Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
interview

Internist Gøtzsche: ‘Medicijnen zijn de derde doodsoorzaak’

Hoogleraar doet wederom harde aanval op farmaceutische industrie

11 reacties

Volgens de Deense hoogleraar Peter Gøtzsche liegt en bedriegt de farmaceutische industrie stelselmatig en is de psychiatrie een pseudowetenschap. ‘Ik noem de dingen altijd bij hun naam.’

© anp photo
© anp photo

De farmaceutische industrie verzwijgt en verdoezelt schadelijke en zelfs dodelijke bijwerkingen van geneesmiddelen stelselmatig. Ze heeft artsen, onderzoekers, politici en patiëntenorganisaties aan een touwtje en verdient miljarden door te liegen over de kosten van ontwikkeling en productie. Medicijnen die nauwelijks iets toevoegen aan het bestaande arsenaal krijgen te gemakkelijk marktautorisatie. Boetes en schikkingen schrikken de industrie niet af en leiden niet tot beter gedrag.

Dat is de kortst mogelijke samenvatting van het zojuist verschenen Dodelijke medicijnen en georganiseerde misdaad, de Nederlandse vertaling van het boek waarvoor de Deense internist en hoogleraar Peter Gøtzsche in 2014 de British Medical Association’s Annual Book Award kreeg. Dat boek is onlangs opgevolgd door Deadly Psychiatry and Organised Denial, waarvan volgend jaar een Nederlandse editie op de markt komt. Ook dat laatste boek is een harde aanval op de farmaceutische industrie, maar tevens een scherpe kritiek op het vakgebied van de psychiatrie, dat van alle medisch specialismen het meest aan de leiband van de industrie zou lopen.

Demedicaliseren

Peter Gøtzsche verblijft een aantal dagen in Nederland ter promotie van de vertaling van zijn eerste boek. Hij is grieperig, maar dat doet niets af aan zijn alertheid. Op de suggestie dat veel van de voorbeelden in zijn boeken uit het verleden stammen en dat de farmasector zegt dat er wel degelijk veel verbeterd is, lacht hij schamper. ‘Volstrekt onjuist. Windowdressing. Het is de laatste jaren juist erger geworden. Lees mijn boeken. Ik noem zeer recente schandalen.’

Beide boeken zijn inderdaad uitvoerig gedocumenteerde schandaalkronieken. Gøtzsches conclusies zijn echter niet onomstreden. Bijvoorbeeld zijn advies om drastisch te demedicaliseren. Want, rekent hij voor, in de Verenigde Staten en Europa zijn geneesmiddelen na hartziekten en kanker nu de derde of vierde doodsoorzaak. In Europa overlijden jaarlijks tweehonderdduizend burgers aan bijwerkingen; in de VS sterven ieder jaar honderdduizend mensen aan geneesmiddelen die op een correcte manier zijn toegediend, en eenzelfde aantal door verkeerd gebruik. ‘Ik heb uitgerekend dat in elke huisartspraktijk elk jaar een patiënt overlijdt door medicatie.’

Dat geneesmiddelen ontegenzeggelijk effectief kunnen zijn, daarvan rept hij nauwelijks. Kort memoreert hij in zijn vertaalde boek de succesvolle behandeling van infecties, hartziekten, bepaalde vormen van kanker en diabetes type 1. Sommige lezers, zegt hij, zullen dat eenzijdig en polemisch vinden, maar het heeft weinig zin om te beschrijven wat er goed gaat in een systeem dat zich onttrekt aan maatschappelijke controle. ‘Wanneer een criminoloog onderzoek doet naar straatrovers, verwacht niemand dat hij op “afgewogen” wijze rapporteert dat veel straatrovers zulke goede huis-vaders zijn.’

U vergelijkt de farmaceutische industrie met de maffia. Een bewust overdreven provocatie?

‘Nee, nee! Ik noem de dingen altijd bij hun naam: als ik criminaliteit zie, dan zeg ik dat, als ik georganiseerde criminaliteit zie, dan zeg ik dat ook. De industrie is veel erger dan de maffia, omdat ze veel meer doden op haar geweten heeft. Iedere betrokkene wordt gecorrumpeerd: artsen, beleidsmakers, politici. Qua schendingen van de Amerikaanse False Claims Act staan ze aan de top. Dat betekent dat ze voortdurend leugenachtig zijn.’

Wat is er misgegaan?

‘Nadat de marketingmensen de farmasector overnamen, is het slechter geworden. Toen ik veertig jaar geleden zelf in de industrie werkte, was er veel meer respect voor artsen dan nu. We stonden artsen toe hun eigen trials te doen; tegenwoordig wil de industrie van begin tot eind zeggenschap over het gehele proces. Je had toen ook meer dan nu artsen en wetenschappers die in de lead waren.’

Volgens Gøtzsche begonnen de marketeers niet alleen het klinische onderzoek te leiden, maar ook het fundamentele onderzoek. Dat had, gecombineerd met een fusiegolf die een starre en bureaucratische bedrijfscultuur in het leven riep, desastreuze gevolgen. Nuttige geneesmiddelen als aciclovir tegen herpes, zidovudine tegen aids en cimetidine tegen maagzweren waren daardoor bijna niet in de handel gekomen, stelt hij.

U wijst voortdurend op bias en manipulatie in onderzoek.Om die te doorzien is grondige kennis van statistiek en methodologie nodig. Moet je die kennis van artsen verlangen?

Meer methodologische kennis zou zeker niet misstaan, vindt Gøtzsche, maar ‘pas door langdurige ervaring leer je waar je op moet letten. Slechts weinig mensen kunnen dat. Dat komt omdat er talloos veel manieren bestaan om onderzoek te manipuleren. Een eenvoudig voorbeeld: als je maar genoeg mensen includeert, krijg je altijd statistische significantie. Zeker als daarbij je uitkomstmaten subjectieve elementen bevatten, zoals de score op een Hamilton-schaal of een score op een schaal voor de kwaliteit van leven. Waar je als arts altijd weer op moet letten zijn voldoende effectgrootte en klinische relevantie.’

U heeft zelf een radicaal voorstel gedaan om alle bias uit te bannen: blindeer het hele proces van onderzoek tot artikel. Hoe werkt dat?

‘Je weet dan niet of A het actieve middel is en B de placebo of omgekeerd. Je schrijft daarom ook twee wetenschappelijke artikelen. Pas als die manuscripten af zijn, wordt de sluier opgelicht en weet je hoe het zit en welk van beide stukken in de prullenmand kan. Dat maakt onderzoekers wel onrustig, heb ik gemerkt, omdat ze tot op het laatst niet weten of de behandeling is aangeslagen of niet. Deze aanpak verhindert dat ze hun toevlucht nemen tot vertekenende subgroepanalyses en dergelijke. En juist die zie je vaak, als resultaten niet conform de verwachtingen blijken te zijn. Al het onderzoek zou zo moeten worden opgezet.’

U ergert zich aan de regel dat de FDA twee trials met positieve uitkomsten voldoende acht om een medicijn toe te laten, ook als andere trials het tegendeel laten zien. Inmiddels gaat de FDA nog een stap verder met fast track approval voor levensverlengende medicatie, met name bedoeld voor kankerpatiënten. Daarbij wordt gekeken naar surrogaatmarkers zoals tumorgrootte, niet naar harde eindpunten als mortaliteit.

Gøtzsche schudt zijn hoofd: ‘Het is aangetoond dat hoe sneller het toelatingsproces gaat, hoe meer farmaca uiteindelijk weer teruggetrokken moeten worden. Fast track approval is bovendien zodanig verwaterd dat het nu ook geldt voor bijvoorbeeld een medicijn tegen artritis – dat kun je toch moeilijk als levensreddend zien.’

Maar kankeronderzoekers denken dat sommige medicijnen een gunstig effect zullen hebben, omdat ze precies weten hoe ze werken: ze grijpen aan op het biologische mechanisme.

Voor het eerst aarzelt Gøtzsche even: ‘In zeldzame gevallen is dat zo. En ik kan de kankerspecialisten niet weerspreken, omdat ik niet weet waarover ze het precies hebben, maar wat ik wel weet is dat de empirie leert dat het ook in kankeronderzoek met surrogaatmarkers vaak misgaat. Patiënten hebben er geen baat bij, worden zieker of overlijden toch.’

In uw nieuwste boek richt u uw pijlen op de psychiatrie. U noemt het een pseudowetenschap. Dat is een zware beschuldiging.

‘Zowat alle psychiatrische medicijntrials zijn biased in hun design. Je krijgt daardoor resultaten die je niet kunt vertrouwen. Voorbeeld: om een nieuw middel te testen worden patiënten geïncludeerd en gerandomiseerd die al in behandeling waren met een gelijksoortig medicijn. Maar dat leidt in de placebogroep tot abstinentieverschijnselen! Dan is het niet raar als je later leest dat het nieuwe medicijn zo goed werkt. De uitkomsten van zo’n trial kunnen alleen betrouwbaar zijn als patiënten nooit eerder behandeld zijn met een gelijksoortig middel.’

De Cochrane-organisatie was niet erg blij met uw laatste boek. Ze hebben in een officieel statement laten weten dat u niet sprak namens de gehele organisatie.

‘Ik beschouw dat als zeer ongelukkig. Cochrane werkt evidencebased en mijn boeken zijn extreem evidencebased. I am not a loose canon! Als ze het dus oneens zijn met mijn conclusies, dan lopen ze weg voor al die evidentie. Intussen is de farmaceutische industrie alleen maar blij en gaat op de loop met de kritiek: “Cochrane valt Peter Gøtzsche af. Nou, die hoeven we dus niet langer serieus te nemen.” Waarom vallen ze me eigenlijk aan? Voelen de psychiaters die voor Cochrane werken zich misschien beledigd? Ik heb nog geen antwoorden gekregen. Ik ben hier buitengewoon boos over en wil het over een halfjaar op de agenda zetten in het directeurenoverleg.’ U gaat ook wel erg ver: als je een psychisch probleem hebt, ga dan niet naar een psychiater, tenzij hij een voorkeur heeft voor psychotherapie. Dat is een van uw adviezen aan patiënten.

‘Ja, want de kans is anders groot dat je op zijn minst één diagnose en één geneesmiddel krijgt waarvan je doorgaans schade zult ondervinden. Want slechts weinig psychiatrische geneesmiddelen zijn effectief, terwijl ze op termijn wel hersenschade veroorzaken. Ik vraag me bijvoorbeeld af of antipsychotica nodig zijn; als je mensen kalm wilt krijgen kun je ook je toevlucht nemen tot benzodiazepinen. Die zijn veel minder toxisch. We zouden meer moeten focussen op de psychiatrie van vóór 1980, toen psychiaters meer dan nu geïnteresseerd waren in het blootleggen van de levensgeschiedenis van een patiënt.’

Terug naar de goede, oude psychoanalyse...

‘Nee, nee, niet noodzakelijkerwijs. Ik bedoel: psychosen zijn vaak gerelateerd aan psychotraumata uit het verleden. Als je die blootlegt, kan de patiënt die beter verwerken.’

Psychiatrie is een gewoon medisch specialisme. Zoals je specialismen hebt voor ziekten van het hart of van de huid, zo is psychiatrie het specialisme dat gaat over ziekten van de hersenen.

‘Nee, daarvoor weten we te weinig van de werking van het brein. Dat er een neurochemische onbalans in de hersenen zou bestaan, vergelijkbaar met de wijze waarop insuline een rol speelt bij diabetes, is een mythe. Leidende psychiaters weten dat ook best, maar ze gebruiken de gedachtegang toch om hun patienten te overtuigen van het nut van medicatie.’

Wat zijn volgens u de oplossingen voor de feilen van het huidige systeem van geneesmiddelenonderzoek en -productie?

‘Het moet een publieke onderneming worden. Dat we ons een dergelijk systeem niet kunnen veroorloven is onwaar. De meeste wetenschappelijke doorbraken komen ook nu al van publiek gefinancierde laboratoria. Als er geen marketing en corruptie in het spel zouden zijn, dan zouden we medicijnen veel prudenter gebruiken en geld besparen. Uit onderzoek weten we dat ontwikkelen van medicijnen tien tot twintig keer goedkoper kan. Verder vind ik dat elk voorstel voor een klinisch onderzoek onderbouwd moet zijn met een grondige literatuur-review naar de effectiviteit van bestaande middelen, bij voorkeur een meta-analyse. Anders zien we over het hoofd dat mogelijk al is aangetoond dat het type geneesmiddel levensreddend of juist schadelijk is.’

Een eerste goede verandering zou volgens Gøtzsche kunnen zijn om farmaceutische bedrijven die een nieuw geneesmiddel hebben ontwikkeld niet langer een monopolie te gunnen – schaf patenten dus af. En beloon ze, zodra het middel verkoopautorisatie heeft gekregen, naar de mate waarin het een werkelijke doorbraak blijkt. ‘Vervolgens geven we het geneesmiddel in licentie aan meerdere bedrijven, die het goedkoop kunnen namaken.’

Neemt u zelf wel eens een medicijn?

Gøtzsche kijkt verwonderd: ‘Ja, maar niet vaak. Op trektocht door een Canadees natuurreservaat heb ik jaren geleden een sepsis met streptokokken opgelopen. Ik was er zeer slecht aan toe – dat besefte ik als arts, dat zag mijn vrouw die microbioloog is. Zij heeft spoorslags hulp gezocht. Penicilline heeft toen mijn leven gered.’

Peter Gøtzsche

Peter Gøtzsche (1949) voltooide zijn universitaire studie biologie in 1974, en zijn opleiding tot arts in 1984. Hij specialiseerde zich in de interne geneeskunde. Van 1975 tot 1983 was hij werkzaam in de farmaceutische industrie, waar hij zich bezighield met klinisch onderzoek. Van 1984 tot 1995 werkte hij in ziekenhuizen in Kopenhagen. In 1993 was hij medeoprichter van de Cochrane Collaboration. In hetzelfde jaar richtte hij het Nordic Cochrane Centre op. Gøtzsche is hoogleraar opzet en analyse van klinisch onderzoek, aan de Universiteit van Kopenhagen.

Boeken

  • Dodelijke medicijnen en georganiseerde misdaad, Peter Gøtzsche, Lemniscaat, Nederlands 24,95 euro | Engels 35,19 euro
  • Deadly Psychiatry and Organised Denial, Peter Gøtzsche, People’s Press, ongeveer 33,50 euro.

lees ook

print dit artikel
interview
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • J.M.C. van Dam, psychiater, AMSTERDAM Nederland 27-11-2015 00:00

    "Bij effectsize onderzoeken doen psychofarmaca het niet slechter dan andere medicijnen. Dus een beetje flauw om zo op psychofarmaca in te hakken. Wat dacht u van de antihypertensiva? Zou er ooit zo'n stuk van mij over antihypertensiva geplaatst worden? In een volwassen tijdschrift zou zo'n stuk niet geplaatst kunnen worden zonder een reactie van de wetenschappelijke vereniging. Dus een enorme blunder van de redactie."

  • Anton J.M. Loonen, Hoogleraar farmacotherapie bij psychiatrische patie 27-11-2015 00:00

    "Naar mijn menig is het jammer dat Peter Gotzsche toch wel een beetje doorslaat in zijn interview (het maakt op mij een beetje een ontremde indruk; ook andere beroemde dokters zoals Mogens Schou is dat al eens eerder overkomen). Toch heeft hij in sommige opzichten wel gelijk, maar hij maakt het moeilijk om het kaf van het koren te scheiden. Ook legt hij mijns inziens de blaam te eenzijdig bij de farmaceutische industrie en de psychiatrie. De globalisering van de geneesmiddelenhandel en de te ver doorgeschoten standaardisering binnen de geneeskunde in het algemeen speelt ook een belangrijke rol. In de psychiatrie is wel het een en ander loos. Problematisch is dat tenminste in de Westerse samenleving sinds de tachtiger jaren van de vorige eeuw de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM) andere classificaties van ziekten heeft verdrongen. Ook heeft de zeer invloedrijke Amerikaanse registratie-autoriteit Food en Drug Administration (FDA) de DSM classificatie als norm voor de indicatiestelling van psychofarmaca aan de farmaceutische industrie opgelegd. Door de harmonisatie van de registratie-eisen is deze norm ook in de rest van de wereld ingevoerd. Deze lokale norm, die zich bijvoorbeeld aan de controle van de Wereldgezondheidsorganisatie of de World Medical Association onttrekt, is daardoor zeer belangrijk geworden. Dat kan gemakkelijk mis gaan en dat is waarschijnlijk dan ook gebeurd. Enkele jaren geleden waren er diverse berichten over belangenverstrengeling bij leidinggevende personen bij het opstellen van de herziene versie van de DSM. De farmaceutische industrie zou zich inspannen om via deze contactpersonen de grenzen van belangrijke psychiatrische diagnosen op te rekken om op die wijze het indicatiegebied voor hun psychofarmaca te verruimen. In onze neoliberalistische maatschappij is het gevaarlijk om hierover al te veel te zeggen. Het kan gemakkelijk als smaad worden afgeschilderd en tot enorme schadeclaims leiden. De Amerikaanse, maar ook de West-Europese overheid voelt weinig behoefte om haar burgers tegen dit type bedreigingen te beschermen. Feit blijft dat ieder weldenkend mens kan zien, dat het bij de DSM om enorme financiele belangen gaat en dat de grenzen van psychische stoornissen in opeenvolgende edities van de DSM voor verschillende van deze ziekten enorm zijn opgerekt. Dat heeft twee gevaarlijke consequenties: enerzijds het probleem dat door Peter Gotzsche wordt geschetst: teveel mensen krijgen een behandeling die zij niet nodig hebben, maar die wel schade aanricht. Maar een tweede consequentie kan zijn, dat sommige mensen geen behandeling krijgen die zij wel nodig hebben. Omdat bijvoorbeeld bekend is dat de meeste mensen met een depressie in de huisartsenpraktijk even goed op een placebo als op een antidepressivum reageren , wordt de behandeling met medicatie in de NHG-standaard uitgesteld. Echter, dat deel van de patienten met een infaust beloop van de depressie krijgen te laat behandeling en kunnen zich suicideren. Dat zullen er nooit veel zijn en daarom maken epidemiologen zich daar meestal niet zo druk over, tenzij het natuurlijk hun eigen moeder of kind is. Geneeskunde is naar mijn mening individuele gezondheidszorg. Standaarden en protocollen moeten worden geinterpreteerd en aangepast aan de behoeftes van de individuele patient. Het zou de Nederlandse psychiatrie sieren wanneer zij zich naar aanleiding van signalen van figuren als Peter Gotzsche, maar ook Trudy Dehue en Bram Bakker, zouden inzetten voor het individualiseren van de patientenzorg. Het adagium blijft wat mij betreft: standaarden, protocollen en richtlijnen mag je alleen volgen “als je niks beters weet” en het best beschikbare bewijs komt vaak niet van trials van de farmaceutische industrie, maar van het gezonde verstand van de professional en de patient. Ik hoop dat ook de overheid en de zorgverzekeraars dat gaan inzien.
    "

  • M. Vasbinder, medico familiar y cominutario, 03725 TEULADA ALIC Spanje 25-11-2015 00:00

    "Soms zijn de druiven zuur en de tenen lang. Ongetwijfeld is het merendeel van de psychiaters eerlijk en vol goede bedoelingen. Dat neemt niet weg, dat Gøtsche grotendeels gelijk heeft. Hem zijn anderen al voorgegaan. Lees bijvoorbeeld Bad Pharma van Ben Goldacre
    Observaties dat bepaalde pillen werken, willen niet zeggen dat ze inderdaad werken. Zeker in de psychiatrie kan de bijwerking al genoeg zijn, om de patiënt het idee te geven dat er wat gebeurt. Ik noem dat de placebowerking van de bijwerking.
    Dat de redactie geen weerwoord heeft gegeven aan de NVvP is volledig begrijpelijk. Waarschijnlijk heeft de redactie terecht vastgesteld, dat de collegae psychiaters zelf mans genoeg zijn om hun woordje te doen en wat blijkt ? Dat andere specialismen niet reageren, is opmerkelijk, of toch niet?
    Misschien moeten we de disorder psychiater opnemen in de DSM? Daar zijn vast wel pillen voor."

  • R.A. Arnold von Saher, Kinder en jeugdpsychiater, SCHOORL Nederland 24-11-2015 00:00

    "Het meest interessante aan dit artikel is het gegeven dat de redactie van Medisch Contact reden ziet om dit te plaatsen zonder enige vorm van commentaar. Over de inhoud is al hieronder door de collegae al genoeg geschreven.
    De redactie laadt de verdenking op zich vooral spreekbuis te zijn van een "psychiatrie bashende overheid" in plaast van een onafhankelijk medium voor alle artsen, inclusief hen die werkzaam zijn bij de GGZ.
    Het zou jammer zijn als deze publicatie er toe leidt dat psychiaters Medisch Contact samen met de publcaties van de farmaceut linea recta bij het oud papier gooien. Dat kan de bedloeling toch niet zijn??? "

  • Ralph Kupka, hoogleraar psychiatrie, BUSSUM Nederland 24-11-2015 00:00

    "Op mijn polikliniek komt een jonge vrouw. Ze is al lang depressief. Psychotherapie hielp onvoldoende. Ze wil liever geen pillen. Schoorvoetend accepteert ze na enkele gesprekken een antidepressivum. Binnen 6 weken knapt ze helemaal op. Na een half jaar wil ze zwanger worden. Zonder medicatie. We bouwen het antidepressivum netjes af. Geen onthouding. Ze wordt snel zwanger. In de derde maand ontwikkelt ze een allergemeenste psychotische depressie. Ze zal een slechte moeder worden, er moet een abortus komen. Ik weet haar er met gesprekken met moeite van af te houden en haar weer hetzelfde antidepressivum te laten slikken. Binnen 4 weken knapt ze op. Ze krijgt een prachtig meisje, dat mij later stralend aankijkt. We zijn inmiddels 3 jaar verder. Ze gebruikt nog steeds een lage dosis van het antidepressivum. Ze is nog steeds ontzettend blij met haar dochtertje. Haar man ook. Ik ben psychiater en behandel vooral mensen met ernstige stemmingsstoornissen. Volgens professor Gotzsche (MC 19 november) ben ik een naïeve, achter de farmaceutische industrie aanlopende bedrijver van een pseudowetenschap, die aan al zijn patiënten uitlegt dat ze aan een serotoninetekort lijden en verder niet met ze praat omdat ik niet in hen geïnteresseerd ben. Ik schrijf bij voorkeur pillen voor die niet werken en mijn patiënten mogelijk de dood in jagen (Volkskrant 21 november). Al mijn collega's zijn net zo. Facit: wil je blijven leven, ga dan niet naar een psychiater. Ik heb zijn boek er nog even op nageslagen, het staat er echt. Het zou Medisch Contact sieren als ze bij publicatie van dergelijke absurde beschuldigingen op zijn minst een reactie vanuit de beroepsgroep zou vragen. Krijg je toch leukere polemieken, waarover de Volkskrant dan weer een aardig stukje kan schrijven."