Innovatieprojecten stranden in bureaucratie
Ingewikkelde bekostiging huisartsenzorg staat zorgvernieuwing in de weg
9 reacties
Een groep Noord-Hollandse huisartsen steekt de koppen bij elkaar en bedenkt drie innovatieprojecten die de patiëntenzorg ten goede zullen komen. Vol goede moed dienen ze hun plannen in bij zorgverzekeraar Zilveren Kruis. Wat volgt is een stroperig traject met een teleurstellende afloop.
Zomer 2014 werd duidelijk dat de huisartsenfinanciering op de schop ging: 10 procent werd gekort op de basiszorg, waarmee er financiële ruimte – segment 3 – kwam voor innovatie en substitutie. Betaald uit ons eigen budget, maar innovaties zijn belangrijk, dus daar konden veel huisartsen mee leven.
Met een groep collega’s uit Spaarndam, IJmuiden en Santpoort-Noord staken wij de koppen bij elkaar. Ideeën over gewenste ontwikkelingen en innovatie hadden wij volop. In korte tijd richtten wij een stichting op, werkten drie projecten uit en zochten contact met de regiovertegenwoordiger van Zilveren Kruis, om ons te laten voorlichten over de procedure. Die bleek nog niet bekend, maar rond 1 november konden plannen ingediend worden. Hoe? Dat wist hij nog niet. Na wat heen en weer praten kregen we een conceptformat waaraan de plannen moesten voldoen. Wij gingen aan de slag met drie projecten: op het gebied van CVRM (cardiovasculair risicomanagement)-e-health, substitutie dermatologie en een multidisciplinaire aanpak voor kwetsbare ouderen.
Worst voorgehouden
Vol enthousiasme en verwachtingsvol dienden wij op 1 november 2014 deze plannen in. Radiostilte vanuit Zilveren Kruis…
Begin december belden we maar eens. Ja, het was ontvangen. Maar hoe het verder zou gaan moest nog bedacht worden, kregen we te horen. De tijdslijn was onbekend. Wie de beoordelaars van de voorstellen waren, was onbekend. Welke criteria gebruikt zouden worden, was onbekend. Konden wij de voorstellen toelichten in een gesprek? Nee dat kon helaas niet. Het was inmiddels bijna januari.
Er volgden discussies en onderhandelingen gedurende anderhalf jaar. Herhaaldelijk moesten we nader uitleggen wat de projecten inhielden en nog vaker waarom daar ook financiële voordelen aan zaten. Zilveren Kruis leek voornamelijk geïnteresseerd in dat laatste, de inhoud voor de zorg hield ons vooral bezig. Vaak herhalingen van zetten, onderhandelaars zonder mandaat, een enorme tijdsinvestering.
Onze teleurstelling en frustratie waren behoorlijk groot. Er was ons een worst voorgehouden om te kunnen werken aan innovatie, maar de partij waarmee we dat moesten uitonderhandelen was nauwelijks voorbereid. Terwijl wij dachten plannen te hebben ingediend voor het jaar 2015, waren we eind 2015 nog steeds niet tot overeenstemming gekomen.
Groen licht
Behalve de onderhandelingen met Zilveren Kruis voerden wij ook gesprekken met de uitvoerende partijen. Met het ICT-bedrijf voor ons CVRM-e-healthproject, met de dermatologen voor het substitutieproject, met de thuiszorg en apotheek over het kwetsbare-ouderenproject.
Dit laatste innovatieproject wees Zilveren Kruis af; het lopende ouderenzorgproject in de regio dekte deze zorg al, volgens Zilveren Kruis. Een mening die wij niet deelden. Het regionale project gaat over de zorg in de wijk voor kwetsbare ouderen, ons project ging over medicatieoverdracht na ontslag uit het ziekenhuis; overigens nog steeds een groot probleem.
Het tweede project zou substitutie moeten geven van de tweede naar de eerste lijn in de dermatologie. We wilden afspraken maken met de dermatologen om patiënten die bij de dermatoloog behandeld waren voor een basocellulair carcinoom (BCC) of actinische keratose, in de huisartsenpraktijk te volgen op een veilige manier. Dit project strandde omdat gesprekken hierover met de dermatologen niet van de grond kwamen, afspraken waren moeilijk te maken en werden niet nagekomen.
Eindelijk, in de zomer van 2016, werden wij het eens over het nog overgebleven project. Het CVRM-e-healthproject kreeg groen licht tegen een eerlijke prijs; we waren blij ons plan in de praktijk te kunnen brengen. Met dit project zouden we data verzamelen in onze praktijken van het heden en het verleden. Zo konden we een indeling maken in hoogrisicopatiënten en laagrisicopatiënten op CVRM-gebied, en daarbij aangeven hoe we deze risico’s gingen aanpakken. Het idee was om gerichte zorg op maat te bieden aan patiënten die op dit moment allemaal protocollair in een keten worden behandeld.
Declaratiecode
Wij startten de voorbereidingen voor het declaratieproces in augustus 2016. Het aanvragen van een AGB-code (Algemeen GegevensBeheer voor zorgverleners) voor de projectgroep was een lastig proces, waarbij we weinig medewerking van de ondersteunende partij (Vektis) ervoeren. Een andere grote hobbel was het verkrijgen van een declaratiecode, waarna het project aangemeld werd bij de verre verzekeraars. Hiervoor en voor de rest van het proces hebben we op basis van eerdere ervaringen met de ketenzorgdeclaraties ondersteuning ingehuurd van een bureau dat gespecialiseerd is in declaratietrajecten.
De declaratiecode bleek al in gebruik
Bij de eerste declaratiepoging bleek dat de aan ons afgegeven declaratiecode al in gebruik was bij een ander project. Gevolg: massale afwijzing van de declaraties.
In november kregen we een nieuwe code. Deze hoefde niet meer aangemeld te worden, omdat er inmiddels een nieuw systeem was dat dit automatisch zou doorgeven aan de verre verzekeraars. Het kwam allemaal goed. We kregen dus geen samenvatting van het contract.
Het is goed om hier te melden dat in het contract met de partij waarmee we gingen samenwerken een clausule is opgenomen, dat wanneer per 1 februari 2017 minder dan 85 procent van de declaratieregels betaald was, het contract ontbonden kon worden. De reden voor deze clausule was dat ICT de grootste kostenpost van het project was. Als de financiering niet rondkwam, zouden deze kosten voor onze rekening zijn.
Stille dood
Het toegezegde automatische systeem dat declaratiecodes doorgaf van hoofd- naar verre verzekeraar bleek iedere keer nog niet operationeel. Toen het inmiddels januari was, hebben we na herhaald appel eindelijk de samenvatting van het contract gekregen en konden we alsnog bij de verre verzekeraars declareren. Hierop kregen wij vele afwijzingen, het was niet ingeregeld, traagheid is de regel in dergelijke processen.
Helaas moesten wij op 31 januari 2017 concluderen dat de gestelde 85 procent bij lange na niet gehaald werd en we de stekker uit dit innovatieve project moesten trekken.
Tweeëneenhalf jaar na de start van onze projectgroep en vele vergaderingen later, stierven onze innovatieve ideeën een stille dood.
Frustratie
Waarom dit verhaal? Misschien wel om onze frustratie van ons af te schrijven. Maar dat niet alleen, vooral ook om een waarschuwing neer te leggen. Het klinkt allemaal zo mooi op papier, een innovatief segment. In schril contrast daarmee onze ervaring, namelijk dat de financiering van de huisartsenzorg in het afgelopen decennium zo ingewikkeld is geworden dat goede projecten stranden in onvermogen bij de verzekeraars en administratief gedoe. De zorgverzekeraars waren overduidelijk nog niet klaar voor deze nieuwe structuur. In plaats van professionals te faciliteren en te ondersteunen bij zorgvernieuwende ideeën, ervoeren wij vooral een stroperige niet-transparante zorgverzekeraar.
Maak het simpeler, duidelijker en eerlijker
Dames en heren aan de onderhandelingstafels voor de nieuwe financieringsstructuur vanaf 2018, wij vragen u dit: maak het simpeler, duidelijker en eerlijker, zodat innovatie echt van de grond kan komen. De wil bij de huisartsen is er echt, maar het uithoudingsvermogen kent zijn grenzen. Laat zien dat jullie oprecht staan voor innovatie/zorgvernieuwing, zodat de patiënt – want die had het meeste baat gehad bij onze projecten – niet met lege handen blijft staan.
Reactie Zilveren Kruis
De frustratie van huisartsen over dit traject begrijpen we. Dit is een gedeelde frustratie. We zijn er niet in geslaagd de aanvraag snel af te ronden. Met het oog op de wederzijdse inspanningen en potentie vinden we dat erg jammer.
Ons valt wel op dat achteraf alleen naar Zilveren Kruis wordt gekeken. De invoering van de nieuwe bekostiging viel samen met ‘Het roer moet om’. Dat maakte dat er enerzijds druk was om concreet tot samenwerking te komen, terwijl anderzijds de verantwoordelijkheid van Zilveren Kruis bleef om inhoudelijk af te wegen of gelden verantwoord worden uitgegeven. We hebben op grond hiervan de plannen beoordeeld en de huisartsen terugkoppeling gegeven. We hadden in dit artikel graag ook enige zelfreflectie van de huisartsen gezien.
Zilveren Kruis heeft in 2015 enkele tientallen afspraken gemaakt over zorgvernieuwing. Ook zijn er enkele tientallen aanvragen afgewezen. In het algemeen zijn er verschillende redenen waarom het lastig is tot zorgvernieuwing te komen: 1. kleinschaligheid van initiatieven, 2. onvoldoende planmatige uitwerking en opbouw, 3. dubbele financiering, 4. verschil van mening over innovatief karakter van initiatieven.
De reden voor moeizame besluitvorming over aanvragen voor zorgvernieuwing in 2015 was altijd inhoudelijk en niet financieel. Het budget dat voor zorgvernieuwing beschikbaar was, hebben wij via een coulanceregeling en nabetaling volledig aan huisartsen betaald. Uiteraard hadden we graag gezien dat deze gelden waren ingezet voor zorgvernieuwing.
Wij geloven dat je samen tot zorgvernieuwing komt en dat het proces helder en soepel moet verlopen. Daarom heeft Zilveren Kruis in 2015 al in overleg met huisartsen besloten regiotafels in te stellen. Hier maken we afspraken over zorgvernieuwing. De samenwerking via regiotafels verloopt goed, wel zijn er verschillen tussen regio’s. Huisartsen geven ons terug dat ze in 2018 deze manier van samenwerking willen voortzetten.
auteurs
Pascale Hendriks, huisarts, stichting van IJ tot S
Rob Bakx, huisarts, stichting van IJ tot S
Josephine Kan, huisarts, stichting van IJ tot S
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.
contact
rmmbakx24@gmail.com
cc: redactie@medischcontact.nl
Lees ook
S. Vermunt
Psychiater, Maastricht
Interessant, Zilveren Kruis had graag enige zelfreflectie van de huisartsen gezien, maar demonstreren een nagenoeg volledig gebrek aan zelfreflectie in de reactie op het artikel. Iets met een pot en een ketel geloof ik...
Opvallend ook dat de kleinsc...haligheid een reden is om innovatietrajecten bij huisartsen niet te onderbouwen. Innovatietrajecten in andere sectoren beginnen ook niet in de regel regionaal of landelijk. Dat lijkt mij nou net het crux bij innoveren, jij hebt iets verzonnen wat iemand anders nog niet heeft.
De coulance waarvan gesproken wordt in de reactie is zuur, het komt nota bene oorspronkelijk uit het budget van de huisartsen.
Mijn vooroordelen over de grote zorgverzekeraars zijn weer bevestigd, jammer, had het graag anders gezien.
Habets
Huisarts, Omnen
Herkenbaar. Intussen bleef er volgens de LHV in 2016 138 miljoen over in S3. Bedenk daarbij dat in het nog lopende 3-jaarsakkoord S3 op instigatie van de zorgverzekeraars werd uitgevonden. Niet besteed geld zou achteraf worden toegevoegd aan S1 (insc...hrijfgeld/consulten). We gaan het meemaken.
G K MItrasing
Vogelvrije Huisarts, Amsterdam
De essentiële vraag die ik al jaren stel en geen antwoord op krijg: "waarom zou je als huisarts in dit stelsel nog willen innoveren als je achteraf budgettair gekort kan worden?"
Nu krijg je allerlei tijdelijk worstjes voorgehouden, zoals geld voor i...CT, waarbij het ondernemersrisico niet gedekt is op langere termijn. Patiëntenportaal mogelijk maken en daar wat geld voor krijgen, en als deze er is wordt de geldkraan dicht gedaan.
Zorgverzekeraars hebben nul meerwaarde voor de zorg.... nieuw is die conclusie niet.
Cornelis Bruijninckx
chirurg, Rotterdam
Wat een treurig verhaal! Sluit naadloos aan bij de observatie van Marcel Levi in hetzelfde nummer van MC van het "gebrek aan richtinggevende verantwoordelijkheid" bij de Zorgverzekeraars en het landsbestuur. De reactie van Zilveren Kruis (ZK) getuigt... niet van de nodige zelfreflectie die de organisatie zelf wel "graag gezien had van de huisartsen". Wanneer de organisatie zijn handen te vol had om daadwerkelijk de vereiste aandacht te schenken aan de contractueel afgesproken mogelijkheden voor innovatie van substitutie, had het ZK dit direct moeten melden en moeten aangeven wanneer de organisatie daar wel voor klaar was. De stelling vanZK dat "de reden voor moeizame besluitvorming over aanvragen voor zorgvernieuwing in 2015 altijd inhoudelijk was", lijkt mij een gotspe omdat de huisartsen duidelijk aantonen dat medewerkers van het ZK aanvankelijk niet bleken te weten hoe de regeling uitgevoerd moest worden, zich niet voorbereidden op de gesprekken met de huisartsen en over onvoldoende mandaat beschikten, en tot slot dat het ene project dat afgekeurd werd ten onrechte was afgekeurd en het aan te pakken probleem nog steeds bestaat en groot is. De gegeven reactie van ZK past bij een organisatie die niet bereid is te leren van zijn eigen fouten, die niet bereid is die fouten ruiterlijk toe te geven, en die dus deze fouten zal blijven maken. Weer een aantal enthousiaste beroepsbeoefenaren gedemotiveerd. Ga zo door en er komen veel plaatsen vrij voor vluchtelingen die arts zijn geweest in landen waar dergelijke autoritaire structuren gewoon zijn en zich dus als een vis in het water zullen voelen in ons huidige bestel.
Cornelis Bruijninckx
chirurg, Rotterdam
Wat een treurig verhaal! Sluit naadloos aan bij de observatie van Marcel Levi in hetzelfde nummer van MC van het "gebrek aan richtinggevende verantwoordelijkheid" bij de Zorgverzekeraars en het landsbestuur. De reactie van Zilveren Kruis (ZK) getuigt... niet van de nodige zelfreflectie die de organisatie zelf wel "graag gezien had van de huisartsen". Wanneer de organisatie zijn handen te vol had om daadwerkelijk de vereiste aandacht te schenken aan de contractueel afgesproken mogelijkheden voor innovatie van substitutie, had het ZK dit direct moeten melden en moeten aangeven wanneer de organisatie daar wel voor klaar was. De stelling vanZK dat "de reden voor moeizame besluitvorming over aanvragen voor zorgvernieuwing in 2015 altijd inhoudelijk was", lijkt mij een gotspe omdat de huisartsen duidelijk aantonen dat medewerkers van het ZK aanvankelijk niet bleken te weten hoe de regeling uitgevoerd moest worden, zich niet voorbereidden op de gesprekken met de huisartsen en over onvoldoende mandaat beschikten, en tot slot dat het ene project dat afgekeurd werd ten onrechte was afgekeurd en het aan te pakken probleem nog steeds bestaat en groot is. De gegeven reactie van ZK past bij een organisatie die niet bereid is te leren van zijn eigen fouten, die niet bereid is die fouten ruiterlijk toe te geven, en die dus deze fouten zal blijven maken. Weer een aantal enthousiaste beroepsbeoefenaren gedemotiveerd. Ga zo door en er komen veel plaatsen vrij voor vluchtelingen die arts zijn geweest in landen waar dergelijke autoritaire structuren gewoon zijn en zich dus als een vis in het water zullen voelen in ons huidige bestel.
Cornelis Bruijninckx
chirurg, Rotterdam
Wat een treurig verhaal! Sluit naadloos aan bij de observatie van Marcel Levi in hetzelfde nummer van MC van het "gebrek aan richtinggevende verantwoordelijkheid" bij de Zorgverzekeraars en het landsbestuur. De reactie van Zilveren Kruis (ZK) getuigt... niet van de nodige zelfreflectie die de organisatie zelf wel "graag gezien had van de huisartsen". Wanneer de organisatie zijn handen te vol had om daadwerkelijk de vereiste aandacht te schenken aan de contractueel afgesproken mogelijkheden voor innovatie van substitutie, had het ZK dit direct moeten melden en moeten aangeven wanneer de organisatie daar wel voor klaar was. De stelling vanZK dat "de reden voor moeizame besluitvorming over aanvragen voor zorgvernieuwing in 2015 altijd inhoudelijk was", lijkt mij een gotspe omdat de huisartsen duidelijk aantonen dat medewerkers van het ZK aanvankelijk niet bleken te weten hoe de regeling uitgevoerd moest worden, zich niet voorbereidden op de gesprekken met de huisartsen en over onvoldoende mandaat beschikten, en tot slot dat het ene project dat afgekeurd werd ten onrechte was afgekeurd en het aan te pakken probleem nog steeds bestaat en groot is. De gegeven reactie van ZK past bij een organisatie die niet bereid is te leren van zijn eigen fouten, die niet bereid is die fouten ruiterlijk toe te geven, en die dus deze fouten zal blijven maken. Weer een aantal enthousiaste beroepsbeoefenaren gedemotiveerd. Ga zo door en er komen veel plaatsen vrij voor vluchtelingen die arts zijn geweest in landen waar dergelijke autoritaire structuren gewoon zijn en zich dus als een vis in het water zullen voelen in ons huidige bestel.
E. van Veen
huisarts
Schande schande schande en die regiotafels; een sneue schaamlap. Het komt er gewoon op neer dat huisartsen meer werk voor minder geld moeten doen.
Bart Bruijn
Huisarts, Streefkerk
Dit is natuurlijk voorspeld bij de invoering van dat idiote 3 onderdelensysteem van huisartsenbekostiging. LHV ging natuurlijk weer akkoord, kon dit niet zien aankomen. Waarom kon ik als eenzame plattelandsboer op afstand dan wel voorspellen dat we n...iet aan de gelden van S3 zouden kunnen komen? Het was gewoon een botte bezuiniging en ook de S2 gelden gaan voornamelijk op aan bureaucratie en niet aan het werk.
Vóór het invoeren van dit idiote zorgsysteem 11 jaar geleden innoveerde ik erop los. Het kon gewoon, er was genoeg inkomen om gewoon met plezier mijn werk, mijn praktijk en mijn functioneren op een hoger plan te brengen. Niets rapportjes, niets leken die overtuigd moeten worden en die op de centen zitten, gewoon doen wat er gedaan moest worden om in mijn situatie mijn praktijk voor mijn specifieke patiënten zo goed mogelijk te krijgen.
En kijk nu eens. Bovenstaand verhaal laat zien waar het fout gaat. We zijn alleen nog bezig te overleven tegen een onhoudbare lekenheerschappij op alle vlakken.
It's the system, stupid!!
Nico Terpstra
huisarts, Hoorn
Tenenkrommend is nog wel het minst negatieve bijvoeglijk naamwoord. En die lamlendige verantwoording van ZK eronder is helemaal onbegrijpelijk - inmiddels weet elke huisarts wel dat verzekeringsbedrijven totaal niet geïnteresseerd zijn in de kwalitei...t van zorg dan wel de belasting van deze of gene groep zorgverleners. Regiotafels?? Hoe verhullend wil je het hebben?
In West-Friesland zijn we overgeleverd aan de grillen van VGZ, en neem van mij aan dat die bonusfabriek geen haar beter is dan Zilveren Kruis. Het gaat alleen om geld geld geld. Niks S3-gelden, die houden ze lekker zelf!