Internationaal diabetesadvies onder de loep
5 reactiesDe onlangs verschenen NHG-Standaard over type 2 diabetes is duidelijk: de nieuwe antidiabetica zijn vrijwel nooit nodig, in ieder geval niet in de huisartspraktijk. De Amerikaanse en Europese diabetesverenigingen zijn niet zo stellig, blijkt uit de position statements die ze publiceren.
De Europese (EASD) en Amerikaanse (ADA) diabetesassociaties stelden in 2012 voor het eerst een gezamenlijke position statement op over de aanpak van hyperglykemie bij type 2 diabetes. Ze publiceerden deze in hun eigen huisbladen: Diabetologia en Diabetes Care. In 2015 verscheen een update van het document. Daarin staan veel adviezen waar niemand zich over zal verbazen. Zoals het aanpassen van de behandeldoelen aan het individu: bij een jonge, gemotiveerde patiënt is een lager HbA1c het doel dan bij een oudere met veel comorbiditeit.
Eenmaal aangekomen bij de aanbevelingen voor medicamenteuze behandeling, verandert de zaak. Na de stap ‘alleen metformine’, volgt in de NHG-Standaard het toevoegen van een SU-derivaat. Voor de nieuwere middelen is slechts bij uitzondering een plaats. Guy Rutten, hoogleraar eerstelijnsdiabetologie: ‘Daarvan staat de effectiviteit en veiligheid op lange termijn niet vast; vandaar dat ze alleen voor uitzonderingsgevallen gereserveerd kunnen blijven.’ In het position statement staat het toevoegen van een SU-derivaat echter gelijk aan andere opties: toevoegen van een thiazolidinedion, een DPP-4-remmer, GLP-1-agonist of insuline. In de update van 2015 is daar de nieuwste loot aan de tak tussen gezet: de SGLT2-remmer. De stap daarna is het toevoegen van nog een middel. Hoe zit dat?
Rutten: ‘Een NHG-Standaard is een duidelijk omschreven algoritme, waarin de stappen staan die je moet nemen. Zo moet je zo’n statement niet zien.’ Henk Bilo, hoogleraar interne geneeskunde, werkte in de commentaarfase mee aan het position statement: ‘Het is geen richtlijn, het geeft een overzicht van welke middelen er zijn, wat de voor- en nadelen zijn, welke je wel, en welke niet kunt combineren. Zeker voor internisten is dat handig. De NHG-Standaard is een prima standaard, een goede basis voor het handelen bij het merendeel van de patiënten met type 2 diabetes mellitus, maar wij zien een andere categorie mensen, namelijk die 10-20 procent waarvan de huisartsen de zorg overdragen. Wij schrijven doorgaans prudent voor, maar zullen toch vaker dan de gemiddelde huisarts naar de andere middelen uitwijken.’ Rutten: ‘Voor de internisten zal dit overzicht wel van invloed zijn, ik denk niet dat het vrijblijvend is. Voor huisartsen zijn ze niet zo van belang.’
Zou het niet beter zijn als Nederlandse internisten niet zouden afgaan op een transatlantisch consensusdocument, maar hun eigen richtlijn zouden maken? Zeker, vinden zowel Rutten als Bilo. Bilo: ‘Daar ben ik een groot voorstander van en we zijn in de voorbereidende fase daarvan. Liefst een levende richtlijn, die elk half jaar wordt geüpdatet.’ En in de tussentijd een overzicht gebruiken waar middelen in staan waarvan de langetermijneffecten en veiligheid nog niet vaststaan? Waarom niet bij de oude, vertrouwde, effectieve middelen blijven? Rutten: ‘Daar kun je een groot complot van de farmaceutische industrie in zien, maar dat vind ik te ver gaan. Die middelen zijn allemaal goed onderzocht, zijn veilig, anders zouden ze niet op de markt komen. We moeten accepteren dat zeldzame bijwerkingen pas later aan het licht komen, als veel mensen ze al langer gebruiken.’ Bilo: ‘We hebben het over middelen die geregistreerd staan en meestal ook worden vergoed. Wat is verstandiger: daar niets over zeggen, of mensen daar zo goed mogelijk over voorlichten?’ Dat veronderstelde complot van de farmaceutische industrie kan je wel begrijpen als je kijkt naar de lijst van mogelijke belangenverstrengelingen van de auteurs van de statements: geen farmaceut die er níet bijstaat. Bilo: ‘Dat is de realiteit; de mensen die het beste zijn ingevoerd, hebben bijna per definitie banden met de farmaceutische industrie. Hoe moeten ze hun onderzoek anders bekostigen? Natuurlijk zou je het liefst compleet onafhankelijke mensen laten schrijven, maar dat is vrijwel onmogelijk.’
Sophie Broersen
- Diabetes Care, 2015. Doi:10.2337/dc14-2441
- Diabetologia, 2012. Doi: 10.1007/s00125-012-2534-0
Lees ook:
- MSD-folder over diabetes is tóch reclame, 19 augustus 2014
- ‘Nieuwe antidiabetica te vaak voorgeschreven’, 7 april 2014
H. van der Linde
huisarts, BURGH HAAMSTEDE Nederland
Een goed verstaander heeft voldoende aan een half woord in de voorgaande reacties. Het ware beter geweest als Medisch Contact zijn oor te luisteren had gelegd bij onafhankelijke deskundigen en niet bij mollen (Medische Opinie Leiders)met conflicteren...de belangen in de vorm van door de farmaceutische industrie betaald onderzoek en andere emolumenten.
Giel Nijpels
onderzoeker, Amsterdam
Het gaat om de laatste alinea van dit artikel:
Rutten en Bilo vinden het beter als Nederlandse internisten afgaan op een transatlantisch consensusdocument ipv op de NHG standaard. De indruk bestaat dat mensen met diabetes in de tweede lijn een ander ...soort diabetes hebben dan mensen bij de huisarts onder behandeling. Daarmee zouden mensen in specialistische behandeling mogelijk wel gebaat zijn bij een andere behandeling dan die het NHG voorstaat. Naar mijn idee, zijn beide stellingen onbewezen en in zijn algemeenheid niet waar. Een middel waarvan de veiligheid en lange termijn voordelen niet vaststaan, geldt voor elk mens met diabetes. Het kritisch volgen van nieuwe ontwikkelingen is belangrijk en moet gepaard gaan met een goede afweging van voor- en nadelen zonder dat er een belangenverstrengeling is met de farmaceutische industrie. Iedereen die bad pharma heeft gelezen van Ben Goldacre weet waarom.
W. van der Pol
ziekenhuisapotheker en counselor, Delft
Van der Linde heeft natuurlijk gelijk. Hoe komt het dan dat onderzoekers hier niets mee doen? Dat heeft volgens mij te maken met een andere attitude tegenover nieuwe geneesmiddelen. Het voorschrijven en stimuleren ervan in fase IV is een vorm van cro...wdfunding en publieke subsidie met aanvankelijk een laag percentage slachtoffers. In de diepste van hun hart hopen de onderzoekers dat het vele geld zal leiden tot de ontwikkeling van nog betere en effectievere middelen. Zonder die "subsidie" staat de ontwikkeling stil of gaat veel trager. En ergens hebben die onderzoekers een beetje gelijk. Er zijn een heleboel effectieve middelen die aanvankelijk ook nieuw waren. Deze zijn direct veel voorgeschreven met gelukkig weinig ernstige bijwerkingen. Het is dus gelegen in de fase IV, die eigenlijk te snel wordt doorlopen onder bescherming van de post marketing surveillance. Dat is door de farmaceutische industire goed bedacht. Het is een vorm van marketing.
S.T. Houweling
kaderhuisarts diabetes, SLEEUWIJK Nederland
Beste collega’s,
Een paar kanttekeningen bij het interview met Rutten en Bilo.
Het wordt tijd dat ook collega’s die goed ingevoerd zijn in deze materie en geen banden hebben met de farmaceutische industrie zorgen voor goede onafhankelijke voorlicht...ing/richtlijnontwikkeling. Deze experts zijn zeker wel te vinden en hopelijk wordt deze groep onafhankelijke experts steeds groter.
Als internisten bij verwezen patiënten moeten uitwijken naar de andere (nieuwere) middelen, dan zouden huisartsen dat zelf ook kunnen doen. Daarvoor hoeven we niet te verwijzen. Waar internisten een meerwaarde in (kunnen) hebben is de vraag wanneer het bewezen nuttig is, en wanneer niet, om bij een bepaalde patiënt nog verder het glucose te verlagen dan haalbaar is met veilige middelen als metformine, gliclazide en insuline. De uitdaging anno 2015 is niet het alsmaar verlagen van het glucosegehalte desnoods met middelen waarvan de lange termijnveiligheid nog niet bekend is.
Wat mij betreft is op dit moment nog steeds de beste richtlijn voor mensen met DM2 zowel in de eerste als in de tweede lijn:
1. leefstijl
2. metformine + 1
3. bepalen of glucoseverlaging nog verder zinvol/nuttig is
4. toevoegen gliclazide + 1
5. bepalen of glucoseverlaging nog verder zinvol/nuttig is
6. toevoegen NPH insuline + 1
7. bij bijwerkingen metformine/gliclazide -> acarbose proberen indien verdere verbetering echt gewenst is + 1
8. en als het dan nog niet lukt, nogmaals overwegen of verdere glucoseverlaging voor de betreffende patiënt zinvol is en zo ja een andere optie overwegen
Dit is overigens het stappenplan uit de NHG-standaard DM2 2013.
Ik nodig iedereen uit om een beter stappenplan te formuleren op basis van het huidige beste bewijsmateriaal.
H. van der Linde
huisarts, BURGH HAAMSTEDE Nederland
Rutten, zegt over de nieuwe antidiabetica:“Die middelen zijn allemaal goed onderzocht, zijn veilig, anders zouden ze niet op de markt komen. We moeten accepteren dat zeldzame bijwerkingen pas later aan het licht komen…”
Geneesmiddelen zijn echter ni...et goed onderzocht en niet veilig als ze op de markt komen, omdat pas na toelating tot de markt de fase-4-onderzoeken starten, waarbij het middel voor de allereerste keer op harde eindpunten wordt getest.
Mega-campagnes maken echter dat artsen massaal nieuwe geneesmiddelen voorschrijven. De fabrikanten hebben haast. De klok van het patent tikt door.
Cholesterolverlagers komen op de markt als ze cholesterol verlagen, antidiabetica als ze glucose verlagen en antihypertensiva als ze bloeddruk verlagen.
Of je er langer door leeft of eerder door sterft is dan nog een tombola of Russisch roulette. Aan de cholesterolverlager Lipobay, het antidiabeticum Avandia en het antihypertensivum Eraldin overleden vele tienduizenden.
De FDA besloot op 14 april 2015 tot aanpassing van de veiligheidsinformatie van de DPP-4-remmer Onglyza op grond van kritische herbeoordeling van de SAVOR-studie. Naast het toegenomen hartfalen (1:143 gebruikers) werd geconcludeerd dat Onglyza de all-cause-mortality verhoogt (1:200 gebruikers).
Het CBG bevestigde op 21 april zich nu spoedig samen met de EMA over dat verhoogde risico op hartfalen en sterfte te zullen buigen.
Rutten zegt dat we die zeldzame bijwerkingen maar gewoon moeten accepteren. Spreekt hij namens de patiënten die 1 op de 200 onnodig overlijden aan deze onbewezen veilige en onbewezen effectieve medicijnen? Waarom geen woord, noch van Bilo, noch van Rutten over het feit dat de nieuwe middelen, in tegenstelling tot de vertrouwde middelen, niet bewezen beschermen tegen de dodelijke gevolgen van diabetes op onze bloedvaten? Past Bilo ze desondanks toe op zijn 10-20% doorverwezen patiënten? Dan zou ik mij als huisarts nog eens bedenken alvorens te verwijzen.