Laatste nieuws
Achter het nieuws

Is het msb nu al mislukt?

2 reacties
getty images
getty images

Adviesbureau BDO komt met een dubbele boodschap: medisch-specialistische bedrijven moeten opletten dat ze hun fiscale ondernemersstatus niet kwijtraken en doorgroeien naar mede-eigenaarsschap van het ziekenhuis. Winst wordt er soms toch al uitgekeerd.

Een deel van de medisch-specialistische bedrijven (msb’s) verkeert fiscaal in de gevarenzone, aldus een recent rapport van adviesbureau BDO. Ze dreigen hun ondernemersstatus te verliezen omdat ze volgens de criteria van de belastingdienst (zie nieuwsbericht) onvoldoende investeren, te weinig geld uitgeven aan personele kosten en onvoldoende eigen vermogen hebben. Daar komt bij dat 70 procent van de msb’s vanwege de coöperatievorm verplicht is om een jaarrekening te deponeren, maar ongeveer de helft doet dat niet, aldus BDO. Van de 61 onderzochte msb’s deponeerden er in 2016 38 hun jaarstukken, en in 2017 slechts 28. De wel gedeponeerde jaarrekeningen geven bovendien weinig inzicht in de resultaten.

Als niet wordt voldaan aan al deze criteria kan – in het ergste geval – de fiscus medisch specialisten beschouwen als fictieve werknemers, die loonbelasting moeten betalen en de fiscale voordelen van het ondernemerschap kwijtraken. Maar of en wanneer de fiscus onderzoek gaat doen wil een woordvoerder van de belastingdienst niet zeggen. Hij wijst erop dat er niet wordt gecommuniceerd over ‘de strategie van de belastingdienst’.

Medisch-specialistisch bedrijf

Met de invoering van de integrale bekostiging in de medisch-specialistische zorg begin 2015 zijn het kostendeel voor het ziekenhuis en het honorariumdeel voor de medisch specialisten samengevoegd in één tarief. Gevolg: medisch specialisten die niet in loondienst waren, raakten hun zelfstandig declaratierecht bij de zorgverzekeraars kwijt en daarmee hun fiscale positie als ondernemer. Verreweg de meesten wilden die status behouden. Daarom verenigden zij zich in medisch-specialistische bedrijven (msb’s). Toenmalig minister Schippers (VWS) zag die als een tussenstation op weg naar een participatiemodel, waarin de medisch specialisten mede-eigenaar zouden worden van het ziekenhuis. Inmiddels zijn er zo’n zeventig msb’s opgericht. Meer dan de helft heeft als rechtsvorm de coöperatie gekozen, een kleiner deel de maatschap. In het laatste geval ziet de fiscus de maten in het msb als afzonderlijke, zelfstandige ondernemers. De coöperatie daarentegen is als geheel belastingplichtig.

Participatiemodel

Volgens longarts Remco Djamin ligt de nadruk van de discussie wel erg veel op het fiscale aspect. Hij is voorzitter van het medisch-specialistisch bedrijf in het Bredase Amphia ziekenhuis. ‘Msb’s moeten veel meer zijn dan een construct om een bepaald fiscaal voordeel te halen. Maar BDO heeft wel een punt als het constateert dat jaarrekeningen tijdig gedeponeerd moeten worden en dat je voldoende reserves moet opbouwen.’

Djamins msb is volgens de fiscale criteria een volwaardige onderneming. Het gaat om een organisatie met een bestuur, met portefeuilles als ‘kwaliteit & veiligheid’, ‘onderzoek & wetenschap’ en ‘ICT’, met een fulltime directeur, een businesscontroller, een jurist, en budget om medici voor bestuur en management vrij te kunnen maken. Djamin: ‘Ik weet dat het ene msb daar verder in is dan het andere. Dat is begrijpelijk. Je bent namelijk ook afhankelijk van de buitenwereld. Investeren bijvoorbeeld is vrij lastig in een ziekenhuissetting. Er moeten juridisch en fiscaal mogelijkheden zijn. Dat er een verbod op winstuitkeringen in de zorg bestaat, maakt het ook niet makkelijker. Wij hebben een achtergestelde lening in de nieuwbouw van het ziekenhuis zitten en we investeren in onszelf, in de professionalisering van het management.’

‘Prima als specialisten goed verdienen dankzij ondernemerschap’

Vincent Eversdijk, een van de opstellers van het rapport, snapt die zienswijze: ‘We wilden daarom juist breder kijken dan louter het fiscale aspect. Maar de vraag is dan wel: is het vehikel van de msb toekomstbestendig genoeg om het ondernemerschap in brede zin goed tot zijn recht te laten komen?’ Zijn antwoord luidt ontkennend. Msb’s moeten zich volgens hem ‘doorontwikkelen in de richting van het participatiemodel’, waarin medisch specialisten mede-eigenaar worden van het ziekenhuis. Dat biedt mogelijkheden om privaat kapitaal aan te trekken voor noodzakelijke investeringen in zorginnovatie en doelmatigheid. Ook sluit dat model goed aan bij de behoefte van medisch specialisten om zelfbeschikkingsrecht en invloed in de eigen medische praktijk te behouden. Maar dan moet er wel aan een controversiële voorwaarde worden voldaan: de overheid moet een vorm van winstuitkering voor ziekenhuizen mogelijk maken. Eversdijk vindt dat de politiek in dat opzicht boter op het hoofd heeft: ‘Winstuitkering vindt in het hart van de zorg allang plaats, alleen niet op een transparante manier.’

Zijn collega Chris van den Haak legt uit: ‘Via de constructie van de msb’s worden – hoe je het ook wendt of keert – honoraria en winst uitgekeerd. We hebben drie msb’s aangetroffen die hun cijfers volledig gepubliceerd hebben en van die drie bedroegen de uitbetalingen aan specialisten in totaal 147 miljoen euro. Bij twee van de drie msb’s werd dit in de jaarrekening gepresenteerd als winstuitkering.

Beide adviseurs zijn beslist geen voorstander van ongebreidelde winstuitkering. Eversdijk: ‘Maak het onder strikte condities mogelijk en pas het gereguleerd toe. En nee, de medisch specialisten hoeven niet onder de Wet normering topinkomens (WNT) te vallen. Prima als ze goed verdienen dankzij ondernemerschap. Maar waarom zo verstopt?’ Van den Haak vult aan: ‘Werk als ondernemers samen met het ziekenhuis. Wees gelijkgericht, wordt daarom mede-eigenaar, dat is de beste manier om dat te realiseren. En wil je geen ondernemer zijn, ga dan in loondienst. ’

Haaks op NZa

Het BDO-advies staat haaks op de conclusie van een recent NZa-rapport. Dat raadt de minister juist af om aan te sturen op het participatiemodel. Want dat verhoudt zich volgens de toezichthouder lastig tot de beweging die nu onder specialisten gaande is om zorgnetwerken te vormen buiten het eigen ziekenhuis. Eversdijk ziet dat anders: ‘Wij zeggen ook: maak netwerkorganisaties. Maar dan moeten ziekenhuizen en specialisten eerst de handen ineenslaan. Specialisten vinden dat na de invoering van de msb’s de gelijkgerichtheid met de ziekenhuizen is verbeterd, maar bestuurders kijken daar toch anders tegenaan. Ook dat kun je opmaken uit het NZa-rapport. Er is geen gelijk speelveld en financiële belangen lopen niet geheel parallel. Daarom: laat specialisten de risico’s lopen die ook het ziekenhuis loopt. Wij denken dat de echte ondernemende medisch specialist dat ook wil.’

Longarts Remco Djamin verzet zich intussen tegen het idee dat de msb’s mislukt zouden zijn en beter opgeheven kunnen worden. ‘Zeker, ze moeten veel meer gelijkgericht worden met de ziekenhuisorganisatie. Nu hebben ze hun financiën vaak geregeld volgens een eigen systematiek, die niet aansluit op de systematiek van het ziekenhuis. Dat gaat op den duur wringen. Msb’s moeten gezamenlijk met het ziekenhuis een begroting maken en die met de verzekeraar uitonderhandelen. Ik zie wat dat betreft beweging de goede kant op.’

Reactie FMS

Robert Sie, anesthesioloog en bestuurder van de Federatie Medisch Specialisten: ‘Nu we streven naar de juiste zorg op de juiste plek middels netwerkgeneeskunde moet je specialisten niet vastklinken aan de stenen van het ziekenhuis. In tegenstelling tot BDO raadt de NZa in haar rapport minister Bruins aan om geen andere koers te varen als het gaat om msb’s, maar hun de kans te geven om de reeds ingezette positieve ontwikkelingen door te zetten. De NZa ziet weinig heil in beleid dat gericht is op het stimuleren van het zogenaamde participatiemodel, waarbij medisch specialisten mede-eigenaar worden van een ziekenhuis. Ik zie juist een enorme betrokkenheid en energie bij de medisch specialisten om de zorg samen met de ziekenhuizen kwalitatief hoogstaand, veilig, toegankelijk en betaalbaar te houden voor alle Nederlanders. Dankzij msb’s worden nu makkelijker goede afspraken gemaakt met ziekenhuisbesturen over kostenreductie en hoe we de kwaliteit van zorg kunnen verbeteren. Ik ben dan ook blij dat de NZa bevestigt dat het ontstaan van msb’s tot een professionelere samenwerking heeft geleid en dat dit de patiënt ten goede komt.’

download dit artikel lees ook
Achter het nieuws financiën
  • Henk Maassen

    Henk Maassen is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Dolf Algra

    commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, Rotterdam

    Even nog wat opvallende zaken uit het genoemde BDO rapport - Cijfers niet transparant - Ondernemen in het hart van de zorg'

    Op pagina 8 valt deze observatie te lezen: ..'maar omdat er geen regie was over de vraag hoe een Msb eruit zou moeten kome...n te zien, is de juridische en fiscale vormgeving van het Msb overgelaten aan de marktkrachten'. Maar juist het gebrek aan regie wreekt zich in de bestendiging van het Msb - aldus BDO op pag 9.

    De Msb's kregen aanvankelijk tot eind 2017' voorlopig groen licht' van de Belastingdienst. Maar deze periode van 'tijdelijke goedkeuring' is nu meer dan jaar voorbij. De Belastingdienst blijkt in tussentijd (2018) haar rondje langs de velden te hebben gemaakt en de meeste Msb's kunnen in de loop van 2019 allemaal een formeel belastingonderzoek tegemoet zien. Of een aantal Msb's fiscale nabranders tegemoet kunnen worden zien, blijft ongewis- waarschuwt BDO.

    Vooral de eindconclusie van BDO kan als wake up call gelezen worden. "Menig Msb is volgens het door de belastingdienst geschetste kader 'nog niet klaar voor de toekomst' (pag 20).

    Kortom: 2019 lijkt het jaar van de (fiscale) afrekening te worden








  • Dolf Algra

    commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, Rotterdam

    Mooi inkijkje én rondje langs de velden over de MSB's. Dank daarvoor.

    Ik zou zeggen: lezen dat rapport, want er staan nogal brisante zaken in. Want: wat als de Belastingdienst zo meteen wél gaat afrekenen ? En het fiscale speelkwartier voorbij b...lijkt te zijn ?

    Ziet U het voor zich ?

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.