‘Kankerscreening redt geen levens’
7 reactiesScreening op kanker heeft tot dusver geen levens gered, althans dat is nog nooit aangetoond. Dat stellen hematoloog Vinay Prasad e.a. in The BMJ. De bewering dat het wel het geval is berust op cijfers die wijzen op ziektespecifieke reductie in mortaliteit, maar niet op een vermindering van de totale mortaliteit (overall mortality), want juist dat laatste is niet bewezen.
Prasad e.a. leggen uit hoe het eerste kan bestaan, zonder het tweede. Zij zien twee oorzaken. Ten eerste hebben de beschikbare studies mogelijk te weinig ‘power’ om een (kleine) reductie van de totale mortaliteit te detecteren. Voorbeeld: in een dertig jaar durende follow-up studie (de Minnesota Colon Cancer Control Study) naar screening op darmkanker stierven 128 mensen aan darmkanker onder de 10.000 participanten die daarop waren gescreend. In de controlearm betrof het 192 sterfgevallen op 10.000 deelnemers. Een statistisch significant verschil van 64 ziektespecifieke sterfgevallen. De totale mortaliteitscijfers lieten echter iets anders zien: in de screeningsarm overleden 7111 mensen; in de controlearm waren dat er 7109. Dus: geen verschil. Wie eenzelfde verschil van 64 doden zou willen kunnen detecteren in de totale mortaliteitscijfers moet een trial opzetten die minstens vijf keer zo groot is, zo rekenen de onderzoekers voor.
Ten tweede wordt de ziektespecifieke sterftevermindering mogelijk teniet gedaan door extra sterfte (‘off-target deaths’ noemen de auteurs dat) ten gevolge van fout-positieve screeningsuitkomsten en daarmee gepaard gaande overdiagnose en overbehandeling, met alle ongewenste iatrogene gevolgen van dien. Notoir voorbeeld is, zo memoreren de auteurs, prostaatkanker: mannen worden (in Nederland misschien liever: werden) overgediagnosticeerd en overbehandeld en stierven in een enkel geval aan de complicaties daarvan.
Een jaar geleden kwamen Nazmus Saquib e.a. op grond van een grondige analyse van meta-analyses en gerandomiseerde onderzoeken tot eenzelfde slotsom in het International Journal of Epidemiology. In bijna een derde van de door hen onderzochte RCT’s werd vastgesteld dat de kans om te overlijden aan de ziekte waarop gescreend werd afnam door de screening. Bij slechts 1 op de 10 nam de kans om vroegtijdig overlijden door welke oorzaak dan ook af. Geen enkele meta-analyse toonde aan dat de totale mortaliteit door een onderzochte screeningsmethode verminderde.
Volgens Prasad e.a. zit er niets anders op dan het publiek duidelijk te maken dat onzekerheid over de voor- en nadelen van kankerscreening overheerst. Pas grote trials, uitgevoerd over lange perioden, kunnen uitsluitsel geven over het effect op overall mortaliteit. Daar moet dus in geïnvesteerd worden, vinden ze.
Commentator Gerd Gigerenzer, befaamd Duits onderzoeker op het terrein van risicoperceptie door het lekenpubliek, ziet echter het nut niet van dergelijke ‘megatrials’. Investeer in heldere informatievoorziening, stelt hij voor. Want ook al blijft dan de onzekerheid over het effect van screening op sterfte bestaan, er zijn voldoende gegevens en instrumenten om mensen individuele afwegingen te laten maken over deelname aan screening. Met andere woorden geef het publiek de feiten en laat mensen vervolgens zelf kiezen.
Henk Maassen
www.bmj.com, doi: 10.1136/bmj.h6080 en doi:10.1136/bmj.h6967
C. de Vries
arts, Amsterdam Nederland
Geachte collega Bonte: lees AUB het onderstaand artikel in het medisch Contact.
http://www.medischcontact.nl/Actueel/Nieuws/Nieuwsbericht/151396/Vroege-opsporing-borstkanker-blijft-van-belang.htm
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen Nederland
@De Vries, arts: Het verwijzen naar een nieuwsbericht lijkt me toch nauwelijks te voldoen aan de eis om medische literatuur kritisch te beoordelen. Overigens, ik heb het berichtje even gelezen. Ook dit berichtje rept niet over de overall survival, wa...arop nog nooit een effect van borstkankerscreening is aangetoond. Ook de problemen van de intervalcarcinomen en de over het algemeen zeer aggressieve tumoren beneden de screeningsleeftijd bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd worden zorgvuldig vermeden, om maar een paar details te noemen. Ik vrees dan ook dat u uw huiswerk iets beter zult moeten doen.
W. van der Pol
ziekenhuisapotheker en counselor, Delft
Het probleem zit in het begrip screenen. Screenen op borstkanker is nu nog screenen op een knobbeltje in de borst. Dat is dure en late vorm van screenen. Binnenkort komt er wellicht een bloedtest die de ziekte eerder kan doen screenen. De hielprik bi...j pasgeborenen is ook screening maar dan alleen op aandoeningen die te verhelpen zijn. Overall is anno 2016 makkelijker een screening goed en efficient op te zetten met de juiste criteria, dan een screening af te schaffen.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen Nederland
Beste W. van der Pol,
Uw uitspraak snijdt geen hout. Tot op de dag van vandaag is er geen enkele studie die ondubbelzinnig heeft aangetoond dat screening tot een vermindering van sterfte leidt. Dat geldt voor de borstkankerscreening, de screening op ...baarmoederhalskanker en ook voor de screening op coloncarcinoom. Dat heeft niets te maken met de moderne ontwikkelingen, maar alles met het principe van screening zelf. Heel veel mensen kopen een lot in de loterij, maar slechts enkelen winnen een prijs, en een veel groter deel betaald deze prijs in de vorm van diagnostiek en behandelingen die alleen maar angst, onrust en pijn, soms zelfs sterfte opleveren zonder èèn dag aan het leven toe te voegen. Ik zie dan ook graag de relevante literatuur voor uw stelling, maar u en ik weten dat die literatuur er niet is.
D Hairwassers
Borstkanker patient advocate,
Je mag verwachten dat voor álle vormen van diagnostiek en therapie een bewijs van vergelijkbare zwaarte vereist is voordat tot vergoeding of massale invoering wordt overgegaan. De zorg verdient een zorgvuldige en eerlijke manier van de inzet van fina...nciële middelen in het belang van (zieke) burgers.
Helaas lijken belangen rondom kankerscreening deze kritische beschouwing te vertroebelen. De criticasters zijn jarenlang de mond gesnoerd. Vraag het Luc Bonneux maar! Ik ken een radioloog die ontslagen werd vanwege een neutrale/objectieve opstelling aangaande kankerscreening. Deze dokter zou 'in eigen vlees snijden'.
De objectieve, eerlijke informatie over het nut en de voor- en nadelen van borstkankerscreening is ernstig te kort geschoten, terwijl er al heel lang een controverse is over het nut en de nadelen al véél langer bekend zijn.
In NEJM van mei 2014 gaf de Swiss Medical Board al haar mening over borstkankerscreening: It is easy to promote mammography screening if the majority of women believe that it prevents or reduces the risk of getting breast cancer and saves many lives through early detection of aggressive tumors.4 We would be in favor of mammography screening if these beliefs were valid. Unfortunately, they are not, and we believe that women need to be told so. From an ethical perspective, a public health program that does not clearly produce more benefits than harms is hard to justify. Providing clear, unbiased information, promoting appropriate care, and preventing overdiagnosis and overtreatment would be a better choice.
Erasmus MC en Radboud zullen er als de kippen bij zijn om wederom positief nut over kankerscreening te verspreiden. Zo gaat dat elke keer. Welke belangen spelen daar een rol?
Zeg dokters, first do no harm... of hebben we dat adagium verlaten?
(Ik zal wel weer neergezet worden als 'tegenstander'. Ik ben niet tegen screening. Ik ben vóór eerlijke informatie en zorgvuldige inzet van financiële middelen)
D Hairwassers
Borstkanker patient advocate,
<< vervolg>>
Daarbij is het héél vreemd dat er in Nederland wel geld vrijgemaakt wordt voor de opsporing van mensen met een laag risico op borst- en darmkanker, zoals dat met het bevolkingsonderzoek gebeurt, en niet voor mensen met een hóóg risico o...p kanker. Het bevolkingsonderzoek borstkanker kost bijvoorbeeld circa 60 miljoen per jaar en dat is zonder vervolgkosten.
Wat een groot contrast met de opsporing van mensen met een hóóg risico op kanker. Van overheidswege wordt niet/nauwelijks geïnvesteerd in het opsporen van mensen met een BRCA-genmutatie of het Lynch syndroom en dan hebben we het nog maar niet over de zeldzamere vormen zoals CDH1, Cowden, Li Fraumeni etc.
Overheidssubsidie aan STOET (Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren) werd stopgezet omdat opsporing 'eigen verantwoordelijkheid' zou zijn en geen verzekerde zorg. Dat argument werd ook gebruikt om financiering van het wereldwijd geroemde Nederlandse programma voor actieve opsporing van mensen met Familiaire Hypercholesterolemie stop te zetten.
Vrouwen met een hoog risico op borst- en eierstokkanker vanwege erfelijke aanleg door een gemuteerd BRCA-gen, daar is echte preventie mogelijk. Voor draagsters van een BRCA-genmutatie is het risico op borstkanker gedurende het leven 60 a 80%. Het opsporen van de genmutatie geeft de mogelijkheid om preventieve maatregelen te treffen, waardoor het risico op borstkanker verlaagt naar minder dan 3%. Het risico op eierstokkanker kun je met preventieve maatregelen verlagen van 5 a 60% naar minder dan 1,5%. Een dergelijke risico-reductie kun je met lifestyle-aanpassing (die óók altijd zinnig is) niet behalen.
De wetenschap erfelijke aanleg te hebben voor kanker is belastend, voor het individu en voor de hele familie. Het vraagt om goede begeleiding van een gespecialiseerd multidisciplinair team. Hierin kan nog veel verbeterd worden.
Laten we de beschikbare financiële middelen efficiënt inzetten !
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen Nederland
Iets wat inmiddels toch zo aannemelijk is gemaakt, en toch gaan we gewoon door met screening op baarmoederhalskanker, borstkanker, en nu is zelfs de screening op dikke-darmkanker toegevoegd aan de rijtje "Commercialisatie van de Angst". Wanneer doen ...we nu eens wat de Evidence Based Medicine ons voorschrijft en stoppen we met deze geldverspillende onzin? Zoals een Britse screeningsdeskundige al eens stelde over de screening op baarmoederhalskanker: "The only reason to continu the screening is that we cannot explain to these women why we have done this in the first place in the in last 30 years..."