Laatste nieuws
Leonard M. Bonapart
7 minuten leestijd
interview

Klein maar fijn

Plaats een reactie

Kinderarts Martin Offringa over klinisch epidemiologisch onderzoek



Martin Offringa is de eerste hoogleraar klinische epidemiologie in de kindergeneeskunde. Een vakgebied dat volgens hem het stempel van een volwaardig specialisme moet krijgen. Zijn visie: ‘Acht kinderarts-epidemiologen in de academische ziekenhuizen en nog eens vijf of zes in de periferie. Specialisten met een witte jas en tevens methodologische bagage.’



Méér hoogleraren klinische epidemiologie in de kindergeneeskunde en een netwerk van kinderartsen die zijn gespecialiseerd in klinisch onderzoek. Dat is volgens prof. dr. Martin Offringa de formule om de voor zijn vakgebied broodnodige empirische kennis te ontwikkelen.


Offringa is de eerste hoogleraar klinische epidemiologie in de kindergeneeskunde. Hij is staflid neonatologie van het Emma kinderziekenhuis AMC in Amsterdam en co-directeur van het Dutch Cochrane Center. De nieuwe hoogleraar is van mening dat er op sommige gebieden binnen de kindergeneeskunde al relatief veel onderzoeksresultaten beschikbaar zijn. ‘De neonatologie - mijn vakgebied - kent bijvoorbeeld meer dan 3000 trials en 133 Cochrane reviews: systematische samenvattingen van klinische onderzoeken. Dit is een aanzienlijk deel van de in totaal 2700 systematische reviews die momenteel beschikbaar zijn in de Cochrane bibliotheek.’


De reviews zijn belangrijk, vindt Offringa: ‘Uit de bijeengebrachte onderzoeksgegevens is vaak de best beschikbare behandeling voor het zieke kind af te leiden. Ook zijn zo gemakkelijker lacunes op te sporen in de kindergeneeskundige kennis. Als het gaat om belangrijke vragen, moeten die leemten worden gevuld met nieuw empirisch onderzoek; heel vaak is dit klinisch epidemiologisch onderzoek.’


Op curatief gebied heeft de kindergeneeskunde technisch gezien een enorme inhaalslag gemaakt ten opzichte van bijvoorbeeld de interne geneeskunde, stelt Offringa vast. Wel betwijfelt hij of daarmee altijd het goede wordt bereikt. ‘Door technologische vooruitgang zijn patiëntjes met ernstige ziekten nu langer in leven te houden. Maar hierdoor komen er wel meer chronisch zieken.’


Klinisch onderzoek naar de gevolgen van behandelingen is nodig, meent Offringa. Met de resultaten daarvan kan de behandeling worden verbeterd en kunnen patiënten in sommige gevallen beter worden geïnformeerd over de vraag of een bepaalde zware behandeling al dan niet nodig of gewenst is: ‘Uiteindelijk is het doel van de kindergeneeskunde niet alleen om kinderen langer in leven te houden maar ze ook een fijn leven te geven.’

Late effecten


Over de late effecten van jeugdkanker is de laatste jaren het een en ander bekend geworden:1 mogelijke leerachterstanden bij kinderen die zijn behandeld met schedelbestraling, nierschade mede veroorzaakt door cyclofosfamide, en hartklachten door het gebruik van anthracyclines.


Offringa: ‘De late effecten zijn nieuw en hebben ongetwijfeld mede te maken met de hoge dosis chemotherapeutica die de kinderen ontvingen. Om dat aspect - de hoge dosis chemotherapie als oorzaak van late schade - te onderzoeken, heb je trials nodig met lagere doses. Daarbij moet de overleving van de kwaadaardige ziekte natuurlijk niet te veel omlaag gaan.’ Is een geneesmiddel nieuw, dan worden er farmacokinetiek en -dynamiekstudies gedaan met gezonde mensen. Datzelfde geldt voor middelen waarvan zeker is dat kinderen ze op een andere manier verwerken dan volwassenen. ‘Vaak is het juist nodig om zulk farmacologisch onderzoek bij zieken te doen; die hebben immers een andere klaring van de middelen dan gezonde leeftijdsgenoten.’

 

 

 

 

 

 

Martin Offringa: 'Gerandomiseerd onderzoek met kinderen roept ethische vragen op, maar het is een misverstand dat zulk onderzoek niet veilig zou zijn', foto: Hans van den Boogaard

Hot topic
Op de vraag of hij zou instemmen met geneesmiddelenonderzoek op gezonde kinderen, antwoordt Offringa volmondig met ‘ja’: ‘Veiligheidsstudies bij kinderen zijn altijd een hot topic. Als we echt niet vooruit kunnen komen zonder kennis uit zulk onderzoek, vraag ik zonder moeite of gezonde kinderen willen deelnemen. Veiligheidsstudies met gezonde kinderen zijn bedoeld om klinische en biochemische bijwerkingen op het spoor te komen. De late effecten van een therapie zijn te onderzoeken via cohortstudies en gerandomiseerde klinische trials bij het zieke kind dat onder behandeling is.’ De hoogleraar illustreert het nut van onderzoek met een voorbeeld. ‘In vijftien jaar kinderoncologie is een enorme vooruitgang geboekt. Tegenwoordig overleeft 80 procent van de kinderen jeugdkanker, zo’n vijftien jaar geleden was dit slechts 30 procent. Dankzij deze verbetering in de overleving zien we nu welke schade sommige medicijnen kunnen toebrengen aan vitale organen als hart, hersenen en nieren. Dus onderzoeken we nu wat de oorzaken zijn en dan kijken we of de behandeling beter kan. Weten wanneer je moet stoppen met cytostatica, wanneer het onverstandig is om te bestralen.’

Misverstand


Het is potentieel schadelijk om de dosering van geneesmiddelen aan kinderen vast te stellen door gegevens over volwassenen te extrapoleren, meent Offringa. Hij geeft een voorbeeld: ‘Stel dat een kind ongeveer 12 kg weegt en een volwassene 60 kg, dan kan je de dosis dus eigenlijk niet simpelweg door vijf delen. Door onze gebrekkige kennis over het metabolisme weten we dan niet of we juist doseren of over- of onderdoseren. Kinderen kunnen daardoor jaren later problemen krijgen met organen.’


Geneesmiddelenonderzoek bij kinderen is noodzakelijk, geeft Offringa aan. ‘Gerandomiseerd onderzoek met kinderen roept ethische vragen op, maar het is een misverstand dat zulk onderzoek niet veilig zou zijn. Er kijken overal en altijd medisch-ethische commissies mee naar de veiligheid van de patiënten, dus de mensen zijn beschermd als ze meedoen. Bovendien, wat is ethischer: bij individuele kinderen experimenteren met geneesmiddelen waarvan we nog echt te weinig weten, of systematisch voor de genezingskans relevante informatie verzamelen, iets dat bij volwassenen allang een vereiste is? Het gerandomiseerd onderzoek is vaak het beste dat wij het patiëntje en zijn ouders


kunnen bieden. Het kind heeft dan 50 procent kans op de - achteraf vastgestelde - beste behandeling.’


Het gerandomiseerd onderzoek biedt nog meer voordelen voor de deelnemende patiëntjes, zegt Offringa. ‘De gezondheidsuitkomsten bij het meedoen aan een gerandomiseerd controleonderzoek zijn soms positiever dan bij het niet meedoen. Mensen die deelnemen aan klinische onderzoeken blijken een betere prognose te hebben, zelfs al zitten ze in de controlegroep. Er zijn enkele redenen te bedenken voor de oorzaken van deze inclusion benefit: er kijken bij klinisch wetenschappelijk onderzoek meer dokters mee en er is mogelijk ook meer aandacht voor de mensen, waardoor ook de therapietrouw groter is.’

Voorstel


Voor gedegen epidemiologisch onderzoek zijn soms veel kinderen nodig, stelt de hoogleraar. ‘Als je snel antwoorden wilt hebben op dringende klinische vragen, is samenwerking onontkoombaar. Nederland is een klein land. Er zijn slechts acht academische kinderafdelingen, een paar niet-academische kinderziekenhuizen en nog eens honderd ziekenhuizen met artsen die dagelijks kinderen zien. Samenwerken is goed. Je krijgt op deze manier efficiënter en sneller antwoorden en de resultaten zullen doelmatiger in de praktijk worden toegepast.’


In Nederland is nog geen goede basis gelegd voor het doen van multicenteronderzoek, vooral door een tekort aan geld. Offringa: ‘Vanuit Den Haag is de geldstroom onvoldoende. De tweede geldstroom is vorig jaar gedecimeerd en de industrie heeft vooral belangstelling voor nieuwe middelen. De derde geldstroom, via collectebussen en charities, is voor ons dus heel belangrijk. Van dat geld doen klinisch onderzoekers in de kindergeneeskunde momenteel heel goed werk.’


Hij vervolgt: ‘Ik kom daarom in de nabije toekomst met een voorstel voor een onderzoeksinfrastructuur voor de kindergeneeskunde, gericht op efficiënt en hoog kwalitatief klinisch epidemiologisch multicenteronderzoek. Met slechts een geringe investering in de structuur van netwerken is een basis te leggen voor goed onderzoek. Het plan zit nu nog in mijn hoofd. En deels al in mijn laptop.’ 

Obstakels


Voor klinisch onderzoek kunnen bijvoorbeeld de kinderafdelingen van niet-academische ziekenhuizen en de twee academische kinderafdelingen in Noord-Holland samenwerken, stelt Offringa vast. ‘Zo kan een klinisch onderzoeker het antwoord in een paar jaar vinden. Doen we het onderzoek daarentegen alleen in het Emma kinderziekenhuis AMC, dan duurt hetzelfde klinisch onderzoek zó zes of zeven jaar. Samenwerking tussen perifere en academische ziekenhuizen is essentieel. In de periferie ziet men veel kinderen met problemen die nog onvoldoende zijn onderzocht. Wat is de beste behandeling voor schoolkinderen met chronische buikpijn? Of voor tieners met adipositas?


Hij vervolgt: ‘Voor samenwerking moeten we eerst de obstakels tussen academische ziekenhuizen en perifere ziekenhuizen opruimen. In landen als Canada en Amerika bestaan soortgelijke samenwerkingsverbanden al ruim vijf jaar. Wij kunnen leren van de ervaringen die daar zijn opgedaan. En op terreinen van zeldzame ziekten met hen samenwerken!’


Offringa vindt het een goede zaak dat kinderartsen veel aandacht hebben voor evidence-based medicine. Bijna elke kinderarts beschikt over een PC en internet kan worden gebruikt om samen patiëntgebonden onderzoek te doen. ‘Daarmee kunnen we interactief aan onderzoeksdatabases bouwen. De opleiding tot kinderarts is de laatste tien jaar zo verbeterd dat onze collega’s steeds meer onderzoek-minded zijn.’ Offringa is van mening dat de kinderarts - ook in het algemeen ziekenhuis - daarom ruimte, tijd, waardering en een academische beloning moet krijgen. ‘Eigenlijk de normaalste zaak van de wereld. Nu draait het in de periferie nog vooral om productie, waardoor er weinig tot geen tijd is voor het bestuderen van klinisch-epidemiologische informatie om de huidige kennislacunes te vullen.’

Volwassen


Om de samenwerking tussen academische en perifere ziekenhuizen vorm te geven, zijn er op korte termijn meer kinderartsen nodig die ook zijn gespecialiseerd in de klinische epidemiologie. Offringa: ‘Er moet een nieuw specialisme komen, gericht op het ontwikkelen van empirische medische kennis. Deze specialist draagt een witte jas en heeft tevens de relevante methodologische bagage.’


Kinderartsen zijn geen Calimero’s meer, vervolgt Offringa. ‘De opvatting: “Zij zijn groot en ik is klein, dat is niet eerlijk”, gaat allang niet meer op. Het is een volwassen vak geworden, met volwassen behoeften en een volwassen onderbouwing.’


Hij geeft aan hoe hij het graag zou zien: één kinderarts in elk academisch ziekenhuis, die dan zal werken tussen vijf kindercardiologen, vier gastro-enterologen en zeven oncologen, en een aantal in grotere algemene (kinder)ziekenhuizen. ‘Ik heb het dan over een totaal van slechts acht kinderarts-epidemiologen in de academische ziekenhuizen en nog eens vijf of zes specialisten in de periferie. Deze specialisten zijn verbonden in een samenwerkingsverband. Een klein maar fijn en voor de toekomst van ons vak belangrijk specialisme.’


Offringa is enthousiast: ‘Ik wil deze nieuwe kinderarts-epidemiologen graag opleiden. Sinds december vorig jaar is dit de eerste leerstoel klinische epidemiologie in de kindergeneeskunde in Nederland. En ik hoop van harte dat ik binnen één of twee jaar in de andere zeven academische ziekenhuizen naar de inaugurale rede van toekomstige maatjes kan gaan luisteren.’

 


Literatuur


1. Heymans HSA, Caron HN. Kanker op de kinderleeftijd in Nederland (1989-1997). Ned Tijdschr Geneeskd 2001: 1442.  l

www.cochrane.nl/

   l

www.ebmn.nl/


l

www.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex.htm

  (index of reviews)  l

www.nettingtheevidence.org.uk

interview kanker kindergeneeskunde ziekenhuizen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.