Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
A.R. Moes D.P. de Groot
15 december 2010 7 minuten leestijd
huisartsenzorg

Kleinschalige huisartsenzorg loont

8 reacties

«« genomineerd voor de Zilveren Zeepkist 2011



HAP kan geen samenhangende en laagdrempelige zorg bieden

Voor de gemiddelde arts is het huidige systeem van grootschalige huisartsenposten veelal de ideale oplossing voor avond-, nacht- en weekenddiensten. De patiënt heeft echter vaak meer baat bij de vertrouwde huisarts om de hoek.

‘Goede huisartsenzorg kenmerkt zich door continuïteit, zowel in richtlijn als in persoon. De patiënt is beter af bij zijn eigen huisarts en is niet gebaat bij “shoppen” in de spoedketen. De huisartsenpost moet weer worden gereserveerd voor urgente hulpvragen, die niet kunnen wachten tot het spreekuur van de eigen huisarts.’ Deze tekst staat aan het eind van het artikel van Paul Giesen c.s. (MC 37/2010: 1863), waarin frequente bezoekers van de huisartsenpost vertellen over hun motieven.

De laatste tien jaar is de klassieke avond-, nacht- en weekendhuisartsenzorg in Nederland bijna geheel overgegaan in grootschalige huisartsenposten, in toenemende mate gevestigd in of vlakbij een ziekenhuis. Het aantal huisartsen dat nog op de traditionele wijze werkt, wordt jaarlijks kleiner. Als het verkrijgen van meer vrije tijd al geen goede reden is om de kleinschalige zorg vaarwel te zeggen, dan is het wel de uurvergoeding die bij een grootschalige post al gauw drie keer zo hoog is.

Ondanks het van overheidswege stimuleren van grootschaligheid middels extra vergoedingen zijn er nog steeds twee zelfstandige kleinschalige dienstenstructuren waar op de klassieke wijze wordt gewerkt. Dit zijn de drie huisartsenposten van de dienstenstructuur Zuidwest-Drenthe en Noordwest-Overijssel (DZDNO) en de dienstenstructuur Zuidwolde (Drenthe).

Het is interessant om na te gaan of in de afgelopen jaren op de kleinschalige posten, waar continuïteit in richtlijn en persoon bij uitstek aanwezig zijn, eveneens een forse consumptiestijging is waar te nemen. En als dit niet het geval is te achterhalen wat de reden is van een geringere consumptiestijging.

Verschillen
De kleinschalige structuren hebben een aantal gemeenschappelijke kenmerken waarin ze verschillen van de grootschalige. De omvang van de patiëntenpopulatie maakt triage door de huisarts zelf mogelijk, zonder voorafgaande administratieve rompslomp. Ook is de dienstdoende huisarts vrijwel altijd op de hoogte van chronische patiënten en van probleempatiënten. Waar nodig staat het elektronisch patiëntendossier voortdurend ter beschikking op de praktijk en thuis. Door bekendheid in het waarneemgebied en de beperkte omvang van het praktijkgebied is een chauffeur overbodig en volstaat de volledig voor spoed uitgeruste eigen auto. Dit alles komt een zorgvuldige medische dienstverlening ten goede. Terwijl de kleinschalige huisarts dienst doet voor vier tot vijf normpraktijken, is dat bij de grootschalige post al gauw het tienvoudige. Het spreekt dan ook voor zich dat in die grootschalige situatie de dienstdoende huisarts niet én een consult kan doen én verantwoordelijk kan zijn voor de triage.

Beide kleinschalige structuren hebben een vast jaarbudget dat op geen enkele wijze wordt beïnvloed door het aantal of de aard van de verrichtingen. Dit in tegenstelling tot het budget van de grootschalige structuren. De kleinschalig werkzame huisarts heeft er ook vanwege deze budgettering geen enkel belang bij om tijdens de diensten ‘reguliere dagzorg’ te doen. Correctie door een eigen dan wel bekende huisarts blijkt een efficiënte rem te zijn op niet-spoedvragen, terwijl het aantal zelfverwijzers op belendende SEH’s minimaal is.

De kleinschalige huisarts doet de avond- en nachtdienst achter elkaar, evenals de zaterdag- en zondagsdiensten. Dit in tegenstelling tot de huisartsen op een grote post die meestal maximaal 8 of 9 uur achter elkaar werken.

Minder groei
Voor een goede vergelijking van de medische consumptie hebben we de groeicijfers uit het benchmarkonderzoek 2009 van de Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN) gezet naast de cijfers uit onze eigen kleinschalige dienstenstructuren.

Figuur 1 laat zien dat de stijging in medische consumptie bij de grootschalige dienstenstructuren in de periode 2005 tot en met 2009 twee tot drie keer zo groot is als de stijging bij de kleinschalige dienstenstructuren. Bij het constateren van een verschil in stijging is het uiteraard belangrijk om te weten of de uitgangswaarden ‘aantal verrichtingen per 100 inwoners’ in 2005 vergelijkbaar zijn.

Figuur 2 maakt duidelijk dat in 2005 de zorgconsumptie in de twee kleinschalige HDS’en lager is dan het gemiddelde in Nederland, maar dat dit verschil in zorgconsumptie in 2009 veel groter is geworden. Het aantal inwoners in 2005 en 2009 in Nederland respectievelijk DZDNO/Zuidwolde is overigens op verschillende wijze gestegen, zodat de figuren 1 en 2 niet zonder meer vergelijkbaar zijn.

Er zijn meerdere redenen te bedenken waarom de groei in de kleinschalige structuur minder groot is. Als een patiënt de dienstdoende huisarts kent, is de kans kleiner dat hij voor peanuts belt. Desalniettemin is het aantal telefonische consulten, die de huisarts meestal direct afhandelt, met 23 procent gestegen in vijf jaar tijd. Hier staat een daling van het aantal visites tegenover. Het feit dat de huisarts zelf de triage doet, lijkt een grote rol te spelen in de relatief geringe groei van het aantal verrichtingen. In totaal komt de groei per jaar bij de kleinschalige HDS neer op zo’n 2 procent.

Veel visites
Uit figuur 3 blijkt dat zowel in 2005 als in 2009 het percentage visites ten opzichte van de andere verrichtingen in de kleinschalige HDS’en meer dan twee keer zo hoog is als in de grootschalige. Hiervoor is een aantal redenen. Naast het feit dat de kleinschalige HDS’en uitsluitend liggen in een uitgestrekt dunbevolkt plattelandsgebied, is de bevolking juist in deze gebieden gemiddeld veel ouder dan in de rest van Nederland. In verband met deze hoge grijze druk (aantal 65-plussers per honderd 21- tot 65-jarigen) zullen dan ook sowieso meer visites aangevraagd worden.

In een kleinschalige HDS is de huisarts per jaar veel meer uren beschikbaar, waardoor de werkdruk per huisarts per uur veel lager is dan in een grootschalige. Het verzoek om een visite zal dan ook zeker eerder gehonoreerd worden. Tegenover meer visites door de huisartsen in de kleinschalige HDS’en staat het feit dat er relatief minder spoedritten met de ambulance zijn tijdens de anw-uren in de gebieden waar de kleinschalige HDS’en werkzaam zijn. Ook dit komt de continuïteit van de (chronische) zorg ten goede.

Werkdruk
Zonder twijfel voorzien grootschalige HDS’en in een grote behoefte. Ze zijn tien jaar geleden in het leven geroepen om het aantal nauwelijks betaalde diensturen voor de huisarts te reduceren. In die tien jaar heeft de patiënt in toenemende mate de weg naar de post gevonden om antwoord te krijgen op meer of minder dringende vragen, op een moment dat het hem uitkomt. Afwegingen of de hulpvraag op dat moment gepast is en beantwoord wordt door de juiste persoon, spelen waarschijnlijk minder een rol dan in de kleinschalige HDS. De populariteit van de grootschalige dienstenstructuur heeft geleid tot een dusdanige werkdruk dat steeds meer huisartsen hun diensten willen ‘verkopen’, terwijl er ondanks stijgende prijzen (ruim boven het vastgestelde uurloon) onvoldoende liefhebbers te vinden zijn.

Als een patiënt de huisarts kent,
is de kans kleiner dat hij voor peanuts belt

Intussen is het aantal hulpkrachten op de huisartsenpost sterk toegenomen om problemen inherent aan grootschaligheid op te lossen: chauffeurs voor te grote afstanden en veiligheid, triagisten voor te grote telefoonbelasting, allerlei soorten verpleegkundigen ter ontlasting van de dokter en managers om het een en ander in goede banen te leiden. Nog slechts een klein deel van het budget van grote posten wordt besteed aan huisartsensalarissen, de rest gaat op aan huisvesting, vervoer, hulpkrachten en organisatie. Ook bij de kleinschalige structuren is er toename van de verrichtingen, vooral als het gaat om telefonische consulten. Door triage van de huisarts zelf is het aantal consulten/visites relatief veel minder gestegen en blijft de betrekkelijk lange avond-, nacht- en weekenddienst ‘behapbaar’.

Goedkoper
Er is behoefte aan huisartsenzorg die zich kenmerkt door continuïteit. Het is jammer dat van overheidswege nog steeds ‘stimuleringsmaatregelen’ van kracht zijn, die tot doel hebben om de kleinschalige zorg te doen opgaan in grotere structuren. In Nederland resten nu nog slechts enkele kleinschalige dienstenstructuren. De cijfers van deze structuren kunnen wat betreft medische consumptiegroei zeer goed concurreren met de grootschalige. Om velerlei redenen is de kleinschalige zorg bovendien goedkoper dan de grootschalige.

De LHV stelt in haar recente Position paper huisartsenzorg 2010-2014: ‘Iedere burger heeft recht op samenhangende, laagdrempelig toegankelijke huisartsenzorg in de buurt’. Per definitie kan deze zorg niet geboden worden door grootschalige huisartsenposten. Na tien jaar grootschalige huisartsenposten ten gerieve van de dokter wordt het tijd om ook de patiënt te vragen naar zijn ervaringen en wensen. En om, zeker in tijden van financiële krapte, verantwoording af te leggen over de te besteden gelden. Paul Giesen is van harte welkom voor zo’n onderzoek.

Dik de Groot, huisarts en voorzitter HDS Zuidwolde
Roelof Moes, huisarts en secretaris HDS Zuidwest-Drenthe en Noordwest-Overijssel (DZDNO)

Correspondentieadres: moes@kolderveen.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

  • Ondanks financiële steun aan grootschalige avond-, nacht- en weekendhuisartsenzorg zijn er in Nederland nog steeds enkele kleinschalige huisartsendienstenstructuren.
  • De huisarts doet hier bijna altijd zelf de triage.
  • De kleinschalige anw-zorg vertoont een relatief geringe consumptiegroei.
  • De werkwijze in de kleinschalige anw-zorg reduceert het aantal spoedritten van de ambulance.
  • Kleinschalige anw-zorg moet worden gestimuleerd.

««Zilveren Zeepkist 2011

Het aantal huisartsen dat nog op de traditionele wijze werkt, wordt jaarlijks kleiner. Beeld: Roel Visser, HH
Het aantal huisartsen dat nog op de traditionele wijze werkt, wordt jaarlijks kleiner. Beeld: Roel Visser, HH

Hebben we nog tijd voor zorg (Roelof Moes in Huisarts & Wetenschap, mei 2008)

Klassiek én toekomstgericht: waarneemregeling huisartsen (uit De nieuwe praktijk) 

<strong>Klik hier voor een PDF van dit artikel</strong> Meer MC-artikelen over kleinschalige huisartsenzorg:

<!--1. Consumptiegroei

23

consult

16

2

visites

-5

46

telefoon

23

23

totaal aantal consult-
eenheden

8

30

totaal aantal verrichtingen

12

landelijk

DZDNO en Zuidwolde

Groei in medische consumptie in de periode 2005 tot en met 2009 (%) bij twee kleinschalige huisartsendienstenstructuren en gemiddeld in Nederland bij de huisartsenposten.

2. Zorgconsumptie

visite

consult

telefonisch consult

2005
Nederland

2005
DZDNO/Zuidwolde

2009
Nederland

2009
DZDNO/Zuidwolde

20,1

2,5

10,0

7,6

17,4

4,8

8,1

4,5

26,0

2,6

12,4

11.0

19,3

4,5

9,3

5,5

Gedeclareerde verrichtingen per 100 inwoners (zorgconsumptie) in 2005 en 2009 bij twee kleinschalige huisartsendienstenstructuren en gemiddeld in Nederland bij de huisartsenposten.

3. Consulttypes

visite

consult

telefonisch consult

2005
Nederland

2005
DZDNO/Zuidwolde

2009
Nederland

2009
DZDNO/Zuidwolde

12

50

38

28

46

26

10

48

42

23

48

29

Verhoudingen in de verschillende consulttypes in 2005 en 2009 (%) bij twee kleinschalige huisartsendienstenstructuren en gemiddeld in Nederland bij de huisartsenposten. -->

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Dr Paul Giesen, huisarts en projectleider onderzoek spoedzorg, 30-12-2010 01:00

    "Het artikel van Dik de Groot en Roelof Moes over hun kleinschalige waarneemgroepen ademt de typische huisartsgeneeskundige idealen: zorg dicht bij huis, persoonlijke continuïteit en het stimuleren van zelfzorg. Ik ondersteun deze visie en veronderstel dat deze visie in dun bevolkte gebieden zoals zuid Drenthe en noord Overijssel ook in de praktijk gebracht kan worden.
    Auteurs vergelijken de patiënten contactfrequentie in hun waarneemgroepen met gemiddelden van huisartsenposten in Nederland. De contactfrequentie in hun waarneemgroepen is lager en vertoont minder groei vergeleken met huisartsenposten. Daarentegen hebben hun waarneemgroepen minder telefonisch consulten en veel meer visites vergeleken met huisartsenposten. De auteurs denken dat de gevonden verschillen te maken hebben met verschillen tussen huisartsenposten en waarneemgroepen.
    Mijns inziens is deze conclusie te kort door de bocht en deels onjuist. Uit eerder onderzoek komt nl naar voren dat verschillen in consumptie niet te verklaren is door de organisatie vorm. Ook bleek bij vergelijking tussen waarneemgroepen en huisartsenposten sprake van een forse onderregistratie in waarneemgroepen waardoor de lage consumptie slechts schijn was. Verder bleek dat bij uitvoeren van de telefonische triage op huisartsenposten door doktersassisten, het aantal telefonisch consulten fors toenam en het aantal visites af te nemen. Dit zou ook een verklaring kunnen zijn voor het relatief hoge aantal visites in genoemde waarneemgroepen.
    Uit ons onderzoek komt naar voren dat er per patiënt, per huisarts en per huisartsenpost grote verschillen in contactfrequentie bestaan. Deze verschillen zijn deels te verklaren door populatiekenmerken zoals mate van sociale samenhang, mate van stedelijkheid en leeftijdsopbouw. Dit alleen al verklaart waarschijnlijk het verschil on contactfrequentie tussen de patientenpopulatie in zuid Drenthe en noord Overijssel en de rest van Nederland. Andere verklaringen voor verschillen in contactfrequentie buiten kantoortijd vormen verschillen in toegankelijkheid van de huisartsenzorg overdag, de positie van de huisarts in de spoedzorg en de beroepshouding van de huisarts.
    In tegenstelling tot wat auteurs beweren blijkt uit onderzoek dat zowel patiënten als huisartsen in hoge mate tevreden met de organisatie en de kwaliteit van zorg op huisartsenposten. Bovendien blijkt uit onderzoek dat ongeveer een kwart van de (mn nacht) diensten wordt uitbesteed en dat is niet meer dan voorheen, zoals auteurs beweren.
    Kleinschalig waar het kan en grootschalig waar het moet: Voor de dagzorg heeft kleinschalige, buurtgerichte huisartsenzorg met zoveel mogelijk persoonlijke continuiteit sterk de voorkeur. Buiten kantoortijd leveren grootschalige huisartsenposten uitstekende randvoorwaarden voor patientvriendelijke, veilige en doelmatige zorg. Dit sluit niet uit dat in sommige regio’s kleinschalige waarneemgroepen of een gemengd model beter passen. Het is interessant te onderzoeken welke kwaliteit waarneemgroepen leveren en wat we hiervan kunnen leren.
    Nijmegen, dec 2010

    "

  • A.R. Moes, D.P. de Groot, NIJEVEEN 30-12-2010 01:00

    "@dr. Paul Giesen: We stellen het zeer op prijs, dat collega Paul Giesen reageert op ons artikel. We zijn het met hem eens dat elke populatie haar eigen contactfrequentie heeft en ook met zijn verklaringen voor de verschillen in contactfrequentie buiten kantoortijd. In ons artikel hebben we ons niet uitgelaten over de ervaren tevredenheid van patiënten en huisartsen over de organisatie en kwaliteit van zorg in de ANW diensten hoe dan ook georganiseerd.
    Ons stuk analyseert en beschrijft mogelijke oorzaken van het verschil in consumptiestijging tussen grootschalige en kleinschalige ANW zorg in een periode van vijf jaren. De voortdurende stijging van de zorgvraag in de ANW diensten is immers de zorg van velen.
    Aan de hand van onze analyse lijkt het ons mogelijk dat in een kleinschalige setting als de onze, triage door de dienstdoende huisarts zelf een remmende invloed heeft op de consumptiegroei.
    Onderzoek hiernaar lijkt ons gewenst. De eerst reactie van collega Giesen vertoont echter een weinig doordacht tegenargument, dat zelfs vooringenomen overkomt. De suggestie dat er bij ons sprake geweest kan zijn van onderrapportage veronderstelt immers dat we van jaar tot jaar relatief en absoluut steeds meer gaan onderrapporteren. Een dergelijke werkwijze is zeer onwaarschijnlijk. Het EMD herinnert de arts op verschillende momenten aan het inbrengen van een verrichting, het vergeten van een consult is dan ook bijna onmogelijk. Eventuele onderrapportage zal in de loop der jaren eerder minder dan meer voorkomen. Dit maakt de geconstateerde verschillen in consumptiegroei tussen grootschalige en kleinschalige posten alleen maar pregnanter en onderzoek naar de redenen van dit verschil dwingender. Wij streven naar de beste zorg voor iedereen, dag en nacht. Alles wat hier aan kan bijdragen moet op een onafhankelijke wijze beoordeeld worden.
    Nijeveen, 28 december 2010
    Dik de Groot en Roelof Moes
    "

  • P. Bots, Uithoorn 28-12-2010 01:00

    "Kleinschalige huisartsenzorg loont.
    In Medisch Contact nummer 50 dd 16 dec beschrijven collega de Groot en Moes de voordelen van de kleinschalige huisartsenzorg. De voordelen voor de patiënt en de huisarts kan ik helemaal beamen en het artikel doet mijn huisartsenhart weer sneller kloppen. De diensten waren destijds overzichtelijk, goed te doen en de patiënt hield rekening met de openingstijden van de huisartsenpraktijk. In ons dorp (verstedelijkt platteland in het westen) bevonden zich 10 huisartsenpraktijken en wij verzorgden avond-, nacht- en weekenddiensten, de een deed dienst en een ander hield achterwacht. Zo was je eens in de 5 dagen aan de beurt voor dienst of achterwacht. In het weekend was het gebruikelijk dat op de zaterdag gemiddeld 20 contacten plaatsvonden en op de zondag 15. De diensten waren interessant en uitdagend omdat je tijdens een dienst toch andere pathologie tegenkomt. Echter de laatste jaren voor de huisartsenposten namen het aantal contacten enorm toe en had je na een zaterdag echt het gevoel dat je een forse werkdag achter de rug had en het aantal fysieke contacten was nu gemiddeld boven de 40. Onze huisartsengroep dacht dat dit werd veroorzaakt door de opkomende 24-uurs economie.
    Collega de Groot en Moes werken in een kleinschalig dienstenstructuur in het oosten van ons land. Op de huisartsenopleiding van het VUMC zijn er HAO’s uit Twente en uit het westen. Tijdens onderlinge uitwisseling van ervaringen blijkt dat de mentaliteit van de patiënt in het oosten duidelijk anders is dan in het westen. De patiënt in het oosten houdt in het algemeen meer rekening met vraag naar hulp buiten de kantooruren en de patiënt in het westen vraagt over het algemeen om hulp op het moment dat hij het nodig vindt. Hierdoor is de vraag naar hulp in onze regio enorm gegroeid en waren wij blij met het verschijnen van de huisartsenposten om zo de dienstbelasting te verbeteren. Laten we er dan voor zorgen dat beide dienstenstructuren naast elkaar kunnen blijven bestaan en niet pleiten voor de een of de ander. Mijn oude opleider zei vroeger: elke huisarts krijgt de praktijk die hij verdient en misschien is het nu wel zo dat de patiënt de huisartsenzorg krijgt die hij verdient.

    Pieter Bots, huisartsopleider VUMC"

  • A.R. Moes, NIJEVEEN 25-12-2010 01:00

    "Nog een kleine toelichting en een correctie op het voorgaande bericht:

    Het getal 6210 slaat op het totaal aantal ANW uren in een gemiddeld jaar.

    {(0.27 x 10x 2350)/6210 =0.102} moet uiteraard {(0.27 x 10x 2350)/6210 = 1.02} zijn. De tekst is verder correct."

  • A.R. Moes, NIJEVEEN 25-12-2010 01:00

    "Geachte collega Oudeman,

    Hartelijk dank voor uw aanvulling op de eerste reactie.
    Ervaren en werkelijke drukte in de diensten is van vele factoren afhankelijk. Onder andere de grootte van de waarneemgroep.

    Het aantal patiëntencontacten per uur per normpraktijk in de ANW-diensten is in 2003: 1.11 % van de zorgvraag overdag
    Hierbij moet aangetekend worden, dat de aard en de tijdstippen van de contacten niet zonder meer vergelijkbaar zijn.
    In 2005 zocht ongeveer één keer per 14.5 uur één patiënt uit een normpraktijk tijdens de ANW-uren contact met een huisartsenpost.
    Bij uitzondering is dit ‘s nachts.
    Een volledige verstoorde nachtrust tijdens elke dienst met als gevolg een jetlag, treedt dan ook uitsluitend op bij huisartsen, die in zeer grootschalige huisartsenposten werkzaam zijn.
    Kleinschalig werkende huisartsen (vier tot vijf normpraktijken) zullen dan ook nooit elke nachtdienst uit bed gebeld worden.

    In 2009 is de zorgconsumptie: 0.218 (bron: VHN benchmark): dit betekent dat er tijdens de ANW sprake is van 0.82 consulteenheid per uur per tien normpraktijken {(0.218 x 10x 2350)/6210 =0.82}.
    Bij vier normpraktijken: 1consulteenheid per ruim drie uur.
    Als de zorgconsumptie stijgt naar 0.27 (27 per 100) dan is er tijdens de ANW sprake van ruim 1 consulteenheid. per uur per tien normpraktijken {(0.27 x 10x 2350)/6210 =0.102}.
    Bij vier normpraktijken 1 consulteenheid per 2.5 uur.

    De moraal van ons verhaal is dat kleinschalige zorg meer consumptiesturend kan werken dan grootschalige. Mogelijk spreekt de volgende anekdote boekdelen: “jammer dat onze huisarts niet bij de grote post is aangesloten anders had ik afgelopen zaterdag zeker gebeld om dit al langer bestaande probleempje even te laten zien.”
    De kans dat de ANW diensten in Nederland weer meer kleinschalig zullen worden schatten we om allerlei redenen zeer laag in. En al helemaal als de financiering van de kleinschalige zorg flink achterblijft bij de grootschalige.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.