Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht

Komt een M/V bij de dokter

Plaats een reactie

Geslacht blijkt factor van belang bij ziekte en behandeling

Als het om hormonen, geslachtsorganen en het skelet gaat, is het begrijpelijk dat sommige ziekten alleen vrouwen treffen en andere alleen mannen. Maar ook bij aandoeningen die op het eerste gezicht niets met het geslacht van doen lijken te hebben, zijn er verschillen.

beeld: corbis

Women get sicker, men die quicker. Vrouwen worden in Nederland ongeveer vier jaar ouder dan mannen, maar ze gaan vaker naar de huisarts en de specialist en gebruiken meer medicijnen. Zijn vrouwen vaker ziek of somatiseren ze maar wat en klagen ze gewoon meer? Dat laatste valt mee: als het gaat om huisartsbezoek, wordt maar een vijfde van het verschil verklaard door ‘vage’ of psycho­somatische klachten. En uit onderzoek naar vijf veel voorkomende clusters van ziekten (bewegingsapparaat, respiratoir, maagdarm, hart en mentaal) blijkt dat meestal de ernst van de klachten de doorslag geeft om een arts te bezoeken en niet de sekse van de patiënt. Behalve bij mentale klachten, want daarmee gaan vrouwen wel eerder naar een hulpverlener.


Een groot deel van de verschillen wordt verklaard door het feit dat vrouwen kinderen krijgen of juist hun best doen om ze niet te krijgen (zwangerschappen, anticonceptie, miskramen, ­uitstrijkjes). Het verschil tussen mannen en vrouwen in huisartsbezoek en geneesmiddelgebruik is dan ook het grootst in de vruchtbare leeftijd.


Maar ook los van de hormonen, geslachtsorganen en het skelet, zijn er verschillen. Beide seksen krijgen dezelfde ziekten, maar niet net zo vaak. Ook het verloop van sommige aandoeningen is anders. Vrouwen krijgen vaker auto-immuunziekten, schildklierafwijkingen en staar. Mannen krijgen vaker jicht en hebben het vaker aan hun hart. Maar vrouwen gaan een jaar na een hartaanval weer vaker dood. Net zoals etniciteit en leeftijd steeds vaker een factor van belang blijken te zijn bij ziekten en behandeling, geldt dat ook voor het geslacht.

Angst of alcohol


In Nederland komen psychische aandoeningen net zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Maar het verschilt nogal welke aandoeningen ze hebben. Vrouwen hebben ongeveer twee keer zo vaak angst- en stemmingsstoornissen, mannen misbruiken vier keer zo vaak alcohol of drugs. Vrouwen hebben vaker een borderline­persoonlijkheidsstoornis, mannen vaker een antisociale.


En per ziekte zijn er ook weer verschillen. Depressie bij vrouwen gaat vaker gepaard met atypische symptomen, zoals eetlustveranderingen en gewichtstoename. Per leeftijdscategorie zijn er ook verschillen. Zo worden op jonge leeftijd mannen tweemaal zo vaak schizofreen. Als de leeftijd vordert, draait de verhouding compleet om: laat ontstane schizofrenie komt driemaal vaker bij vrouwen voor.


Een aantal factoren wordt hierbij vaak genoemd. Sociale en culturele verschillen bijvoorbeeld, in feite het verschil in gender, de psychologische identiteit die bij een van de geslachten hoort. Vrouwen internaliseren, mannen externaliseren. Maar ook biologische factoren lijken een rol te spelen.


Een centrale rol bij sekseverschillen in de psychiatrie wordt toegedicht aan de geslachtshormonen. Zo wordt oestrogeen gezien als beschermer tegen psychoses, vandaar het eerder genoemde leeftijdsverschil. Als het gehalte ervan in het bloed tijdens de menopauze daalt, maken vrouwen een inhaalslag. En hormonen doen meer, ze zijn als het ware centrale transcriptieregelaars, die de activiteit van honderden genen beïnvloeden. Het valt dus te verwachten dat symptomen van ziekten in verschillende fasen van de menstruatiecyclus wisselen. En dat klopt. Bij schizofrenie, depressie, bulimia nervosa, angststoornissen en middelenmisbruik worden schommelingen tijdens de cyclus waargenomen. Toch zitten er vaak haken en ogen aan zulke onderzoeken. Het betreft veelal kleine studies en de indeling in stadia wisselt. Zo begint de premenstruale fase volgens sommige onderzoekers 14 dagen voor de menstruatie, terwijl anderen dat op één dag vooraf plaatsen. In maar weinig onderzoeken worden hiervoor temperatuurcurven, laat staan hormoonniveaus gebruikt.

Afwijzingstest


Vrouwen lijken gevoeliger voor stoornissen op het gebied van emoties en omgang met stress. Ze reageren sterker op negatieve stimuli. Dit zet allerlei neurotransmitters en hormonale systemen in actie, die sterk worden beïnvloed door geslachtshormonen. Neem bijvoorbeeld de reactie op stress: een snelle respons, door het autonome zenuwstelsel, en een langzamere reactie via de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, waarbij uiteindelijk cortisol wordt geproduceerd. Een hoog oestrogeengehalte kan die laatste as nog eens versterken, terwijl testosteron deze juist afzwakt. Het maakt wel uit van wat voor stress er sprake is. Bij een prestatietest produceren mannen meer cortisol, bij een ‘sociale afwijzingstest’ reageren vrouwen juist weer sterker.


Ook bij functioneel hersenonderzoek zijn er verschillen te zien. De amygdala, de aanzwengelaar van de angstreactie, wordt veel meer geactiveerd bij vrouwen die foto’s van angstige mensen zien dan bij mannen. Ook de prefrontale cortex, een gebied van belang bij angst en depressie, vertoont bij vrouwen meer activiteit bij stress.


Mannen raken vaker verslaafd aan alcohol en drugs. Dat lijkt vooral een kwestie van gelegenheid: ze komen vaker terecht in situaties waar ze drugs kunnen gebruiken. Want eenmaal in die situatie is het risico dat ze ook daadwerkelijk gaan gebruiken en verslaafd raken voor mannen en vrouwen gelijk.


Eén gebied waar de emancipatie goed is doorgedrongen, is zoals bekend het rookgedrag. In 1980 rookte in Nederland 52 procent van de mannen en 34 procent van de vrouwen. In 2006 was dat 31 versus 25 procent. In het supergeëmancipeerde Zweden roken inmiddels zelfs meer vrouwen dan mannen. Hoera. Het aantal vrouwen dat sterft aan COPD of longkanker neemt fors toe, terwijl dit bij mannen respectievelijk stabiel is en afneemt.


Vrouwen lijken overigens wel minder sigaretten te roken dan mannen en dan ook nog vaak lichtere sigaretten. Ze zijn waarschijnlijk minder gevoelig voor nicotine, gezien de plattere nicotinedosis-responscurve. De verslaving is minder lichamelijk en zit meer verankerd in het gedrag. Daardoor is stoppen jammer genoeg weer moeilijker. Nicotinevervangingstherapie is minder effectief en terugvallen komt bij vrouwen vaker voor. Ze komen ook nog eens meer aan nadat zij met roken zijn gestopt. Terwijl ze er wel meer baat bij hebben om te stoppen: hun FEV1 (forced expiratory volume per seconde) stijgt sneller en neemt later minder snel af. 

Hart- en vaatziekten


Er is veel bekend over man-vrouwverschillen bij ziekten en behandeling, maar ook heel veel niet. Bij sommige orgaansystemen (geslachtsorganen, skelet en psyche) zijn de verschillen te begrijpen, bij andere niet. Waarom is het immuunsysteem bij de verschillende seksen zo verschillend en waarom hebben vrouwen bijvoorbeeld drie keer zo vaak auto-immuunziekten? Vaak werd aangenomen dat wat voor mannen gold, ook wel voor vrouwen zou opgaan. Het wordt steeds duidelijker dat dat niet altijd klopt. Daarom wordt dan ook steeds meer benadrukt dat onderzoek niet alleen moet plaatsvinden bij mannen, die vaak ook nog blank, van middelbare leeftijd en rond de 70 kilo zijn. Steeds vaker worden vrouwen als aparte subgroep benaderd. Een goed voorbeeld hiervan is het onderzoek naar hart- en vaatziekten.


En dat is wel nodig ook. Uit een overzicht uit 2003 bleek dat slechts 32 van 272 systematische reviews over risicofactoren en ischemische hartziekte vrouwen als subgroep onderkenden. Terwijl er nogal wat verschillen zijn. Vrouwen krijgen gemiddeld op latere leeftijd een hartaanval, maar gaan er vaker binnen een jaar aan dood. Ze hebben vaker meer risicofactoren op het moment dat de klachten zich openbaren en sommige daarvan wegen zwaarder dan bij mannen, zoals hypertensie en diabetes. De juiste diagnose wordt ook nog eens gemiddeld later gesteld en de prognose is dikwijls slechter. Ze worden minder vaak volgens de richtlijnen behandeld. Zouden vrouwen minder snel met hartklachten naar de dokter gaan? Niet per se, maar vrouwen hebben er minder vaak pijn op de borst bij en transpireren dan ook minder. Daarnaast vertonen ze meer atypische klachten, zoals vermoeidheid, maagklachten en pijn in kaak of schouders. Herkenning van de klachten is dus lastiger.

Bloedingscomplicaties


Als vrouwen ondanks alles bij de cardioloog terechtkomen met klachten die wijzen op kransslagadervernauwingen, is de diagnostiek voor vrouwen minder betrouwbaar. De sensitiviteit en specificiteit van inspanningstests en ecg’s zijn bij vrouwen lager. Labonderzoek moet bij vrouwen en mannen dus anders worden geïnterpreteerd. En ook het coronair angiogram blijkt niet zaligmakend. Ten eerste treden bij vrouwen vaker bloedingscomplicaties op. En vervolgens blijkt bij vrouwen regelmatig dat er geen vernauwingen zijn te zien. Toch houden ze last, hebben ze een lagere kwaliteit van leven en komen ze vaker terug naar het ziekenhuis voor onderzoek. En het risico op een infarct met mogelijk dodelijke gevolgen is verhoogd in de jaren die erop volgen.


Eigenlijk is coronaire ziekte bij vrouwen fundamenteel anders dan bij mannen. Duidelijke vernauwingen zijn er vaak niet. De plaques hopen zich gelijkmatig op over de wanden van de grote arteriën en kleinere vaten. Soms is het ook meer een kwestie van minder goede vaatverwijding of treden er gemakkelijk spasmes op. Dat klinkt allemaal onschuldiger dan een verstopt vat, maar kan wel degelijk leiden tot dezelfde pijn, vermoeidheid, verminderde inspanning en levensbedreigende hartaanvallen.


Voor een deel zijn de verschillen te verklaren: zo zien de kransslagaders van vrouwen er sowieso anders uit: ze hebben een kleiner lumen. Oestrogenen zouden plaquevorming beïnvloeden en dat zou verklaren waarom vrouwen pas in de problemen komen als de hormoonniveaus in de menopauze dalen. Maar er is meer kennis nodig over moleculaire en cellulaire verschillen in hart, bloedvaten en geslachtshormonen om preventie, diagnostiek en behandeling van deze vrouwen te verbeteren.

Aparte doseringen


Over het belang van extra aandacht voor dosering en werking van medicatie voor vrouwen lopen de meningen uiteen. Sommige experts wijzen op een studie van de Food and Drugs Administration (FDA) die tussen 1995 en 2000 in totaal 300 nieuwe medicijnen analyseerde op man-vrouwverschillen. Bij de helft waren er aparte data voor de beide geslachten. Slechts 11 medicijnen lieten grote farmacokinetische verschillen zien. Dat resulteerde in geen van de gevallen in een aparte dosering. Andere farmacologen zijn niet overtuigd. Aparte doseringen zijn voor de marketing nu eenmaal niet wenselijk.


In 1932 al bleek uit onderzoek bij ratten dat mannetjes maar liefst tweemaal zoveel barbituraten nodig hadden om buiten westen te raken. Nu zijn ratten geen mensen, maar er had een lichtje kunnen gaan branden. Doseringen van medicijnen zullen voor mannen en vrouwen niet altijd hetzelfde zijn. Het gewicht loopt vaak uiteen, wellicht de verklaring waarom vrouwen vaker bloedingen vertonen bij gebruik van anticoagulantia. Daarnaast is het percentage lichaamsvet bij vrouwen hoger en dat heeft invloed op het distributievolume. En in datzelfde vet kunnen vetoplosbare medicijnen, zoals antipsychotica langer blijven hangen, met als gevolg een versterkte werking en een groter risico op bijwerkingen. 


Maar met correctie van de dosering voor lichaamsgewicht en vetgehalten zijn we er nog niet. Ook op andere manieren kunnen effecten en bijwerkingen van medicijnen worden beïnvloed. Zo haalde de FDA in 1998 het antihistaminicum terfenadine van de markt, vanwege het gevaar op ernstige aritmieën, vooral in combinatie met bepaalde antibiotica. Deze bijwerking trad bij vrouwen vaker op dan bij mannen. Het gaat hier om ritmestoornissen die samenhangen met een langer QT-interval, zoals torsade de pointes. En vrouwen hebben vaker dan mannen een langer QT-interval. Ook bij andere medicijnen (sommige antibiotica, antiaritmica en antipsychotica) kan dat gevaar opleveren. Uiteindelijk werden in 2001 in verband hiermee vier middelen van de Amerikaanse markt gehaald.


Vrouwen blijken ook van mannen te verschillen in de klaring en metabolisatie van medicijnen. De nieren van vrouwen werken bijvoorbeeld langzamer. En de activiteit van enzymen uit het cytochroom P450-systeem loopt uiteen. Een aantal enzymen is minder actief, een aantal juist actiever, zoals CYP3A4. En dat is nou net een enzym dat is betrokken bij het metabolisme van een enorme hoeveelheid medicijnen.


Hormonen - daar zijn ze weer - beïnvloeden niet alleen allerlei symptomen, maar kunnen ook serumniveaus van medicijnen veranderen. En oestrogenen kunnen effecten van bepaalde middelen beïnvloeden door middel van receptorbinding, zoals opioïden en antipsychotica. Oestrogenen zijn ook de verklaring achter het betere effect van SSRI’s bij vrouwen: de seratonerge effecten lijken door de hormonen versterkt.


Het lijkt niet overbodig om in deze tijden van beoogde personalized medicine bewust te zijn van mogelijke verschillen tussen mannen en vrouwen bij niet alleen diagnostiek, maar ook bij de behandeling.MC

Literatuurlijst:

gezondheid mannen depressie alcoholverslaving verslaving
  • Sophie Broersen

    Journalist en arts niet-praktiserend Sophie Broersen schrijft over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieert zij tuchtzaken.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.