Kindergeneeskunde en JGZ horen bij elkaar
6 reactiesOok concentratie van topzorg beter voor chronisch zieke kinderen
Naar verwachting zal het geboortecijfer de komende jaren dalen, en daarmee de geldstromen voor kinderzorg. Maar het aantal kinderen met een chronische ziekte neemt juist toe. De kindergeneeskunde kan dus wel wat (organisatorische) versterking gebruiken. Integratie met jeugdgezondheidszorg is een optie.
Het aantal geboortes in Nederland vertoont een dalende lijn. Waren het er in de jaren vijftig van de vorige eeuw nog 230.000 per jaar, in 2000 lag het aantal op 205.000. Het CBS verwacht dat dit verder zal afnemen tot ongeveer 175.000 in 2013. Met die daling zullen gelden voor de zorg voor het zieke kind eerder af- dan toenemen. Tegelijkertijd stijgt het aantal chronisch zieke kinderen, wat meer werk voor de kindergeneeskunde betekent. Er zijn verschillende manieren om op deze ontwikkelingen in te spelen.
Integratie met jeugdgezondheidszorg
Consultatiebureaus en schoolartsendiensten hebben op dit moment een signalerende functie en mogen alleen naar de huisarts verwijzen. Bij een verwijzing is doorgaans het uitgangspunt dat het niveau waarnaar verwezen wordt over meer kennis en ervaring beschikt. De CB-/schoolarts ziet zeer veel kinderen en zal op basis van scholing en ervaring minstens even deskundig zijn in het beoordelen van de ontwikkeling van kinderen als de huisarts. Het mogelijk maken van verwijzing door CB- en schoolartsen direct naar de kinderarts buiten de huisarts om lijkt dan ook logisch. Bovendien: is het reëel dat CB-/schoolartsen geen enkele rol spelen bij de behandeling van kinderen? Zij doen dat al bij het voorschrijven van specifieke voedingen. Zouden ze dan geen bijdrage kunnen leveren aan de behandeling van niet-acute, veelvoorkomende klachten als spugen en obstipatie?
Willen wij CB-artsen en schoolartsen een belangrijkere rol geven in de preventie en curatieve zorg, dan zal een uitgebreidere scholing voor de jeugdgezondheidszorgartsen onontbeerlijk zijn. Ook is een veel nauwere samenwerking nodig tussen de, de afgelopen decennia sterk uit elkaar gegroeide, jeugdgezondheidszorg en de kindergeneeskunde. In dat kader is het wenselijk het eerste opleidingsjaar voor beide disciplines gelijk te laten zijn. Daarna zouden JGZ-artsen een opleiding in public health moeten volgen. Voor kinderartsen die later een rol krijgen in de maatschappelijke aspecten van de kindergeneeskunde is een stage aan het einde van de opleiding in de JGZ/public health noodzakelijk. Ook moeten gezamenlijke onderzoeken gestart worden. Kortom, JGZ en kindergeneeskunde moeten integreren. Ons land kan wat dat betreft een voorbeeld nemen aan het Verenigd Koninkrijk, waar de oude British Paediatric Association nu het Royal College for Paediatrics and Child Health is en een universitaire afdeling kindergeneeskunde Department of Paediatrics and Child Health heet.
Kinderarts als eerste lijn
Hoe moet de positie van de huisarts in de toekomst zijn? In de studie geneeskunde is de aandacht voor het zieke kind tot een minimaal niveau gedaald. Door de probleemgeoriënteerde aanpak van vrijwel alle opleidingen krijgt de kindergeneeskunde, als vakgebied met specifieke problemen en een specifieke aanpak, relatief weinig aandacht. Ook in de opleiding tot huisarts neemt de kindergeneeskunde een bescheiden plaats in. Slechts een zeer klein deel van de huisartsen in opleiding loopt een stage kindergeneeskunde. In het takenpakket van de huisarts wordt de aandacht voor de oudere mens, met een scala aan chronische ziektes, steeds groter. De diagnostiek van acute ziektebeelden als meningitis bij de jonge zuigeling is, ook voor de ervaren kinderarts, moeilijk. De meeste huisartsen hebben op dit punt te weinig ervaring. Het is dan ook de vraag of het, voor een optimale kwaliteit van zorg, gewenst is dat de huisarts de eerstelijnszorg voor het zieke kind behoudt. En of het niet beter is om aan te sluiten bij vrijwel alle andere Europese landen, waar kinderartsen de eerste lijn voor het zieke kind vormen. Maar op z’n minst is het noodzakelijk om voor alle huisartsen in opleiding een stage kindergeneeskunde in te voeren.
Verdere specialisatie
In algemene ziekenhuizen heeft een deel van de kinderartsen een aandachtsgebied, dat in deeltijd wordt beoefend naast de algemene kindergeneeskunde. De kwaliteit van de zorg kan verbeteren wanneer er meer tijd is voor een deelspecialisme. Dit is mogelijk bij een grotere praktijkomvang. De vele ziekenhuisfusies van de laatste jaren zijn in dit verband een gunstige ontwikkeling, omdat hierdoor naast zo’n zestig kleinere ziekenhuizen een dertigtal grotere regionale medische centra is ontstaan met grote groepspraktijken van kinderartsen. Met name in deze grotere centra is een verdere specialisatie binnen de kindergeneeskundige groepen mogelijk geworden.
Ook het feit van de relatief hoge perinatale sterfte in Nederland moet in deze oplossingsrichting worden betrokken. Zoals eerder betoogd door de gynaecologen Visser en Steegers (MC 3/2008: 96) behoeft de gehele keten van verloskundige en perinatale zorg een herziening. Recentelijk, in december 2009, verscheen het rapport ‘Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte’ (Advies Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte), dat belangrijke veranderingen nodig acht om hierin verbetering in te brengen. Zo moet in ziekenhuizen waar bevallingen plaatsvinden 24 uur per dag een kinderarts aanwezig zijn. Deze kan naast de zorg voor zieke pasgeborenen kinderen behandelen die ’s avonds en ’s nachts naar het ziekenhuis worden verwezen. Het combineren van beide activiteiten is kostenbesparend.
Topzorg concentreren
In academische ziekenhuizen worden zowel tweede- als derde- als vierdelijnspatiënten gezien. De tweedelijnspatiënten zijn noodzakelijk voor een goede opleiding zowel van studenten als van kinderartsen in opleiding. Ook zijn deze patiënten van groot belang voor het uitvoeren van (epidemiologisch) onderzoek naar algemene klachten en ziektes van kinderen, onderzoek dat in samenwerking met de algemene ziekenhuizen kan worden gedaan. De derde- en vierdelijnszorg vindt vrijwel geheel plaats in academische ziekenhuizen.
Maar de vraag is of in alle academische kinderziekenhuizen c.q. klinieken topzorg op alle deelgebieden aan het zieke kind geboden moet kunnen worden. Dat zou een staf van minimaal drie tot meer dan tien kinderartsen per deelgebied vereisen. Een omvang die niet in alle acht academische kindercentra in Nederland gewaarborgd kan worden, en ook niet noodzakelijk is. Zeker als de omvang van deelspecialistische expertise in algemene ziekenhuizen toeneemt, zoals eerder bepleit, neemt de behoefte aan deelspecialistische zorg in academische ziekenhuizen af.
Concentratie van topzorg in vier academische centra met verschillende speerpunten binnen een uitstekend samenwerkingsverband met de vier andere academische ziekenhuizen is dan een goede oplossing. De grotere centra kunnen kwaliteit en kwantiteit hand in hand laten gaan, de andere centra kunnen met één of meer speerpunten die passen binnen hun eigen UMC en een basisstructuur kindergeneeskunde nog steeds optimale zorg en goed onderwijs bieden.
Samenwerking
Een goed voorbeeld van een specialisatie die baat zou hebben bij concentratie is de kinderoncologie. In Nederland wordt per jaar bij ongeveer 550 kinderen kanker vastgesteld, terwijl het scala aan maligne aandoeningen uitbreidt. Beperking van het aantal centra waar deze kinderen behandeld worden lijkt aangewezen. In een dergelijk kinderoncologisch centrum dienen alle andere voor de diagnostiek en behandeling gewenste specialismen en laboratoria aanwezig te zijn, zoals neurochirurgie, radiologie, immunologie, enzovoort.
Daarbij is samenwerking tussen de academische centra in de vorm van gezamenlijke protocollen essentieel. Wij stellen een concentratie in vier kinderoncologische centra voor. Er zijn geen aanwijzingen dat het concentreren op één locatie in Nederland tot verdere verbetering van resultaten zal leiden, terwijl één centrum voor zowel het kind als de ouders een zeer belangrijk nadeel van grote reisafstanden en daarmee langdurige ontwrichting van het gezin met zich zal brengen.
Een ander voorbeeld is de kindercardiologie, in samenhang met hartchirurgie. Er worden in ons land jaarlijks circa 1600 kinderen met aangeboren hartaandoeningen geboren, waarvan ongeveer de helft geopereerd moet worden. De benodigde infrastructuur en personeelsbehoefte, zowel als de gewenste ervaring en noodzaak van een goed opleidings- en onderzoeksniveau maken concentratie van dit alles in vier centra noodzakelijk.
Ook voor de kleine groep patiëntjes met een zeldzame aandoening ligt concentratie binnen één centrum voor de hand. Voorbeelden zijn kinderen met zeldzame stofwisselingsziektes en kinderen die een transplantatie moeten ondergaan. Voor hen is uitgebreide expertise noodzakelijk, niet alleen van betreffende deelspecialisten, maar zeker ook van alle aanpalende deelgebieden in de kindergeneeskunde en daarbuiten. Het concentreren van deze zorg kan daarom beter in een enkele academische kliniek gebeuren. Een interessant gegeven is dat op dit moment vanuit patiëntenverenigingen voor kinderen met dergelijke zeldzame ziektes sterk gepleit wordt voor één landelijk centrum per ziektebeeld.
Waarschijnlijk zullen bovengeschetste voorstellen bij verschillende gremia op weerstand stuiten. Huisartsen zullen wellicht de zorg voor het zieke kind niet uit handen willen geven. Er bestaat aversie tegen fusies van ziekenhuizen. Ook de concentratie en taakverdeling binnen de academische kinderziekenhuizen c.q. kinderklinieken zal verzet oproepen.
Toch heeft bovengenoemd model grote voordelen. De kwaliteit van zorg (inclusief opleiding en onderzoek) zal stijgen, terwijl de kosten kunnen dalen. Het is tijd dat de jeugdgezondheidszorg en de kindergeneeskunde de handen ineenslaan om als voorbeeld te dienen voor de organisatie van de gezondheidszorg in Nederland.
dr. P.J.J. Sauer, hoogleraar kindergeneeskunde, Beatrix Kinderziekenhuis, UMC Groningen
dr. A.J. van der Heijden, hoogleraar kindergeneeskunde, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam
dr. H.K.A. Visser, emeritus hoogleraar kindergeneeskunde, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam
Correspondentie-adres: p.j.j.sauer@bkk.umcg.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Samenvatting
- Veranderingen in de zorg voor het zieke kind zijn nodig, zowel om in te spelen op een veranderde zorgvraag als om de kosten te beperken.
- Een betere samenwerking tussen JGZ en kinderartsen, vorming van grote kinderartsenpraktijken waar specialisatie mogelijk is, en de vorming van vier academische clusters waar de gehele kindergeneeskunde uitgevoerd kan worden, lijken goede opties.
,
Het artikel van Sauer c.s. bepleit integratie van de JGZ en de kindergeneeskunde en concentratie van de topzorg in de kindergeneeskunde. De besproken thema’s zijn niet nieuw. Zo wordt binnen de Nederlandse Verenging voor Kindergeneeskunde (NVK) al ja...ren gepleit voor een intensievere samenwerking met de JGZ, maar helaas is daar nog nauwelijks iets van terecht gekomen. Dat de kwaliteit van de diagnostiek van ernstige, maar nu minder voorkomende, aandoeningen in de eerste lijn verbeterd kan worden door meer scholing op dit gebied onderschrijf ik volledig. De vraag of het primaat van de eerstelijnszorg voor het kind bij de huisarts moet blijven zou ik echter vooralsnog met ja willen beantwoorden, ook omdat nog onduidelijk is hoe de organisatie van de kindergeneeskunde in ons land de komende jaren zal worden aangepast. Dat dit laatste noodzakelijk is wordt in het artikel voldoende duidelijk gemaakt, waarbij vooral op de academische kindergeneeskunde wordt ingegaan. Dat daarin taakverdeling met meer concentratie van deelspecialistische activiteiten gewenst is wordt eveneens al jaren onderkend, maar bestaande belangen hebben realisatie daarvan tot op heden in de weg gestaan. Het is noodzakelijk dat de kindergeneeskunde zelf constructief bijdraagt aan, mogelijk ingrijpende, voorstellen voor herstructurering van de academische kindergeneeskunde. Het belang van de patiënt is helder: een toegankelijke, efficiënte en kwalitatief hoogwaardige zorg, ook voor de langere termijn. Het is daarom van eminent belang dat door alle erbij betrokken partijen, zoals NVK, academische afdelingshoofden, NFU, zorgverzekeraars en politiek, slechts het belang van het zieke kind als uitgangspunt wordt genomen. In de weerspannige werkelijkheid is dit echter niet vanzelfsprekend, omdat de belangen zeer sterk uiteenlopen. Het vereist onafhankelijk denken en veel wijsheid om de voorwaarden voor een goede afloop te scheppen. Sauer c.s. doen een goede voorzet.
Nijmegen,
L.A.A. Kollée, em. hoogleraar kindergeneeskunde
,
Toen ik dit las was ik zeer benieuwd wat het pact tussen kinderartsen en jeugdzorg zou inhouden. Behalve bij het AMK zijn er namelijk geen artsen betrokken bij de jeugdzorg.
Het verbaasde mij dus dat het artikel ging over de JGZ. Het verschil tusse...n jeugdzorg en JGZ is blijkbaar toch onduidelijk zelfs voor MC. Misschien ligt hier een taak voor de organisaties zelf om duidelijkheid te scheppen.
Dat we in de jeugdzorg nog steeds niet over een pact met de kindergeneeskunde kunnen spreken, betreur ik zeer. Jeugdzorg (dus BJZ, alle hulpaanbod van BJZ, AMK, jeugdbescherming en jeugdreclassering) heeft geen artsen in dienst, het AMK uitgezonderd. En dat is jammer want uit onderzoek (Kirk 2010) blijkt dat bijvoorbeeld de jeugdbescherming beter diagnostisch en ondersteundend bewijs voor kindermishandeling kan leveren als er een (kinder-,jeugd-) arts bij de onderzoeken betrokken is.
Wat betreft de inhoud van het artikel wordt terecht gesteld dat jeugdartsen (de term schoolarts wordt niet meer gebruikt ) veel kennis van zake hebben van het gezonde kind en meer opleiding hiervoor krijgen dan de huisarts. Helaas is de rol van de jeugdarts zeker na het 4e jaar zeer beperkt omdat er in de JGZ erg bezuinigd wordt, hetgeen niet bevorderlijk is voor het sluiten van een pact met de kinderartsen.
We zouden alvast wel kunnen beginnen met intensiever gebruik maken van de expertise van de jeugdverpleegkundigen, die huisbezoeken kunnen afleggen en zo een trait d’union kunnen vormen tussen ziekenhuis en thuis. Ik denk hierbij aan programma’s als Stevig Ouderschap (voorbeeld van een onderzoek opgezet door kinderarts en JGZ), die vooral voor een afdeling verloskunde en neonatologie van onschatbare waarde kunnen zijn.
Een pact tussen kindergeneeskunde, jeugdzorg en JGZ? heel graag!
Leiden, Noor Landsmeer, kinderarts-sociale pediatrie
,
Op het schutblad van MC van 20-5-10 trof ik een storende fout aan. De inhoud van het artikel betrof niet een pact met jeugdzorg maar met jeugdgezondheidszorg. Ook het artikel zelf lokte een reactie uit:
In Nederland bestaat een vrijwel onomstreden ec...helonering. Het is goed als daar nog eens hard aan geschut wordt. Het artikel van Sauer e.a. doet daartoe een serieuze poging. Op enkele punten zie ik echter een probleem:
- samenwerking en integratie kan pas slagen bij gelijkwaardige partners. Hoewel de identiteit van de kinderartsen relatief zwak is, is die van jeugdartsen nog zwakker.
- rechtstreeks verwijzen is in de jeugdgezondheidszorg inmiddels mogelijk. Het spreekt vanzelf dat de huisarts steeds geïnformeerd blijft. Ik vermoed wel dat in veel regio's de verwijscriteria nog niet geheel uitontwikkeld zijn.
- ook in de jeugdgezondheidszorg wordt erkend dat er een belangrijke taak voor chronisch zieke kinderen bestaat. Een curatieve rol bij ongemakken als spugen en obstipatie bestaat al lang.
- in de jeugdgezondheidszorg zijn epidemiologische gegevens verzameld die belangrijke "markt"informatie voor de kinderarts kan betekenen.
- samen een deel van het opleidingstraject volgen en meer onderzoek doen is nuttig voor beide partijen.
- specialisatie en de organisatie van topzorg lijkt meer een zaak van de kinderartsen zelf,
groet, Jan Vosters arts M&G
,
Dit artikel over nauwere samenwerking tussen kinderarts en jeugdarts is de vereniging Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) uit hart gegrepen. Samenwerking tussen kinderartsen, jeugdartsen en de huisarts is onontbeerlijk voor goede zorg voor ki...nderen en ouders.
Van essentieel belang voor nauwe samenwerking is een goede kennis van elkaars werkveld. Op dit gebied zijn er bij het artikel van Sauer cs enkele kanttekeningen te plaatsen.
Jeugdartsen zijn -na een moderne en competentiegerichte opleiding - dé specialisten op het gebied van de groei en ontwikkeling van de jeugd. Jeugdartsen werken in de jeugdgezondheidszorg in de Centra voor Jeugd en gezin. Niet in de jeugdzorg zoals de redactie van Medisch contact onterecht op haar cover schrijft. Jeugdartsen zijn onderdeel van de Public Health en werken nauw samen binnen de eerstelijns gezondheidszorg en met de tweede lijn, het onderwijs en de jeugdhulpverlening of jeugdzorg.
De jeugdgezondheidszorg richt zich op de preventie van gezondheidsproblemen, maar de grenzen tussen preventie, vroegopsporing en behandeling zijn niet scherp. Jeugdartsen en verpleegkundigen behandelen en begeleiden o.a. huilbaby’s, voorkeurshouding, voedingsproblemen, voedselovergevoeligheid, overgewicht, huidproblemen, bedplassen en andere kleine en grotere kwalen. Jeugdartsen verwijzen binnen de eerstelijns gezondheidszorg en naar de tweede lijn en er zijn plannen om de indicatiestelling door Bureau Jeugdzorg grotendeels te vervangen door een verwijzing door de jeugdarts.
In het artikel wordt terecht de zorg uitgesproken over het gebrek aan aandacht voor het kind in de geneeskundeopleiding in het algemeen en de huisartsenopleiding in het bijzonder. De aansluiting tussen de jeugdgezondheidszorg, de huisartsengeneeskunde en klinische kindergeneeskunde is onvoldoende. Het is echter de vraag of de in het artikel bepleitte kindergeneeskundige zorg in de eerstelijn hier tot een oplossing leidt. Een eerstelijnsgezondheidscentrum, het Centrum voor Jeugd en Gezin én de kinderartsenpraktijk gebroederlijk naast elkaar in iedere wijk of dorp in Nederland zal de zorg voor kinderen waarschijnlijk niet verbeteren. Betere samenwerking en afstemming tussen jeugdarts, huisarts en kinderarts en andere betrokken zorgverleners biedt hier meer perspectief. De AJN is graag bereid om in het belang van kinderen en ouders deze uitdaging aan te gaan. Wij nodigen de heren Sauer, van der Heijden en Visser dan ook van harte uit voor overleg.
Lisse, mei 2010
N. Leeuwenburgh, jeugdarts/arts Maatschappij en Gezondheid namens de Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland
,
Het is goed om in te spelen op de veranderende kindergeneeskundige zorgvraag en vanuit dat perspectief een discussie te voeren over de rol van de kindergeneeskunde en de JGZ. Het zou de hoogleraren Sauer, van de Heijden en Visser echter sieren als zi...j bij hun betoog wel uitgaan van een juiste weergave van de feiten. In hun ijver om het belang van grote (Academische) ziekenhuizen te onderstrepen stellen zij dat in ziekenhuizen waar bevallingen plaatsvinden 24 uur per dag een kinderarts aanwezig zou moeten zijn. Zij willen de lezer doen geloven dat dit staat beschreven in het rapport “Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte”. Dat is onjuist. Dit staat niet in het rapport en het wordt ook niet beoogd door de Stuurgroep. Het betreft hier opnieuw een poging om het rapport aan te wenden voor de eigen agenda: concentratie van zorg. Vanzelfsprekend is dat gezien hun belangen begrijpelijk, maar alleen als zulks wordt gestaafd door feiten. En helaas is dat hier niet het geval.
Tiel, 24 mei 2010
Károly Illy MBA, kinderarts
,
In dit opiniërend stuk pleiten collega Sauer e.a. voor integratie van kindergeneeskunde en jeugdgezondheidszorg. Wellicht hebben zij het consultatiebureau en de jeugdgezondheidszorg voor ogen zoals die jarenlang was. Echter door veranderde geldstrome...n en prioriteiten zijn er grote lokale of regionale verschillen ontstaan in deze eens zo unieke zorg. Als huisarts merk ik steeds vaker, dat men met eenvoudige hulpvragen omtrent veel voorkomende huidaandoeningen bij zuigelingen of voedingsvragen bij mij terecht komt, omdat het CB deze niet (voldoende) kan beantwoorden ! Ook zaken als houdingsafwijkingen, doorgezakte voeten of gehoor- of visusscreening, voorheen een taak van de JGZ-afdeling van de GGD, blijven nu liggen of worden niet meer gesignaleerd en komen bij de huisarts terecht. HET CB en DE JGZ bestaan helaas kennelijk niet meer. In die situatie lijkt een fusie, zoals voorgesteld, geen voor de hand liggende optie. Als gezinsarts is de huisarts natuurlijk wel degelijk goed in staat tot het onderkennen en behandelen dan wel tijdig verwijzen (NHG-standaarden) van kinderen. Waarop de mening van de auteurs gestoeld is, als zou dat in twijfel getrokken mogen worden, is mij niet duidelijk en doet mijn beroepsgroep ernstig tekort. Overigens zou net als bij de bedrijfsgeneeskunde een beperkte directe doorverwijsmogelijkheid voor omschreven aandoeningen van CB of JGZ naar de kindergeneeskunde of KNO-arts mogelijk kunnen zijn, echter in kopie aan de huisarts als centrale dossierbewaarder.
E.J. de Korte, huisarts
Roosendaal.