Klaar voor nieuwe aanpak

Met proefprojecten de weerstand tegen disease management overwinnen

Om ook in de toekomst nog hoogwaardige zorg aan chronisch zieken te kunnen leveren, kan systematische aanpak volgens de principes van disease management een oplossing zijn. Deze leidt tot een zorgverlening die patiënten in staat stelt op een verantwoorde wijze zelf verantwoordelijkheid te dragen voor hun ziekte en behandeling.

De komende decennia worden gekenmerkt door een stijging van het aantal chronisch zieken.1 De opgave die dit meebrengt voor de gezondheidszorg, maakt dat het zaak is aandacht te geven aan nieuwe ideeën voor de zorg. Disease management staat in dit verband in toenemende mate in de belangstelling.

Disease management onderscheidt zich van de individuele gezondheidszorg door de programmatische en systematische aanpak.2 Kenmerken van het disease management zijn: de indentificatie van een welomschreven doelgroep; het hanteren van evidence-based richtlijnen; het bevorderen van de samenwerking tussen de betrokken hulpverleners; educatie en zelfmanagement van patiënten; management van proces, resultaten en evaluatie; routinematige rapportage en feedback; zorgcontinuüm en geïntegreerde benadering. Gezien deze kenmerken gaat disease management verder dan eerder gehanteerde begrippen als ‘trans­-murale zorg’ en ‘ketenzorg’, hoewel er wel elementen van deze zorgvormen in zitten. Vooral bij de vorming van ideeën over de toekomstige zorg aan mensen met hoogprevalente chronische ziekten verdient disease management aandacht. Aanvankelijk is dit dan ook toegepast bij de aanpak van diabetes, astma, COPD, hartfalen en chronische rug- en gewrichtsaandoeningen. Thans vindt ook uitbreiding plaats naar de geestelijke gezondheidszorg, zoals bij de aanpak van depressie.

Naar het proces, de doelmatigheid en de gezondheidseffecten van disease management zijn tal van studies gedaan. Deze zijn wisselend van kwaliteit en lang niet altijd onderling vergelijkbaar vanwege de verschillen in opzet en de brede spreiding van de onderzochte aandoeningen.3-9 Desondanks zijn er sterke aanwijzingen dat disease management in de context van complexe chronische zorg leidt tot klinische verbetering (depressie en diabetes), verbetering van de kwaliteit van leven (astma en hart­falen), vermindering van risico­-factoren (diabetes en hartfalen), taakherschikking tussen medici enerzijds en paramedici en verpleegkundigen ander-zijds, grotere tevredenheid van patiënten en ten slotte tot hogere kosteneffecti­viteit.

Veel dient nog te worden onderzocht, ook in de Nederlandse gezondheidszorg. Dit neemt niet weg dat met disease management in ons land een start kan worden gemaakt. Voor diabetes is dat al het geval.10 Gezien de noodzaak om te innoveren, is het sterk aan te bevelen om naast proefprojecten voor diabetes gedegen studies op te zetten voor de aanpak van andere chronische aandoeningen. Op grond van de reeds opgedane ervaring kan in eerste instantie worden gedacht aan CVA (voortbordurend op de succesvolle CVA-ketenzorgprojecten), COPD, astma, depressie, schizofrenie en reumatoïde artritis.

Geen gemeengoed

Het hanteren van de zeven kenmerken van disease management, impliceert de keuze voor een patiëntgerichte benadering op basis van epidemiologische uitgangspunten. Voor hulpverleners die zich bezighouden met individuele gezondheidszorg is dit nog geen gemeengoed. Het vereist een bredere kijk op (oorzaken van) gezondheid en ziekte. Er moet rekening mee worden gehouden dat sommige hulpverleners zo’n bredere benadering als een extra belasting ervaren. Van een systematische terugkoppeling van het handelen gaat weliswaar een stimulerende werking uit, maar sommigen zullen daar in het begin tegenop zien.

De samenwerking tussen hulpverleners krijgt met disease management een nieuwe impuls. Goede afspraken over werken met richtlijnen leiden tot taakherschikking, van medisch specialist naar huisarts en van huisarts naar gespecialiseerde verpleegkundige. Uit onderzoek blijkt dat de nadelen van verschuiving van patiëntenstromen en van een minder centrale positie van medici worden gecompenseerd door het feit dat zorg wordt verleend op het passende competentieniveau.

De consequentie van deze ontwikkeling is dat de taakherschikking voor de paramedici en gespecialiseerde verpleegkundigen gepaard moet gaan met het toedelen van extra bevoegdheden, zoals zelfstandig voorschrijven van een beperkt pakket van medicijnen en mogen doorverwijzen naar een andere hulpverlener. De uitspraak van minister Hoogervorst in het standpunt op het rapport over de diabeteszorg dat onderzocht moet worden of de Wet BIG moet worden aangepast is in dit verband bemoedigend.11

Voor de hechtere samenwerking tussen professionals én voor de systematische werkwijze is extra coördinatie nodig. Onvermijdelijk is dat er minder solistisch kan worden gehandeld en dat de zorg beter wordt geregisseerd. De functie van ketenzorgcoördinatie is onlangs in dit blad besproken.12 Een professional die erop toeziet dat werkafspraken worden nagekomen, vervult die functie. In deze constructie houden hulpverleners allen hun eigen professionele verantwoordelijkheid.

Preventie

Disease management is niet alleen gericht op de curatieve aspecten van de zorg voor chronisch zieken, maar ook op preventie. Daarvoor is de tijd ook rijp. Er is immers voldoende bewijs dat preventie bij een aantal chronische aandoeningen bijdraagt aan het bereiken van gezondheidswinst. Gedacht kan worden aan leefstijladvisering bij diabetes en hartfalen, maatschappelijke activering bij psychische aandoeningen, bewegingstraining bij aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat, en begeleiding van stoppen met roken bij diabetes, hartziekten en COPD.

Deze vormen van preventie zijn ziektegerelateerd. Daarom zouden ze door de ziektekostenverzekering moeten worden vergoed.

Zelfmanagement

In zijn Chronic Care Model brengt Wagner de aanpak van chronische aandoeningen terug tot de essentie van het ontstaan van de productieve interactie tussen het bekwame, proactieve behandelteam enerzijds en de goed geïnformeerde en geactiveerde patiënt anderzijds.13 Vanuit het gedachtegoed van burgerschap is het de taak van de gezondheidszorg ervoor te zorgen dat patiënten goed worden geïnformeerd en bij hun ziekte en behandeling worden betrokken. Chronisch zieken zijn vaak experts op het gebied van hun aan­-doening en beschikken over medische ervaring en informatie.

Op grond hiervan zijn zij goed in staat tot zelfmanagement. Zelfmanagement is van waarde wanneer de behandeling van de aandoening leefstijladviezen behelst. Maar ook in de behandeling kan zelfmanagement een belangrijke rol spelen. Gedacht kan worden aan de zelfcontrole op HbA1c bij diabeten of zelftests voor luchtwegfunctie bij patiënten met chronische luchtwegproblematiek.

Zelfmanagement is vervolgens een opstapje naar een nog verdergaand model waarin de patiënt zelf zijn zorg initieert: patient initiated care. Dit kan het systeem van vaste periodieke controles vervangen door zorgverlening als de patiënt ergens zelf niet uitkomt of problemen ervaart. Technologische ondersteuning treedt dan op de voorgrond. Dit kan ertoe bijdragen dat de zorg doelmatiger en meer patiëntgericht wordt.

Geen struikelblok

Disease management leidt tot kosten die niet direct patiëntgebonden zijn, zoals coördinatie, monotoring en evaluatie. Deze activiteiten zijn echter onmisbaar en - zoals uit veel studies blijkt - dragen juist bij aan de doelmatigheid van disease management. Daarom mogen ze geen struikelblok zijn bij het invoeren ervan.

Een ander punt zijn de financieringsbronnen. Chronisch zieken maken gebruik van een gevarieerd aanbod aan zorg. Vanaf 1 januari is dit afkomstig van de basiszorgverzekering, de aanvullende verzekering, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG) en in een later stadium de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Redenerend vanuit het beginsel dat de financiering de inhoud van de zorgprogramma’s moet volgen, mag de verscheidenheid aan financieringsbronnen de uitvoering van disease management niet in de weg staan.

Tevens moet worden voorkomen dat patiënten die gebruikmaken van disease management, worden geconfronteerd met een overdaad aan regels voor het aanvragen van zorg. Het ligt voor de hand om te kiezen voor een ‘zwaan kleef aan’-regeling. Als een van de financiers met een zorgprogramma akkoord is, zou voor aanvragen in andere compartimenten dit eerder genomen besluit moeten worden gevolgd. Dit veronderstelt op regionaal niveau overeenstemming vooraf over de inhoud van de zorg­programma’s.

Onorthodox

Toekomstverwachtingen over de vraag naar zorg, maken onorthodoxe maatregelen noodzakelijk. Disease management voor chronisch zieken is zo’n maatregel. Hoewel er nog veel moet worden onderzocht, is er aanleiding genoeg om nu op grote schaal met proefprojecten te beginnen. Vanwege alle veranderingen die disease management meebrengt, zal deze aanpak weerstand oproepen bij beroepsbeoefenaren, bestuurders en verzekeraars. De proefprojecten bieden de gelegenheid om hiervoor al werkend oplossingen te vinden. Minister Hoogervorst stuurt dit najaar zijn visie op het beleid van chronische ziekten naar het parlement. Het zou een goede zaak zijn als disease management als een van de beleidsvoornemens wordt aangemerkt. n

drs. H.J. Smid, directeur ZonMw

prof. dr. C. Spreeuwenberg, hoogleraar eerste- en tweedelijns zorg voor chronisch zieke patiënten, Universiteit Maastricht

Correspondentieadres:

smid@zonmw.nl

SAMENVATTING

- Om de komende decennia aan chronisch zieken kwalitatief hoogwaardige zorg te blijven leveren, zijn onorthodoxe oplossingen onontbeerlijk.

- De introductie van de programmatische en systematische aanpak volgens de principes van diseasemanagement is daar één van.

- Diseasemanagement leidt tot substitutie, maar ook tot een zorgverlening die patiënten beter in staat stelt op een verantwoorde wijze zelf verantwoordelijkheid te dragen voor hun ziekte en behandeling.

- Zorgverleners hebben een belangrijke taak bij het informeren, activeren en ondersteunen van de patiënt.

- Invoering van diseasemanagement kan met weerstanden gepaard gaan; grootschalige proefprojecten kunnen dan een hulpmiddel zijn.

- De minister moet de proefprojecten opzetten op meer gebieden dan alleen bij diabetes.

Klik hier voor het PDF-bestand van dit artikel

Referenties

1. Volksgezondheids Toekomstverkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2005, zie

http://www.nationaalkompas.nl

.  2. Schrijvers G, Spreeuwenberg C. Disease management in de Nederlandse context. Utrecht: Igitur, 2005.  3. Norris SL, Nichols PJ, Caspersen CJ et al. The effectiveness of disease and case management for people with diabetes. A systematic review. Am J Prev Med 2002; 22 May (4 Suppl): 15-38.  4. Weingarten SR, Henning JM, Badamgarav E et al. Interventions used in disease management programmes for patients with chronic illness - which ones work? BMJ 2002; 235: 925-37.  5. Badamgarav E, Weingarten ST, Henning JM et al. Effectiveness of disease management programs in depression: a systematic review. Am J Psychiatry 2003; 160: 2080-90.  6. Holtz-Eakin D. An analysis of the literature on disease management programmes. Congressional Budget Office, U.S. Congress, Washington DC 2004.

http://cbo.gov/showdoc.cfm?index=5909&sequence=0

.  7. Offman JJ, Badamgarav E, Henning JM et al. Does disease management improve clinical and economic outcomes in patients with chronic diseases? A systematic review. Am J Med 2004; 117 (3): 182-92.  8. Knight K, Badamgarav E, Henning JM et al. A systematic review of diabetes disease management programs. Am J Manag Care 2005; 11: 242-50.  9. Gonseth J, Gualler-Castillon P, Banegas JR et al. The effectiveness of disease management in reducing hospital re-admission in older patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of published reports. Eur Heart J. 2004; 25: 1570-95.  10. Taakgroep Programma Diabeteszorg. Diabeteszorg beter. Rapport. Den Haag, Ministerie VWS, 2005. 11. Hoogervorst H. Standpunt rapport taakgroep diabetes. Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer, PG/ZP 2.598.402 d.d. 7 juli 2005.  12. Donkers ECMM, Leeuwen GJ van. Kwetsbare ketens. Medisch Contact 2005; 60: 1273-5.  13. Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice 1998; 1: 2-4.