Inhaalzorg na corona: hoe staan we ervoor?

En toch is het niet alleen maar negativiteit wat de klok slaat. Positief is bijvoorbeeld dat de pandemie heeft gezorgd voor versnelde digitalisering in de chronische patiëntenzorg. Volgens onderzoeker Martin Heemskerk, medewerker van de Nederlandse Transplantatie Stichting, kan deze ‘zorg op afstand in de toekomst helpen voorkomen dat een deel van de patiënten uit zicht raakt’.

Ook positief: de analyse laat zien dat de kwaliteit van de geleverde zorg op peil is gebleven, aldus chirurg-oncoloog en hoogleraar Michel Wouters, die namens de SKR het onderzoek leidde. ‘Er zijn echter grote zorgen over de effecten van uitgestelde zorg’, zegt hij. Veel is daarover nog niet bekend. Maar hier en daar zijn er verontrustende signalen. Hij geeft een voorbeeld: ‘Patiënten met uitgezaaid melanoom hebben al een slechtere prognose, maar naarmate het aantal uitzaaiingen groter is en meer organen zijn aangedaan, werken immuuntherapieën minder goed. Wat we in de tweede helft van 2020 zien is dat bij patiënten die nieuw gediagnosticeerd werden met stadium-4-melanoom, er relatief vaker ook uitzaaiingen in de hersenen aanwezig waren. Ze krijgen daarom zwaardere behandelingen, maar we weten nog niet in hoeverre dat hun overleving zal beïnvloeden.’

Voor het onderzoek zijn data geanalyseerd uit landelijke kwaliteitsregistraties die een breed scala aan diagnoses en behandelingen bestrijken. Daarmee was het bovendien mogelijk om de kwaliteit van geleverde zorg in 2020 te vergelijken met die van voorgaande jaren.

Dat het aantal opgenomen of behandelde patiënten in 2020 is gedaald ten opzichte van de voorgaande jaren, verrast waarschijnlijk niemand: een afname die het grootst was tijdens de eerste coronagolf. De druk op de ic’s was uiteraard zeer hoog door patiënten met covid-19: over heel 2020 waren er 25 procent meer behandeldagen op de ic (van ruim 250 duizend naar ruim 313 duizend dagen). Volgens Wouters lijkt ondanks die hoge druk de patiënt­veiligheid rondom complexe vaat- en oncologische operaties niet in het geding te zijn geweest. ‘We zien over het algemeen geen stijging in complicaties of overlijden aan complicaties.’

Er was een daling van het aantal acute ziekenhuis- en ic-opnamen

Acute zorg

De onderzoekers hebben de impact van covid-19 op de reguliere zorg onderzocht op de domeinen acute zorg, urgente zorg (denk aan hart- en vaatziekten en oncologie), electieve zorg (heup- en knieprothesen en bariatrische ingrepen bijvoorbeeld) en chronische zorg.

In de acute zorg is er een daling geweest van het aantal acute ziekenhuis- en ic-opnamen. De cijfers: tijdens de eerste golf was er een afname met 20 procent van het aantal acute traumaopnames, er waren 15 procent minder behandelingen voor hartinfarcten, 9 procent minder patiënten met een herseninfarct en 24 procent minder spoedoperaties bij een gebarsten aneurysma van de buikslagader. Het verlaagde aantal trauma’s is hoogstwaarschijnlijk het gevolg geweest van de lockdown (minder verkeer immers). Op de ic is er een daling van het aantal acute opnames, waarschijnlijk ook veroorzaakt door niet alleen een lager aantal traumapatiënten maar ook een lager aantal zieken­huisbehandelingen en dus minder complicaties. Mogelijk lagen bepaalde patiënten ook langer op een verpleeg­afdeling (en dus niet op de ic). De vrees is dat vooral het verlaagde aantal mensen dat zich meldde met hersen- en hartinfarcten vrijwel zeker heeft geleid tot blijvende gezondheidsschade.

Opvallend is dat deze patiëntengroep zich weer presenteerde in het ziekenhuis nadat er veel media-aandacht was geweest voor dit onderwerp, en patiënten daardoor kennelijk minder huiver kregen om naar het ziekenhuis te komen.

Oncologie en hartoperaties

De onderzoekers keken ook naar (semi)acute hartoperaties, waarbij patiënten nadien altijd op de ic belanden. Voor acute bypassoperaties zagen ze een afname van het aantal tot 80 procent van ‘normaal’; terwijl in de periode tussen beide golven een stijging tot 120 procent werd gezien. Jerry Braun, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT), namens de Nederlandse Hart Registratie (NHR): ‘Dit kan worden verklaard doordat in die tussenliggende periode electieve patiënten vaker acuut zijn geworden.’ Het volume niet-acute cardiochirurgische ingrepen halveerde in de eerste golf en was in de tweede golf bijna 30 procent lager dan in dezelfde periode in een normaal jaar. ‘In totaal zijn er 1678 minder patiënten geopereerd dan verwacht. Daarmee kunnen we dus spreken van een aanzienlijk stuwmeer aan uitgestelde zorg voor mensen met een ernstige hartaandoening.’

In de oncologie werden tweeduizend minder complexe operaties uitgevoerd, een daling van 11 procent. Daarbij ging het vooral om darmkanker: geen wonder, want het bevolkingsonderzoek lag stil waardoor het aantal diagnosen afnam. Ook hier geldt, volgens Michel Wouters, dat de zorg die werd geleverd goed van kwaliteit was, en dat het aantal postoperatieve complicaties niet is gestegen.

Opvallend: voorafgaand aan de eerste golf piekt het aantal complexe oncologische operaties. Kennelijk anticipeerden chirurgische teams op de schaarste aan operatie- en ic-capaciteit. Ook is er in bepaalde gevallen vaker dan voordien gekozen voor een behandelalternatief, waardoor een operatie kon worden uitgesteld of afgezegd. Voorbeelden: de inzet van hormonale therapie bij borstkanker en van stereotactische bestraling bij laagstadiumlongkanker.

Topje van de ijsberg

De meest opvallende daling in zowel de eerste als tweede golf deed zich voor in de electieve zorg. Zo lag de bariatrische chirurgie in de eerste golf nagenoeg stil, want daalde van 2200 naar 90 operaties,  en in de tweede golf van 3500 naar 2200.

Volgens hoogleraar orthopedie Sjoerd Bulstra wachten momenteel twaalfduizend mensen op een heup- of knieprothese. ‘De conditie en de beweeglijkheid van deze, vaak oudere en kwetsbare mensen zijn intussen meestal afgenomen en de pijnklachten zijn toegenomen. Uit de literatuur weten we dat te laat opereren over het algemeen slechtere resultaten geeft.’

De kennis over de omvang van de uitgestelde, geplande zorg is verre van volledig. Michel Wouters: ‘We zien het topje van de ijsberg, want hoe het zit met uitgestelde liesbreuk- of galblaasoperaties weten we bijvoorbeeld niet.’

Zbc’s

Intussen is het dus zaak stuwmeren en opgelopen wachttijden weg te werken. Orthopedisch chirurg Bulstra schat dat het in zijn vakgebied anderhalf tot twee jaar zal duren om dat te doen, ‘en daarbij moet je dan qua capaciteit nog wel 10 procent opplussen’. Om al deze zorg in te halen, bepleit Wouters een landelijke aanpak om zo te bepalen waar er nog extra capaciteit is. Bulstra daarover: ‘We moeten eerst binnen het ziekenhuis kijken hoe we onze eigen patiënten kunnen prioriteren en vervolgens regionaal, in samenwerking met andere ziekenhuizen en zbc’s, de beschikbare capaciteit verdelen. Dan moet je eruit komen, die geluiden hoor ik ook uit het land.’

Dat moet dan wel gepaard gaan met bepaalde voorwaarden: zo mag de over­heveling van zorg naar de zbc’s geen nadelige consequenties hebben voor de economische situatie van de ziekenhuizen. En moeten artsen bereid zijn soms in een ander centrum te opereren.

Hinne Rakhorst, als plastisch chirurg ook betrokken bij het SKR-rapport: ‘De zbc’s waren duidelijk het snelst weer op de been. Zij hebben een uitzonderlijke, zeg maar een soort quarantainepositie in het zorglandschap. Ze zijn kleiner en leaner, en het personeel kan en hoeft niet naar de ic, het blijft dus op zijn post.’ Hij trekt nog een conclusie: ‘Je hoort wel: ok-complexen moeten allemaal centraal. Maar als een ziekenhuis twee locaties heeft, en er doet zich een crisis voor, dan is het juist goed dat je een tweede hub kunt isoleren. Zodat je daar kunt doorwerken.’

‘Voortaan is ook tijdens een epidemie optimale acute beroertezorg mogelijk’

Processen aangepast

En er is meer geleerd, bij veel ziektebeelden soms al direct na de eerste golf. Zo blijkt uit cijfers van de transplantatieregistratie dat het aantal postmortale orgaandonaties en transplantaties tijdens de eerste golf met bijna de helft is afgenomen. Maar tijdens de tweede golf was dit aantal weer op het niveau van voor de corona­pandemie. Marc ten Dam, internist-nefroloog: ‘We hebben het niertransplantatieprogramma in de tweede golf goed kunnen oppakken, door goed overleg tussen de ic’s en de transplantatieorganisaties. We hebben ook geleerd dat we de risico’s voor een levende donortransplantatie in de eerste golf hebben overschat, en in de tweede golf weer veilig konden hervatten. En dat we onze kwetsbare groep patiënten terecht voorrang hebben gegeven bij de vaccinatie.’

Nog een voorbeeld: tijdens de eerste golf was de tijd tussen binnenkomst van patiënten met een acuut herseninfarct en het starten van de intra-arteriële trombectomie langer dan in voorgaande jaren. Maar tijdens de tweede covid-19-golf was deze behandeltijd alweer zoals het hoort. Volgens vasculair neuroloog Paul Nederkoorn werden de opgedane ervaringen in de eerste golf meteen toegepast: ‘De processen rondom de acute behandeling zijn aangepast en dat zorgt ervoor dat er ook tijdens een epidemie voortaan optimale acute beroertezorg mogelijk is.’

Dataregistratie

Alle betrokkenen zijn het erover eens dat de coronacrisis het belang van dataregistratie heeft aangetoond. Maar het kan beter. Niet alleen is het beeld incompleet, ook zijn data, volgens Hinne Rakhorst, niet altijd ‘koppelbaar’. Dat bemoeilijkt het zicht op de gevolgen van, bijvoorbeeld, het uitstellen van screening. ‘Nu is het niet mogelijk een uitgestelde darmkankerscreening op patiëntniveau te koppelen aan een latere darmkankeroperatie. Beide staan immers in aparte registers’, aldus Rakhorst. ‘Het is een taak voor politiek Den Haag om dat te veranderen.’ 

Het SKR-impactrapport is te downloaden via: www.skr-zorg.nl