Een vrouw komt met een knobbeltje bij de huisarts. Die vindt het niet erg verdacht, en laat zoals het hoort een mammogram maken. Dat bevestigt zijn idee: geen afwijkingen verdacht voor maligniteit. Hij vertelt op dat moment niet aan de vrouw, zoals het wel in de NHG-Standaard staat, dat zij na drie maanden gecontroleerd moet worden. Als het knobbeltje er dan nog zou zitten, zou zij naar de mammapoli moeten. Toevallig is de vrouw drie maanden later wel aan de beurt voor het bevolkingsonderzoek, waar opnieuw geen afwijkingen worden gevonden.

Maar helaas zit het knobbeltje een jaar later nog in de borst, en dan pas komt de vrouw terug. Op dat moment is er sprake van uitgezaaide borstkanker. Verschrikkelijk natuurlijk, voor de vrouw in de eerste plaats, maar de huisarts zal hier ongetwijfeld ook slecht van geslapen hebben.

De arts en waarschijnlijk ook de patiënte werden ten onrechte gerustgesteld door de twee mammogrammen. Alle onderzoeken en behandelingen hebben hun beperkingen, het is belangrijk om die te kennen. De patiënt hoeft heus niet alles te horen over sensitiviteit, specificiteit, voorafkansen en gausscurves, maar moet wel weten wanneer hij of zij aan de bel moet trekken. De arts erkent zijn fout en krijgt een waarschuwing.

Sophie Broersen, arts/journalist
Diederik van Meersbergen, jurist

Uitspraak: 6 augustus 2015

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 februari 2015 binnengekomen klacht van:

[A]

wonende te [B]

klaagster

tegen:

[C]

huisarts

werkzaam te [B]

verweerder

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-         het klaagschrift met bijlagen,

-         het verweerschrift,

-         het medisch dossier, ontvangen van klaagster op 29 april 2015.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 8 juli 2015 behandeld. Partijen waren aanwezig.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster is op 24 april 2013 naar haar toenmalige huisarts (verweerder) gegaan, omdat zij een knobbeltje in haar linkerborst had gevoeld.

Verweerder heeft over dit bezoek in het medisch dossier genoteerd:

“S voelt iets vervelends in de linker borst, is pijnlijk

O palpatie linker mamma verdikte weefsel structuur links lateraal boven,

   oksel gb, rechts geen palpabele afwijkingen

E Knobbel/zwelling borst(en) vrouw

P mammografie”.

Op 7 mei 2013 heeft in opdracht van verweerder een mammografie plaatsgevonden. Verweerder heeft klaagster op basis van het verslag van de radioloog meegedeeld dat geen afwijkingen waren vastgesteld. Het verslag van de radioloog vermeldt onder meer: “Geen circumscripte afwijkingen verdacht voor maligniteit. Geen architectuurverstoringen of andere bijzonderheden.”.

Bij een bevolkingsonderzoek naar borstkanker op 27 augustus 2013 werden bij klaagster geen aanwijzingen gevonden voor borstkanker.

Op 16 september 2014 is klaagster opnieuw naar verweerder gegaan vanwege het eerder door haar gevoelde knobbeltje in haar linkerborst. Verweerder heeft klaagster toen doorverwezen naar de mammapoli. Uit het onderzoek daar is gebleken dat sprake is van kwaadaardige cellen (kanker) in de linkerborst en oksel met uitzaaiingen naar de longen en lever.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt het verweerder dat hij in strijd heeft gehandeld met de NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom door haar niet na drie maanden te laten terugkomen voor controle en haar er evenmin op te wijzen dat zij zich na drie maanden opnieuw moest laten controleren, haar er niet op te wijzen dat een negatieve uitslag van de mammografie niet hoeft te betekenen dat er geen carcinoom is en tot slot door haar er niet op te wijzen dat zij haar borst en knobbel in de gaten moest houden en eventuele afwijkingen moest melden. 

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder erkent dat hij niet tegen klaagster heeft gezegd dat zij na drie maanden moest terugkomen als de afwijking nog aanwezig was. Reden hiervoor was voor verweerder, dat het verslag van de radioloog hem had gerustgesteld en dat dit verslag zijn eigen onderzoek had bevestigd. Verder heeft verweerder aangegeven dat het zijn gewoonte is om het gesprek af te sluiten met de mededeling ‘hou het maar even in de gaten en anders moet ik het opnieuw bekijken’. Hoe hij dit tegen klaagster heeft gezegd, weet verweerder niet meer.

5. De overwegingen van het college

Het college overweegt ten aanzien van de klacht als volgt. In de NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom staat, voor zover voor de klacht van belang, het volgende: “Bij een mammografie of echografie zonder aanwijzingen voor maligniteit wordt de vrouw uitgelegd dat een negatieve uitslag van beeldvormend onderzoek de aanwezigheid van een carcinoom niet voor 100% uitsluit en dat zij drie maanden later opnieuw gecontroleerd moet worden. Indien bij die controle blijkt dat het knobbeltje nog steeds aanwezig is of in grootte is toegenomen, is verwijzing naar een mammapoli geïndiceerd.”. Klaagster heeft onweersproken gesteld, dat verweerder haar niet erover heeft geïnformeerd dat een negatieve uitslag de aanwezigheid van een carcinoom niet voor 100% uitsluit. Vaststaat verder dat verweerder klaagster niet heeft meegedeeld dat zij drie maanden later opnieuw gecontroleerd moest worden. In zoverre is sprake van afwijking van de NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom, hetgeen verweerder tuchtrechtelijk te verwijten valt. Daartoe overweegt het college, dat het geciteerde deel van het protocol nu juist is ontwikkeld voor de situatie die bij klaagster aan de orde was: een mammografie zonder aanwijzingen voor maligniteit. Dit gegeven maakt dat -in beginsel- ‘het naar aanleiding van het verslag van de radioloog gerustgesteld zijn’, onder meer indachtig het grote belang van vroege ontdekking van borstkanker geen rechtvaardiging kan vormen voor afwijking van de NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom. Dat sprake was van bijzondere omstandigheden die afwijking van de NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom wel zou kunnen rechtvaardigen, is het college niet gebleken. Voor zover klaagster nog naar voren heeft gebracht dat verweerder haar niet heeft gezegd dat zij haar borst in de gaten moest houden en eventuele afwijkingen moest melden, overweegt het college dat zij naast wat hiervoor is overwogen over afwijking van de NHG-Standaard Diagnostiek van mammacarcinoom, geen zelfstandige grond ziet verweerder een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

Het college wenst ten overvloede nog het volgende te overwegen. Vooropgesteld wordt dat de grote impact van de diagnose die klaagster in september 2014 heeft gekregen op het leven van klaagster en haar gezinsleden buiten kijf staat. Het college heeft er kennis van genomen dat bij klaagster het gevoel bestaat dat de schade beperkt was gebleven wanneer verweerder haar na de uitslag begin mei 2013 voor verder onderzoek had doorverwezen naar de mammapoli. Het college overweegt, dat niet kan worden vastgesteld dat het ziekteverloop anders zou zijn geweest wanneer verweerder de NHG-standaard Diagnostiek van mammacarcinoom wel volledig correct zou hebben toegepast.Het college wijst er in dit verband nog op dat ook bij het bevolkingsonderzoek op 27 augustus 2013 geen aanwijzingen zijn gevonden voor borstkanker.

Wat hiervoor is overwogen over afwijking van de NHG-standaard Diagnostiek van mammacarcinoom, geeft grond tot het opleggen van een maatregel. Naar het oordeel van het college is een waarschuwing in deze een passende maatregel. Hierbij heeft het college onder meer meegewogen, dat verweerder heeft erkend dat sprake is geweest van een onvolledig advies en zich dat heeft aangetrokken. Om redenen aan het algemeen belang ontleend, bepaalt het college dat deze beslissing zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact. 

6. De beslissing

Het college:

-         verklaart de klacht gegrond;

-         legt op de maatregel van waarschuwing;

-         bepaalt dat om redenen aan het algemeen belang ontleend, de beslissing, zodra zij onherroepelijk is geworden, zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan tijdschrift ‘Medisch Contact’.