Jongensbesnijdenis in de VS is onbegrijpelijk en schadelijk

Identiteit

De meeste Nederlandse artsen weten wel dat in de VS veel baby’s kort na hun geboorte worden besneden. Behoudende Amerikanen zien besnijdenis als essentieel voor de Amerikaanse identiteit, en ethische bezwaren ziet men niet. (Kinder)urologen claimen preventieve effecten, die elders in de wereld als imaginair worden afgeserveerd. In 2013 wezen 38 Europese medici de Amerikaanse artsen en leken op hun cultural bias.^1,2

De VS kent activisten die voor afschaffing van circumcisie pleiten, en ook manifesteren zich spijtoptanten. Zij verspreiden op sociale media informatie over herstel, door de voorhuidrest op te rekken. Al in 1994 verscheen Bigelows The Joy of Uncircumcising.³ Ook plastisch chirurgen worden geconsulteerd voor herstel, ook in Nederland.⁴ De abolitionisten boeken in verschillende regio’s verschillende resultaten; de cijfers van het Center of Disease Control zijn heel illustratief (zie figuur).

Sinds de jaren vijftig zijn er instrumenten om grote aantallen baby’s efficiënt te besnijden. De Gomco clamp is het meest gebruikte apparaat. Nadat de chirurg (of de paramedicus; door devices kunnen ook zij opereren) eventuele verklevingen stomp heeft gescheiden, wordt de eikel ontbloot. Een klokvormige houder wordt erop geplaatst; daarover gaat de voorhuid terug. Met twee hulpstukken wordt een en ander stevig gefixeerd en afgekneld. Zo kan een kaarsrechte snede worden gemaakt – zonder hechting –, en vanwege de afknelling (gewoonlijk vijf minuten) is de bloeding gering.

De Plastibell is een disposable. Bij deze in-situmethode blijft na de ingreep een ringetje achter, gefixeerd met een draad. Na drie tot zeven dagen valt dat eraf door necrose, waarna de wond in een à twee weken geneest. Ook hierbij wordt dus geen hechtmateriaal gebruikt.

De engineers gebruiken hijgerig jargon om hun producten te promoten

Lobbyisten

In Afrika is circumcisie een prominent onderdeel van een Amerikaans aidspreventieprogramma. George W. Bush investeerde in 2003 15 miljard dollar, voor vijf jaar. Door tegenvallende resultaten kwam daar in 2008 48 miljard bij. Ook Bill en Melinda Gates waren gulle gevers. Voorlichtingsprojecten werden wel geacht de Amerikaanse preventieve idealen te adopteren, zoals abstinence only. Als alle mensen in hun leven maar één partner hebben, dan is aids zo de wereld uit! Deze geldsmijterij heeft uiteindelijk een averechts effect gehad.

Veel geld ging naar hiv-remmers, maar het accent verschoof naar Voluntary Male Circumcision (VMC). Om de preventieve effectiviteit hiervan wetenschappelijk te onderbouwen kregen onderzoekers flinke budgetten, en iedereen besefte dat de geldstroom zou blijven vloeien bij positieve uitkomsten. Verder is er enorm geïnvesteerd in lobbyisten, en zo is het in 2008 gelukt om de WHO achter de campagne te krijgen. Een citaat uit de WHO-richtlijn: There is compelling evidence that male circumcision reduces the risk of heterosexually acquired HIV infection in men by approximately 60%. Deze zin kwam ik nogal eens tegen als startzin in onderzoeksverslagen.

Geen Europese arts gelooft in enig aidspreventief nut van circum­cisie. De kwaliteit van de VMC rechtvaardigende artikelen wordt in een groot aantal reviews grondig aangevochten.⁵ Als een seronegatieve man onbeschermd coïteert met een seropositieve vrouw, wordt hij volgens de Amerikaanse visie beschermd omdat hij besneden is. Andersom, als de man hiv heeft en de vrouw niet dan heeft circumcisie natuurlijk sowieso geen invloed op de overdracht van het virus. Mogelijk is het effect dan zelfs averechts omdat mannen die zijn besneden misschien geen noodzaak zien om een condoom te gebruiken.

Ambities

Voor de Afrikaanse ambities moeten paramedici ingezet worden, en dus is het dringen op de markt van devices. Een boek over biomedical engineering behandelt acht 21ste-eeuwse patenten, ontwikkeld in de VS, Turkije, Saoedi-Arabië, Israël, China, Indonesië en Maleisië.⁶ Zelfs één in Hengelo, maar dit fabriekje is, bij dreigend faillissement, verkocht aan een bedrijf in Maleisië.

De engineers gebruiken hijgerig jargon om hun producten te promoten. Benadrukt wordt hoe snel hun apparaat werkt, dus hoeveel besnijdenissen één vroedvrouw kan verrichten. Politici doen daar niet voor onder: in Swaziland werd een accelerated saturation initiative gestart, getiteld Soka Unkobe (‘besnijd en verover’). Het gaspedaal moet tot op de bodem!

Wc-eend

Amerikaanse politici en lobbyisten hebben de WHO zo gek ge­kregen dat zij de Afrika-missie legitimeert. David Tomlinson heeft in de WHO veel touwtjes in handen. Hij ontwerpt, implementeert en evalueert voor heel Afrika trainingsprogramma’s. Hij had ooit, tijdens een Gomco clamp-ingreep net op tijd in de gaten dat hij bijna de glans meeverwijderd had, en hij zette zich in voor een nieuw, superveilig device: de AccuCirc.⁷ Ook deze werkt zonder hechtmateriaal. AccuCirc werd in Zimbabwe getest, en krachtig gepropageerd. Het is niet overdreven achterdochtig om te veronderstellen dat Tomlinson zelf de patenthouder is, en dus degene die er financieel wel bij vaart. Hij en de WHO hebben een hoog wc-eendgehalte.

Handschoen

De KNMG-richtlijn over besnijdenis van minderjarigen is glashelder. In veel internationale publicaties wordt dit stuk aangehaald en in België bereidt Goedele Liekens – die sinds kort parlementariër is – een wetsvoorstel voor dat sterk leunt op het KNMG-standpunt. In 2019 gaf Nieuwsuur kinderbesnijdenis kritische aandacht. De IGJ wil de handhaving van het verbod op besnijden door niet-medici aanscherpen. De VS kent de website IntactWiki, en een tweede invloedrijke criticaster is Attorneys for the Rights of the Child (ARC). Deze advocaten onthullen de weggemoffelde risico’s: tussen 1952 en 2015 verzamelde ARC 54 veroordelingen vanwege botched circumcisions, met 80 miljoen dollar aan schadevergoedingen. De internationale Circumcision Reference Library (CIRP) zocht wereldwijd naar sterfgevallen door circumcisie, en vond 66 bij naam geïdentificeerde overledenen. Het betreft 29 Amerikanen; Zuid-Afrika komt op de tweede plaats.

Nu de VS de WHO afknijpt, zou het voor de hand liggen dat de wereldorganisatie zich eens gaat afvragen of Tomlinson, en alles waar hij voor staat, nog wel thuishoort in de organisatie. Welke Nederlandse bestuurder neemt deze handschoen op?

auteur

Jelto Drenth, arts-seksuoloog (gepensioneerd)

contact

drenth.dekker@planet.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Frisch M. et.al. (2013). Cultural Bias in the AAP’s 2012 Technical Report and Policy Statement on Male Circumcision. Pediatrics;131,796-800.

2. Frisch M. (2015). Time for U.S. Parents to Reconsider the Acceptability of Infant Male Circumcision. Huffington Post;June 9.

3. Bigelow J. (1994). The Joy of Uncircumcising! Aptos CA, Hourglass.

4. Özer M, Timmerman FW. (2020). An insight into circumcised men seeking foreskin reconstruction: a prospective cohort study. Int J Impot Res. Online ahead of print. PMID: 320298922020

5. Boyle GJ, Hill G. Sub-Saharan African randomised clinical trials into male circumcision and HIV transmission: Methodological, ethical and legal concerns. Journal of Law and Medicine; 2011; 19, 316-40.

6. Morris B, Eley C. (2011) Male Circumcision: An Appraisal of Current Instrumentation. In: Fayzel-Rezai, R (ed.) Biomedical engineering – from theory to applications. Rijeka, InTech.

7. History Of The AccuCirc Device