KNMG: Symposium ‘Melden van fouten’ - Leren van anderen

Enkele jaren geleden leidde een fout van enkele luchtverkeersleiders op Schiphol tot een bijna-botsing tussen een opstijgend vliegtuig en een grondvoertuig (‘Delta-incident’). Door de werkgever van de luchtverkeersleiders, Luchtverkeersleiding Nederland, werd naar aanleiding van dit incident een intern onderzoek gestart.

De resultaten van dit interne onderzoek werden vervolgens door het Openbaar Ministerie gebruikt om de betrokken luchtverkeersleiders strafrechtelijk te vervolgen. Zij werden door de rechter veroordeeld. Deze ontwikkeling leidde tot een forse daling van de door luchtverkeersleiders intern gemelde incidenten.

In 2004 pleitte de Algemene Rekenkamer naar aanleiding van het ‘Delta-incident’ voor wettelijke bescherming van melders in het kader van het interne onderzoek binnen Luchtverkeersleiding Nederland.

Ziet u de analogie met incidenten in uw eigen instelling al voor u? De praktijk laat  voorbeelden zien van gevallen waarin het OM artsen strafrechtelijk heeft aangepakt mede op basis van interne onderzoeken. De totstandkoming van een klimaat voor ‘veilig melden’ wordt daardoor niet bevorderd. Aan welke voorwaarden moet een regeling voor veilig melden in de gezondheidszorg voldoen? Moet het gaan om vrijwillige of verplichte melding? En hoe kan de positie van de melder worden beschermd?

Over deze en andere vragen zal uitvoerig worden gesproken tijdens een symposium dat de KNMG op 23 februari over het ‘melden van fouten’ organiseert. Daar komen ook de ervaringen van de luchtverkeersleiders aan de orde. Zie voor het programma en de inschrijving van het symposium 

www.knmg.nl/symposia

.

Tot op heden hebben zich 140 mensen voor het symposium ingeschreven. Er is nog een beperkt aantal plaatsen beschikbaar.