financiering essentieel is. Bovendien is het belangrijk dat gegevens transparant beschikbaar komen om behandelingen in de praktijk te implementeren en de vergoeding ervan te onderbouwen.

Anke Pisters-van Roy MD, arts maatschappij en gezondheid, CZ zorgverzekeringen

Sahar Barjesteh van Waalwijk van Doorn-Khosrovani (PharmD-PhD), apotheker, CZ zorgverzekeringen

mr. Linda van Saase, manager oncologie Zorginstituut Nederland

Emile Voest MD, internist-oncoloog, medisch directeur, Antoni van Leeuwenhoek

contact

e.voest@nki.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Lees ook

onderzoek
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.