Ketenzorg voor daklozen
Plaats een reactieDiagnostiek en zorg op vier probleemgebieden tegelijk
De meeste mensen kunnen hun sociale en medische behoeften zelf coördineren. Daklozen bij wie deze zelfcoördinatie ontbreekt, zijn aangewezen op probleemgerichte ketenzorg door de hulpverlening. Een casus.
In grote steden, opvangvoorzieningen, klinieken en penitentiaire inrichtingen heeft de gezondheidszorg te maken met dakloze patiënten.1-4 Bij de beoordeling van een dakloze patiënt is bekendheid met de voorgeschiedenis en de actuele sociaal-medische situatie van belang. De zorgverlener dient diagnostiek op vier potentiële probleemgebieden - verslaving, psychiatrie, somatiek en sociaal - tegelijkertijd te (laten) verrichten om adequate hulp in gang te kunnen zetten.
4 Een systematisch overzicht van de problemen geeft de mogelijkheid om zorgtaken en afspraken te coördineren. Wat de sociale, medische en praktische gevolgen kunnen zijn als opvang en zorg onvoldoende op elkaar zijn afgestemd, wordt duidelijk gemaakt in onderstaande casus.
Dakloos
Patiënt A is een Nederlandse man van 36 jaar. Omdat zijn moeder jong is overleden en zijn vader geen tijd voor hem had, groeide A op in tehuizen. Een rapport van de jeugdzorg over zijn gedrag, hoe hij omging met geld en over een eventuele verslaving ontbreekt.
Op zijn 21ste belandt A als gevolg van zijn alcoholgebruik met een pancreatitis in het ziekenhuis. In de ontslagbrief van de internist wordt niet vermeld of bij de diagnostiek en nazorg de hulp van een verslavingsgeneeskundige is ingeroepen.
Een jaar later spuit A heroïne en cocaïne. Door zijn huurschuld raakt hij dakloos. Een psychose met agressief gedrag op straat leidt ertoe dat hij
tweemaal gedwongen wordt opgenomen in een psychiatrische kliniek, waar artsen bij hem de diagnosen middelenafhankelijkheid en schizofrenie van het paranoïde type stellen. De nazorg bestaat eruit dat in de ontslagbrieven een ambulant psychiater wordt aanbevolen.
Als A 28 jaar is, loopt hij bij het zwerven een pneumonie op. Hij wordt in het ziekenhuis opgenomen en daar blijkt dat hij ernstig verzwakt is en een HIV-infectie, orale candida en een chronische hepatitis-C-infectie heeft. In het ziekenhuis start men met antiretrovirale medicatie. Bij zijn ontslag wordt hem huisvesting in een sociaal pension aangeboden. Hier woont hij enkele jaren. Het gaat hem redelijk als zijn druggebruik - cannabis en cocaïne roken - beperkt blijft en hij antipsychotica neemt.
Medische zorg
Een paar jaar later - A is dan 32 jaar - verlaat hij het sociaal pension en gaat zwerven; hij leeft van diefstal en gebruikt zeer veel cocaïne. Driemaal wordt A in die periode opgenomen in de ziekenboeg
4 van het Leger des Heils om te herstellen van een pneumonie, orale candida, ernstige loopvoeten5 met wonden, psychotische belevingen, en om zijn druggebruik te dempen. Zijn HIV-medicatie neemt hij al tijden niet meer in. Zijn weerstand is tot nul gereduceerd, hij weegt tweederde van het voor hem normale gewicht en heeft een slecht gebit. Hij kan niet binnenblijven. Zodra hij zich beter voelt, verlaat hij de ziekenboeg, hunkerend naar cocaïne, om via detentie enige maanden later verwaarloosd en uitgeput van straat terug te keren.
Tijdens de laatste ziekenboegopname herstelt A voorspoedig. Zijn druggebruik stabiliseert en hij neemt dagelijks anti-psychotica. Regelmatig krijgt hij bezoek van een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige. De pneumonie is genezen. Door aandacht, rust en regelmatig eten komt hij enkele kilos aan. Na enige aansporing verzorgt hij zichzelf en heeft hij geen last meer van een pijnlijke mond en zere voeten.
Samen met een medewerker van het Leger des Heils bezoekt A de internist. Die hervat de HIV-medicatie. De pillen worden dagelijks onder toezicht van een verpleegkundige van de ziekenboeg ingenomen. A gaat met een begeleider naar het Jellinek Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (CBT), waar tandartsen verslaving, angst en gedragsproblemen kunnen hanteren.
Sociale zorg
De aan de ziekenboeg verbonden maatschappelijk werker regelt samen met A een legitimatiebewijs, postadres, uitkering en zorgverzekering. Dit gaat volgt: nadat A bij de politie heeft aangegeven dat hij zijn identiteitsbewijs is kwijtgeraakt, gaat hij met het aangiftebewijs naar de sociale dienst - in Amsterdam de Centrale Eenheid Daklozen (CED) - om een voorschot aan te vragen voor een nieuw identiteitsbewijs. Met de kaskwitantie gaat A naar het hoofdkantoor van de sociale dienst, waar hij 50 euro krijgt. Bij het bevolkingsregister levert hij pasfotos in en met de identiteitskaart gaat hij terug naar de CED om een postadres en een uitkering aan te vragen. Hij kan op de bankrekening van het sociale pension zijn uitkering laten storten.
Als hij bericht heeft gekregen dat de uitkering en de afdracht van de zorgpremie rond zijn, gaat A naar het kantoor van de zorgverzekeraar. Op dat moment is de zorgverzekering van kracht en een maand later ontvangt hij een uitwisselbaar ziekenfondspasje.
Voor zeven bezoeken wordt begeleiding geregeld en hulp bij het invullen van formulieren en strippenkaarten. Met elke door A gemiste afspraak duurt het proces langer. Zonder uitkering wordt A als hij de ziekenboeg mag verlaten, niet geaccepteerd voor langdurige opvang in sociale pensions. Met de apotheek worden specifieke afspraken gemaakt over het leveren van medicatie in de onverzekerde periode.
Na drie maanden houdt maatschappelijk werk de oude schulden en de opgebouwde nieuwe schulden van de eigen bijdrage voor het verblijf in de
ziekenboeg én de gemaakte vervoerskosten in van de ontvangen uitkering. Het resterende geld ontvangt A wekelijks als zakgeld.
Doorstroom
Vanuit de ziekenboeg heeft A onder begeleiding een intakegesprek bij een andere maatschappelijk werker van dezelfde organisatie voor een plek in een sociaal pension. Hij komt op een wachtlijst. Na zeven weken is er plaats. De huisarts die is verbonden aan het sociaal pension, ontvangt de medische overdracht. De medicatie wordt overgedragen aan de apotheek in de buurt en afgeleverd in het pension. Het pensionpersoneel is op de hoogte van de gemaakte afspraken, de aanpak van de begeleiding en de wijze van medicatieverstrekking. De sociaal-psychiatrisch verpleegkundige blijft betrokken bij A.
De uitkering, de zorgverzekering en de doorlopende schuldsanering worden op het nieuwe adres gecontinueerd, nadat A bij de sociale dienst een adreswijziging heeft doorgegeven en het CED-dossier is overgedragen aan een regiokantoor van de sociale dienst in de buurt. Na vijf weken ontvangt A het nieuwe ziekenfondspasje.
Als de bereikte stabilisatie op de vier probleemgebieden en het zorgnetwerk rond A beklijven, kan een hepatitis-C-behandeling worden overwogen. Ook kan dan op basis van het lerend vermogen aan een dagbesteding worden gewerkt.
Nadat A ruim vijf maanden in de ziekenboeg is geweest, is aansluitende opvang en zorg gerealiseerd. De zorg is gecoördineerd tussen minimaal dertig medewerkers van vijftien verschillende instellingen.
I.R.A.L. van Laere,
sociaal-geneeskundige daklozenzorg, GG&GD Ambulant Medisch Team dak- en thuislozen
Correspondentieadres: I.R.A.L. van Laere, GG&GD,
cluster MGGZ, Ambulant Medisch Team dak- en thuislozen, Postbus 2200, 1000 CE Amsterdam, e-mail:
.
Literatuur
1. Bruin D de et al. Zwerven in de 21ste eeuw. Een exploratief onderzoek naar geestelijke-gezondheidsproblematiek en overlast van dak- en thuislozen in Nederland. Utrecht: Centrum voor Verslavingsonderzoek, 2003. 2. Braak J van den et al. Opvang van ex-gedetineerden. Verslag van een onderzoek naar de maatschappelijke opvang van ex-gedetineerden. Woerden: Adviesbureau van Montfoort, 2003.
4. Laere IRAL van, Buster MCA. Gezondheidsproblemen van daklozen op zogenaamde dr. Valckenier-spreekuren in Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145 (24): 1156-60. 5. Laere IRAL van. Loopvoeten bij zwervers. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 2481-4.
- Er zijn nog geen reacties
