Jongensbesnijdenis
Column Ethiek in de praktijk
4 reactiesOnlangs werd in IJsland een wetsvoorstel ingediend dat het besnijden van minderjarige jongens strafbaar maakt. Dit voorstel is een direct gevolg van een oproep uit 2013 van een groep kinderombudsmannen, waaronder die uit IJsland, waarin overheden werden aangespoord om maatregelen tegen jongensbesnijdenis te nemen, omdat zij dit in strijd achtten met fundamentele kinderrechten. De KNMG nam in 2010 een soortgelijk standpunt in en riep artsen op om jongensbesnijdenis te ontmoedigen.
Strikt genomen gaat het niet om een aparte wet tegen jongensbesnijdenis, maar om een aanpassing van een bestaande wet. In IJsland bestaat sinds 2005 al een verbod op het besnijden van meisjes. Het voorstel is nu om in het wetsartikel over meisjesbesnijdenis eenvoudigweg het woord ‘meisjes’ te vervangen door het woord ‘kinderen’. De gedachte daarbij is dat het niet goed te rechtvaardigen is waarom jongens minder beschermd zouden worden dan meisjes.
De discussie over jongensbesnijdenis wordt doorgaans gezien als een conflict tussen het recht op godsdienstvrijheid van de ouders en het recht op lichamelijke integriteit van het kind. Het voorstel in IJsland roept echter een andere vraag op: zijn er redenen waarom het besnijden van jongens moreel gezien anders beoordeeld zou moeten worden dan het besnijden van meisjes?
Het meest gebruikte argument om jongens- en meisjesbesnijdenis verschillend te beoordelen is dat beide praktijken ‘heel iets anders zijn’. Maar dat is feitelijk onjuist. Meisjesbesnijdenis komt wereldwijd voor en is niet één specifieke praktijk, maar is een breed scala aan heel verschillende ingrepen, variërend van symbolisch – bijvoorbeeld in Zuidoost Azië – tot ernstig verminkend – zoals in delen van Afrika. Maar alle vormen van meisjesbesnijdenis worden – ook in Nederland – gezien als een schending van kinderrechten en zijn daarom verboden, ook al zijn ze niet verminkend of van invloed op de seksualiteit.
Ook jongensbesnijdenis komt wereldwijd in vele verschillende vormen voor, en er wordt steeds meer duidelijk wat de schadelijke gevolgen ervan kunnen zijn. Zo is na besnijdenis de kans op een plasbuisvernauwing vergroot, en ook is bekend dat besnijdenis tot seksuele problemen kan leiden. Bij de besnijdenis wordt immers een groot deel van het gezonde huidweefsel van de penis verwijderd. Dit weefsel bevat een groot aantal zenuwen die voor de seksualiteit van belang zijn. Toch bestaat voor jongensbesnijdenis geen enkele regulering.
Het IJslandse voorstel zal ongetwijfeld ook in andere landen tot discussie leiden en mogelijk ook tot vragen in de spreekkamer. Ik denk dat het in zo’n geval voor artsen belangrijk is om met ouders op respectvolle wijze het gesprek aan te gaan. Over jongensbesnijdenis bestaan immers veel misverstanden: ouders denken vaak dat besnijdenis een onschuldige ingreep is met hygiënische voordelen. Belangrijk in dat gesprek is om de wens van de ouders of hun religie niet te bekritiseren of af te keuren. Alle ouders hebben immers het beste met hun kind voor. Wel kan de arts ingaan op de eventuele twijfels die ouders hebben en hen voorlichten over de gevolgen van de besnijdenis, met name op de lange termijn. Ook kunnen artsen wijzen op het feit dat de ingreep plaatsvindt zonder formele toestemming van het kind en dat het kind mogelijk als volwassene spijt zal hebben van de ingreep. Het is zijn lichaam, en zou dus ook zijn keus moeten zijn.
Federatienieuws 10 2018 (pdf)
Gert van Dijk
Ethicus KNMG, Utrecht
Geachte heer Erwteman,
Dank voor uw commentaar. Een column is geen wetenschappelijk artikel, maar uiteraard zijn de uitspraken die ik doe wetenschappelijk te onderbouwen. Graag geef ik u enkele referenties, desgevraagd kan ik u er meer leveren.
...
• Incidence of asymptomatic meatal stenosis in children following neonatal circumcision. Joudi M, Fathi M, Hiradfar M. J Pediatr Urol. 2011 Oct;7(5):526-8. doi: 10.1016/j.jpurol.2010.08.005.
• Incidence of meatal stenosis following neonatal circumcision in a primary care setting. Van Howe R, Clin Pediatr (Phila). 2006 Jan-Feb;45(1):49-54.
• Meatal stenosis in boys following circumcision for lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans). Homer L, Buchanan KJ, Nasr B, Losty PD, Corbett H J.Urol. 2014 Dec;192(6):1784-8. doi: 10.1016/j.juro.2014.06.077.
• The prepuce. C.J. Cold and J.R. Taylor, British Journal of Urology, Volume 83, Suppl. 1: Pages 34-44, January 1999. (Online te vinden op: http://www.cirp.org/library/anatomy/cold-taylor/)
• Male circumcision decreases penile sensitivity as measured in a large cohort. Bronselaer G. et al. BJU Int. 2013 May;111(5):820-7. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.11761.x.
• Circumcision of male infants and children as a public health measure in developed countries: A critical assessment of recent evidence. Earp B., Glob Public Health. 2018 May;13(5):626-641. doi: 10.1080/17441692.2016.1184292.
• Long-term adverse outcomes from neonatal circumcision. Tim Hammond Int J. of Human Rights 21(2):189-218. February 2017 DOI: 10.1080/13642987.2016.1260007
• Male circumcision and sexual function in men and women. Morten Frisch et al, International Journal of Epidemiology, Volume 40, Issue 5, 1 October 2011, https://doi.org/10.1093/ije/dyr104
• Cultural Bias in the AAP’s 2012 Technical Report and Policy Statement on Male Circumcision. M Frisch et al. Pediatrics Vol. 131 No. 4 April 01, 2013, doi: 10.1542/peds.2012-2896
Met vriendelijke groet,
Gert van Dijk
jos rensing
huisarts, den haag
Primum non nocere !
Als we dat principe voor ogen houden bij de vraag of een arts moet meewerken aan dan wel adviseren over de vraag van ouders hoe zij hun wilsonbekwame kind bij afwezigheid van een medische indicatie het beste kunnen verminken mi...ddels uvulectomie, circumcisie, oorpiercings of andere al dan niet cultureel dan wel religieus bepaalde ouderlijke wensen, dan hoeft de vraag hoe als arts het beste de dialoog aan te gaan met dergelijke ouders toch echt niet zo ingewikkeld te zijn.
Dan lijkt mij ook de vraag hoe je als arts de belangen van dat wilsonbekwame kind het beste kunt behartigen niet zo moeilijk te beantwoorden.
Dr. Th.M. Erwteman
internist, Amsterdam
In een opinieartikel in Medisch Contact van 8 maart brengt Gert van Dijk weer eens zijn bezwaren tegen de jongensbesnijdenis naar voren. Voor zover hij voor zijn bezwaren ethische argumenten naar voren brengt, heeft hij natuurlijk het volste recht d...aartoe, al kan men zich afvragen waarom deze bezwaren dan niet gelden voor andere ingrepen die kinderen zonder hun toestemming ondergaan. Waar hij niet het recht toe heeft om allerlei quasi medische argumenten voor zijn mening te ventileren. Van Dijk schrijft dat het steeds meer duidelijk wordt wat de schadelijke gevolgen van een besnijdenis kunnen zijn. Hij schrijft dat het bekend is dat de kans op een vernauwing van de urethra en de kans op het ontstaan van seksuele problemen na een besnijdenis sterk vergroot is . Een bron uit betrouwbare literatuur noemt hij niet en die kan hij ook niet noemen want die is er niet. Er zijn wel talloze bronnen die voordelen noemen: circumcisie verkleint de kans op het verkrijgen en overbrengen van het HIV, HPV en HSV virus en reduceert de kans op het voorkomen van cervixcarcinoom bij de partner. Helemaal bont maakt Van Dijk het echter als hij schrijft dat bij een besnijdenis een groot deel van het gezonde huidweefsel van de penis wordt verwijderd. Van Dijk is waarschijnlijk nooit aanwezig geweest bij een (Joodse of Islamitische) rituele besnijdenis anders had hij dit toch niet opgeschreven. Het is namelijk onzin: bij de besnijdenis wordt het dunne huidje dat op de zeer jonge leeftijd de glans penis bedekt, weggenomen en dat is toch zeker niet een groot deel van de gezonde huid van de penis.
Het is duidelijk dat Van Dijk “iets” tegen de jongensbesnijdenis heeft. Voor zijn mening heeft hij echter geen valide argumenten.
Willem Nesse
Kaakchirurg, schrijvende op persoonlijke titel, Assen
Immer heb ik mij verbaasd over het standpunt van de KNMG, dat ook nu weer wordt geëtaleerd door Gert van Dijk, o.b.v. zeer selectief citeerwerk, t.a.v. jongensbesnijdenis. Het meest krachtige wetenschappelijk bewijs verkrijgen we uit gerandomiseerde ...en gecontroleerde studies of meta-analyses en systematische literatuur onderzoeken. Deze studies tonen het tegenovergestelde van wat Gert van Dijk beweert; er is een zeer kleine kans op complicaties bij jongensbesnijdenis op jonge leeftijd en er zijn vele voordelen aan verbonden. Jongensbesnijdenis op jonge leeftijd kan beschermen tegen urineweg infecties, nierschade, phimosis, balanitis en op latere leeftijd beschermt het tegen seksueel overdraagbare aandoeningen als genitale herpes, infectie met het humaan papilloma virus en zelfs HIV. Derhalve wordt door the American Academy of Paediatrics bijvoorbeeld aangeraden om jongens op jonge leeftijd te besnijden. Toegegeven, Amerika is geen IJsland, maar leest u zelf de bewijslast op PubMed alstublieft.
Gegeven de kleine kans op complicaties na besnijdenis, juist op jonge leeftijd, en de medische voordelen (waarvoor nogmaals aanzienlijk meer en zwaardere bewijslast is dan voor de nadelen), zijn de argumenten dat de autonomie en de integriteit van het lichaam gerespecteerd moeten worden met een beroep op de rechten van het kind niet valide. De VN stelt over de rechten van het kind: betrokkenen bij deze overeenkomst ‘shall respect the rights and duties of the parents and, when applicable legal guardians, to provide direction to the child in the exercise of his or her right in a matter consistent with the evolving capacities of the child’. Voor pasgeboren kinderen geldt dus dat de ouders deze beslissing mogen maken. Uitzondering op deze regel is als er niet wordt gehandeld in het belang van het kind. Echter, gezien de bewijslast zou men kunnen stellen dat juist het onthouden van jongensbesnijdenis op jonge leeftijd niet in het belang van het kind moet worden geacht.