Is de standaard heilig?
4 reactiesEen 89-jarige patiënte belt lichtelijk geagiteerd naar onze diabetesverpleegkundige op de poli Interne. Zij is sinds vele jaren bij ons onder behandeling vanwege diabetes mellitus type 2 met slechts geringe complicaties (retinopathie en microalbuminurie).
Ze spuit tweemaal daags insuline detemir (Levemir) en slikt een angiotensine-II-antagonist. De bloeddruk is iets aan de hoge kant (160/70), het vetspectrum is fraai (plasmacholesterol: 3,6 mmol/l, HDL-cholesterol: 1,9 mmol/l, LDL-cholesterol: 1,4 mmol/l, triglyceriden: 0,87 mmol/l, apolipoproteïne B: 0,49 g/l).
De huisarts heeft haar gebeld en gezegd dat ze moet starten met simvastatine, omdat ze type-2-diabetes heeft. De patiënte vraagt zich af waarom en vraagt ons advies. We bellen de huisarts en vragen hem om opheldering.
Hij vertelt ons dat hij van de NHG, de apotheek en de zorgverzekeraar aan iedere type-2-diabeet een statine moet voorschrijven en dat hij volgens hun tabellen een ‘zeker percentage’ moet halen, anders wordt hij hier (financieel?) op afgerekend.
Mag je dit nog geneeskunde, laat staan geneeskunst noemen? Geneeskunst is maatwerk en geen kookboekgeneeskunde. Voor dit soort handelen is slechts een administrateur vereist. Er wordt volledig voorbijgegaan aan de karakteristieken van de patiënt. Ons inziens is dit geen goede zaak en zitten we op de verkeerde weg. Of zou het aan de interpretatie van alleen deze huisarts liggen?
Wij vrezen dat dit niet het geval is en dat een dergelijk ‘beleid’ veel vaker voorkomt. Schokkend!
alle praktijkperikelen
Naar nummer 50
Mai Neijens
, Landsmeer
De schrijver van dit Praktijkperikel vindt het schokkend dat er simvastatine wordt voorgeschreven zonder rekening te houden met de karakteristieken van de DM-patiënt. Hij is niet op de hoogte van de financiële prikkels die huisartsen nodig hebben om ...goede geneeskunst te bedrijven!
Sinds een aantal jaren kunnen wij een extraatje verdienen met ons voorschrijfbeleid. Minstens 70 procent van de DM-patiënten behoort een cholesterolverlager te krijgen. De zorgverzekeraar controleert dit door de prescriptiecijfers van de apotheek. De apotheek heeft alleen gegevens van de DM-patiënten met DM-medicatie: een patiënt zonder DM-medicatie, BMI < 27 en HbA1c < 7,0 krijgt misschien wel een cholesterolverlager maar is bij de apotheek niet bekend als DM-patiënt en telt dus niet mee. Een huisarts die de score haalt, krijgt extra betaald. Dat loopt in de duizenden euro’s per praktijk per jaar. Na twee jaar meedoen met deze module kan ik melden dat de streefgetallen slechts worden gehaald als ik ruimhartig ook hoogbejaarde DM-patiënten en DM-patiënten met een prachtig lipidenprofiel op statines zet. De zorgverzekeraar breidt het aantal prestatie-indicatoren rap uit; voor COPD, depressie, maagmiddelen et cetera geldt eenzelfde regime. Ons farmacotherapeutisch overleg is verworden tot een cijferspel: we leggen ons toe op strategieën om de scores te verbeteren.
Vanaf 2010 worden we met 127 miljoen euro gekort. Dit kunnen we terugverdienen door goedkoop voorschrijven. Als we in 2010 die DM-patiënt op indicatie een te dure cholesterolverlager voorschrijven, worden we financieel gestraft, ook als we de prescriptie van de specialist slechts herhalen. Want zo goed hoefde de geneeskunst nu ook weer niet.
De huisarts wordt door de minister en de zorgverzekeraar gestimuleerd om voor eigen gewin soms ongewenste medicatie voor te schrijven. De patiënt betaalt de prijs.
Mai Neijens, huisarts
E.N.C. Ruitenberg
, OSAKA 659-0096 Japan
Wanneer de werking van statines nog niet voldoende geexploreerd is, maar uit goed statistisch onderzoek blijkt dat het zinvol is dit aan diabeten te geven, min of meer onafhankelijk van hun cholesterol en aanverwante spiegels, dan laat de schrijver v...an het stukje een zinvolle secondair preventieve maatregel achterwege. Ik doel hierbij vooral op het andere, min of meer als antiphlogistisch te beschrijven, effect van statines.
F. Stijntjes
, AMSTERDAM
In deze casus is sprake van een dwaling van de betreffende huisarts, de NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 adviseert namelijk: "Schrijf een statine voor ongeacht de uitgangswaarde van het cholesterolgehalte, tenzij de patiënt tot de subgroep beho...ort bij wie de indicatie minder strikt is en/of de patiënt hiervan afziet." (Kernboodschap 6). Het lijkt me dat de patiënte uit het Praktijkperikel tot zo'n subgroep gerekend mag worden.
J.M. Keppel Hesselink
, LEVERKUSEN Germany
Weg met de standaarden!
De standaarden en richtlijnen voor artsen hoe patienten te behandelen moeten niet gezien worden als goddelijke boodschappen en ook niet als encyclieken. Dat is niet alleen onze conclusie na een 5-luik over de drassigheid van... de medische wetenschap op de site van de stichting IOCOB, www.iocob.nl. Dat is ook de conclusie van ons Geneesmiddelenbulletin. In het decembernummer (2009) wordt een boekje open gedaan door de insiders over de afwezigheid van objectiviteit in de medische richtlijnen. Er zijn te veel belangen gemoeid bij het schrijven van richtlijnen, en dat komt nu mondjesmaat boven water binnen de beroepsgroep.
De stichting IOCOB richt de schijnwerper aan het einde van 2009 op de schijn en de werkelijkheid rondom de medische gegevens, de medische feiten en de richtlijnen en procedures. Zodat het meten met 2 maten door de lieden van de Vereniging tegen de Kwakzalverij tegengestuurd kan worden door inzicht en kennis van zaken op dit gebied.
Belangenverstrengeling bij richtlijnen
In het Gebu een stuk over de belangenverstrengeling binnen de medische richtlijnen. Daar worden de twee belangrijkste belicht: de belangenverstrengeling met de farmaceutische industrie en de zogenaamde intellectuele belangenverstrengeling. Dit laatste houdt in dat toonaangevende clinici hun visie opdringen aan richtlijn-commissies waarvan zij deel uitmaken. [1]
Het Gebu beklemtoont dat: 'richtlijnen zijn mensenwerk en moeten niet worden opgevat als een soort goddelijke boodschap of eeuwige waarheid'
Helemaal mee eens, maar onze maatschappij maakt momenteel van richtlijnen heilige koeien die niet van stal gehaald mogen worden. En zelfs advocaten en juristen gaan dat soort richtlijnen hanteren om in processen tegen artsen een leidraad te hebben, iets waar de richtlijnen totaal niet voor gemaakt zijn.
Richtlijnen zijn niets meer of minder dan richtlijnen...ze richten de aandacht op een bepaald gebied, daar kan je eventueel op orienteren, maar de dokter moet ook verstandig en moedig genoeg zijn in elk individueel geval de richtlijn te verlaten en zijn eigen visie te volgen, opdat de patient zo goed mogelijk geholpen wordt.
Oorlogstaal
Het is bijzonder opvallend hoeveel oorlogstaal te vinden is in de mediche literatuur op dit gebied, we citeren maar even een paar voorbeelden:
Implementation strategies should target identified barriers and will therefore always be guideline specific. [2]
As the barriers largely differ within guidelines, tailored and barrier-driven implementation strategies focusing on key recommendations are needed to improve adherence in practice. [3]
Kortom, richtlijnen dienen erin gehamerd te worden via verovertechnieken uit het verleden. Heel bizar want tegelijkertijd vinden we veel aanwijzingen dat al die richtlijnen stampvol zitten met dubbelzinnigheden, inconsistenties en fouten, zoals kortgeleden gesteld werd door mensen uit het AMC...:
Clinical practice guidelines often contain ambiguities, inconsistencies, and logical errors that hamper implementation of these guidelines in practice. [4]
Tijd voor revisie van onze opvatting van objectieve geneeskunde, richtlijnen, EBM en RCT's!
November 2009, JMKH
[1]: Hirsh J, Guyatt G. | Clinical experts or methodologists to write clinical guidelines? | Lancet. | 2009 Jul 25;374(9686):273-5. Epub 2009 Apr 23.
[2]: Englund JA, Anderson LJ, Rhame FS. | Nosocomial transmission of respiratory syncytial virus in immunocompromised adults. | J Clin Microbiol. | 1991 Jan;29(1):115-9.
[3]: Lugtenberg M, Zegers-van Schaick JM, Westert GP, Burgers JS. | Why don't physicians adhere to guideline recommendations in practice? An analysis of barriers among Dutch general practitioners. | Implement Sci. | 2009 Aug 12;4:54.
[4]: Goud R, Hasman A, Strijbis AM, Peek N. | A parallel guideline development and formalization strategy to improve the quality of clinical practice guidelines. | Int J Med Inform. | 2009 Aug;78(8):513-20. Epub 2009 Apr 17.