Integratie van Medisch specialisten

Met integratie van medisch specialisten wordt vaak bedoeld dat zij volledig zouden opgaan in de organisatie van het ziekenhuis. Dat beeld doet onvoldoende recht aan het belang van een goed georganiseerde medische staf, die in het overleg met de directie en zorgverzekeraars een krachtig, eigen geluid kan laten horen.

Zodra de positie van medisch specialisten in het ziekenhuis wordt besproken, valt onvermijdelijk het woord: integratie. Het was de Commissie-Biesheuvel die het integratiebegrip op de ‘bestuurlijke kaart’ heeft gezet. Deze commissie lanceerde het begrip ‘geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf’, dat tot op heden het belangrijkste oriëntatiepunt is in het debat over de positie van de medisch specialisten in de ziekenhuisorganisatie.1 Deze positie is onlangs bevestigd in de Wet tot wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen - ook wel aangeduid als de ‘Integratiewet’ - die op 1 februari 2000 in werking is getreden.2 Deze wet geeft de medisch specialist als individuele beroepsbeoefenaar een positie in de ziekenhuisorganisatie. Ze gaat echter voorbij aan de positie van de medische staf als collectief. Sinds ‘Biesheuvel’ wint deze positie aan betekenis.

Verschillende inbreng

Het begrip ‘integratie’ verwijst naar afstemming en samenwerking. Het heeft betrekking op de kwaliteit van de samenwerking tussen verschillende partijen, die elk beschikken over een specifieke deskundigheid en over een eigen kernactiviteit.3 Samenwerking kan als een waarde op zich worden beschouwd, maar kan ook worden opgevat als een factor die de kwaliteit van de zorg beïnvloedt. En in de gezondheidszorg gaat het om dit laatste. 

Integratie betekent dat de partijen in hun handelen rekening houden met elkaars belangen, wensen en mogelijkheden. Zo bezien kan de integratie van medisch specialisten in de ziekenhuisorganisatie op verschillende manieren vorm krijgen. Het ‘Biesheuveliaanse’ denken gaat uit van de opvatting van integratie als eenwording of samensmelting. Maar het hoeft niet per se hierom te gaan: eenwording is slechts één van de mogelijke varianten van samenwerking. Deze variant ligt vooral dán voor de hand als de inbreng van partijen in het totaal van de werkzaamheden niet of moeilijk is te scheiden.4 In het ziekenhuiswezen is hiervan echter nauwelijks sprake: hoewel specialist en ziekenhuis elkaar nodig hebben om het ‘product’ in volle omvang te kunnen leveren, is hun beider inbreng goed te onderscheiden en te scheiden.

Dimensies

Het integratievraagstuk kent twee dimensies. De eerste dimensie betreft de relatie met de mede- of tegenspeler, de tweede die met de eigen organisatie of achterban. Toegepast op de integratie van medisch specialisten in het ziekenhuis, gaat het dus enerzijds om de integratie van de medisch specialisten in de ziekenhuisorganisatie en anderzijds om de integratie van de medisch specialisten in de medische staf als collectief. Beide integratieprocessen hangen met elkaar samen, maar ontwikkelen zich in de regel niet synchroom. Integendeel, in de praktijk gaan ze zelden gelijk op.

Onderstaand schema, een uitwerking van eerder door Roex en Oostinga en door Plochg, Klazinga en Casparie ontwikkelde schema’s, maakt duidelijk hoe beide integratieprocessen zich tot elkaar kunnen verhouden.5 6 Ruwweg kan op beide dimensies een lage (-) of hoge (+) graad van integratie worden onderscheiden, waardoor de varianten in vier kwadranten het karakter aannemen van theoretische uitersten.

 In variant I overheerst de dualiteit. De partijen zijn ieder op hun eigen wijze georganiseerd. Het ziekenhuis is een lijnorganisatie, terwijl de medische staf functioneert op basis van egalitaire verhoudingen en informele coördinatie. De medische staf en de ziekenhuisleiding raadplegen elkaar slechts in geval van problemen; voor het overige blijven zij binnen de grenzen van het eigen domein. Deze variant komt (vrijwel) niet meer voor.

Variant II heeft betrekking op de situatie waarin het ziekenhuis de medisch specialisten in zijn (lijn)organisatie integreert. Zij worden uitgenodigd om namens hun maatschap of vakgroep een rol te spelen in de decentrale besluitvormende organen van het ziekenhuis. Het gaat hier om de typische managementparticipatie, zoals deze in de meeste ziekenhuizen min of meer vorm heeft gekregen.

De uitnodiging aan de stafleden vloeit voort uit de ambitie van ziekenhuizen om hun organisaties te ‘kantelen’, dat wil zeggen: de zorg meer patiëntgericht te maken door de bevoegdheden te delegeren aan degenen die het primaire proces dragen. Participatie van de medisch specialist in de nieuwe bestuurlijke organisatie is hiervoor onontbeerlijk.

In de managementparticipatie zoals wij deze kennen, worden de medisch specialisten primair aangesproken als individuen met een bepaalde rechtspositie en rol in het ziekenhuis - en niet als lid van de medische staf. Ook de Integratiewet gaat uit van de integratie van de individuele medisch specialist.7

In variant III maken de medisch specialisten de sprong naar de collectieve organisatie. Van een verband dat is gebaseerd op egalitaire en informele verhoudingen, wordt de staf omgevormd tot een organisatie met besluitvormend vermogen. Goed opgeleide stafbestuurders werken met voldoende volmacht om met de ziekenhuisleiding en de zorgverzekeraar zaken te doen. Het zwaartepunt ligt in de integratie van de specialisten in de medische staf; de relatie met de ziekenhuisorganisatie is hiervan een afgeleide. In de Nederlandse ziekenhuizen voltrekt de integratie zich (nog) niet conform deze derde variant. De combinatie van een goed georganiseerde staf en een laag ontwikkelde afstemming met de ziekenhuisorganisatie is een overgangsmodel. Het zal zich ofwel ontwikkelen in de richting van de ‘Medische staf BV’ als afzonderlijke rechtspersoon met een eigen management, ofwel uitmonden in de ‘dubbele integratie’ van variant IV.8

Variant IV beschrijft de situatie waarin beide integratieprocessen met elkaar in balans zijn. Zowel de integratie van de medisch specialisten in de staf als de integratie van de medische staf in het ziekenhuis is goed ontwikkeld. Het gaat hier om co-makership. Dit begrip benadrukt de autonomie van een uitbestedende en toeleverende partij, die door contract met elkaar worden verbonden in een intensief partnership.9 Het ziekenhuis en de medische staf zijn zowel partij als partner in de besluitvorming over de zorg. Deze variant is identiek aan wat Plochg, Klazinga en Casparie de ‘dubbele integratie’ noemen. Zij vinden de overgang naar deze variant wenselijk omdat hiermee ‘uiteindelijk’ het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf zal worden gerealiseerd.10 Het is echter de vraag of dit zo wenselijk is.

Plochg, Klazinga en Casparie maken duidelijk dat dit proces veel tijd zal vergen. Batenburg noemt zelfs een termijn van vijf tot tien jaar.11 Deze termijn is dermate lang dat de ontwikkeling van de integratie ‘onderweg’ nog een andere kant kan worden opgestuurd. De weg naar de ‘dubbele integratie’ is dan ook minstens zo belangrijk als het eindbeeld zelf.

Hieronder wordt de ‘dubbele integratie’ dan ook vanuit twee verschillende perspectieven beschouwd: dat van de korte en dat van de lange termijn.

korte termijn
De aanwezigheid van de medische staf in de topstructuur van het ziekenhuis is tegenwoordig niet meer omstreden. Een intensief verkeer tussen de ziekenhuisleiding en de medische staf is op gang gekomen, zij het dat dit op verschillende wijzen gebeurt: informeel overleg tussen ziekenhuisleiding en stafbestuur, gemandateerde vertegenwoordiging van de stafvoorzitter in de topstructuur en deelname van de stafvoorzitter in de raad van bestuur.12 Deze beleidsparticipatie ontwikkelt zich voorspoedig.13 Dit is opmerkelijk omdat het nog niet zo lang geleden is dat de medisch specialisten volgens de gangbare opvatting buiten de topstructuur en dus buiten de strategiebepaling van het ziekenhuis moesten worden gehouden.14 De voor de hand liggende oorzaak van deze verandering is dat het ziekenhuis over strategische onderwerpen niet (meer) zonder de staf kan besluiten. Dat geldt bijvoorbeeld voor het kiezen van prioriteiten of speerpunten in het medisch beleid en voor de verdeling van de financiële ruimte voor de capaciteitsontwikkeling. Voor een effectief samenspel van de countervailing powers is een daadkrachtige medische staf noodzakelijk, die in staat is tot het ontwikkelen en - vooral - doen uitvoeren van kwaliteitsbeleid, het verdelen van budgetten en het maken van productieafspraken.15 De medisch specialisten worden als het ware het ziekenhuis ‘ingetrokken’, maar de organisatie van de medische staf is hierop nog lang niet ingesteld.16

Toekomstscenario’s

Vanuit het perspectief van de lange termijn komt een ander aspect van de ‘dubbele integratie’ in beeld. Deze richt zich nog steeds op het ziekenhuis, maar in de verdere toekomst kan dit ziekenhuis er heel anders uitzien, zoals blijkt uit de scenario’s die voor het ziekenhuiswezen zijn geschreven. Daarin is soms het ziekenhuis van de toekomst geen huis meer, maar slechts een organisatie die vele satellieten exploiteert rond de centrale high tech-functie. Of het ziekenhuis zal als ‘ziekenhuis zonder bedden’ voortbestaan, vooral gericht op de poliklinische functie. Of het zal een ‘kantoor’ worden, dat zorg coördineert en contracteert in een netwerk van aanbieders. Of het wordt een deel van een ‘gezondheidssupermarkt’.17 Ook kan schaalvergroting leiden tot regionale holdings, die voor hun verschillende locaties zorgverleners aantrekken.

Op de lange termijn is het ziekenhuis zoals wij het kennen, voor de medisch specialisten niet meer het voor de hand liggende integratiekader. Het is daarom verstandig rekening te houden met het scenario van een veranderende plaats en rol van het ziekenhuis in de zorgverlening. In dit langetermijnperspectief, dat wordt gekenmerkt door grote onzekerheid over het wezen van het ziekenhuis, ligt een lossere koppeling met het ziekenhuis meer voor de hand dan integratie in het ziekenhuis.18

De integratie van medisch specialisten vereist de integratie van de specialisten in de staf. De staf dient zich te ontwikkelen tot een organisatie die in staat is besluiten te nemen. Zo niet, dan kunnen de medisch specialisten hun rol en de noodzakelijke countervailing power in het ziekenhuis niet tot gelding brengen.
De integratie van medisch specialisten in de staf is om twee redenen belangrijk. In de eerste plaats worden de medisch specialisten steeds vaker uitgenodigd een rol te spelen in de strategische besluitvorming van het ziekenhuis. Daarnaast is de toekomstige context waarin de staf zal (moeten) werken, onzeker en het mede vormgeven daaraan vergt een robuuste positie. De meeste staven zijn nog (lang) niet zover dat zij deze rol kunnen spelen.

zelfstandig

De vorming van de medische staf tot een zelfstandige besluitvormende organisatie heeft dan ook prioriteit. Om afspraken te kunnen maken en ook uit te voeren, heeft de medische staf allereerst behoefte aan een structuur waarin de medisch specialisten worden ingebed in de staf als organisatie. Variant III uit het schema biedt dan ook betere aanknopingspunten voor het denken over de integratie van medisch specialisten dan de ‘dubbele integratie’.

Om dit te bereiken, zijn forse investeringen nodig. Deze betreffen niet alleen de opleiding en vorming van het leiderschap onder medisch specialisten, maar ook de bereidheid van de stafleden om hun traditionele vrijheden als individuele beroepsbeoefenaar in te ruilen voor een krachtige positie van de staf als collectief. Hierbij spelen onderwerpen als de verdeling van inkomens en werklast een cruciale rol. Ook het opheffen van de verschillende arbeidsrechtelijke posities binnen de medische staf, is van wezenlijk belang.19 <<

dr. G.R.M. Scholten,
prof. dr. T.E.D van der Grinten,

Instituut Beleid en Management, Erasmus Universiteit Rotterdam.

Correspondentieadres: Erasmus Universiteit, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

De literatuurlijst kan bij de redactie worden opgevraagd.

SAMENVATTING

l De integratie van medisch specialisten in algemene ziekenhuizen heeft twee kanten: de integratie in de organisatie van het ziekenhuis en de integratie in de medische staf.

l Beide hangen nauw samen, waarbij de integratie in de medische staf een voorwaarde is voor integratie in het ziekenhuis.

l Bij alle aandacht voor het ‘geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf’ bestaat echter te weinig aandacht voor deze kant van de zaak.