Infectiegevaar
Plaats een reactieZiekenhuisinfecties kunnen kwaliteitsindicator zijn
Infecties opgelopen bij een ziekenhuisopname kunnen niet alleen ernstige gevolgen voor de patiënt hebben, ze kosten de gezondheidszorg ook veel geld.
Registratie van ziekenhuis-infecties maakt het mogelijk de kwaliteit van zorg te beoordelen en risicofactoren aan te pakken.
Infecties die optreden tijdens de opname van patiënten vormen een veelvoorkomende en soms ernstige complicatie binnen de heelkundige kliniek. Deze ziekenhuisinfecties kunnen leiden tot een toename van morbiditeit en zelfs mortaliteit.1-4 De diagnostische, therapeutische en verpleegkundige interventies die met een ziekenhuis-infectie gepaard gaan, vormen een grote kostenpost binnen het gezondheidszorgbudget. Een nauwkeurige registratie van deze complicaties is dan ook van groot belang.
Inzicht in de incidentie, oorzaken en gevolgen van ziekenhuisinfecties in het algemeen en bij specifieke patiënten-categorieën in het bijzonder, is om diverse redenen essentieel. Allereerst ter beoordeling van de kwaliteit van geleverde zorg. Daarnaast geeft het de mogelijkheid om pre-, per- en postoperatieve richtlijnen aan te passen om zo het optreden van ziekenhuisinfecties te verminderen. Ten slotte verhoogt dit inzicht de transparantie in de gezondheidszorg.
Het Rijksinstituut voor Volks-gezondheid en Milieu (RIVM) is recentelijk gestart met het invoeren van indicatoren die inzicht verschaffen in het diagnostisch en therapeutisch proces. Met deze prestatie-indicatoren wordt een scala aan parameters, zoals ongeplande reoperaties, opnameduur, complicaties en ziekenhuisinfecties, geregistreerd. Ze zijn bedoeld om de kwaliteit van geleverde zorg in individuele zorginstellingen te evalueren en onderling vergelijk mogelijk te maken. Van alle chirurgen wordt verwacht dat ze deze gegevens betrouwbaar aanleveren. Dit onderzoek kan dienen als een nulmeting om deze prestatie-indicatie in de toekomst mee te vergelijken.
Complicaties
In het Rode Kruis Ziekenhuis in Den Haag is sinds 1993 een complicatie-registratiesysteem in gebruik waarin alle complicaties binnen de kliniek Heelkunde worden geregistreerd.5 Voor het hier beschreven onderzoek zijn alle ziekenhuisinfecties uit de periode 1996-2002 geanalyseerd. Bij de ochtend- en avondoverdracht worden alle complicaties vermeld en geregistreerd. Elke ongewenste ontwikkeling in de ziekte of de behandeling van de patiënt wordt gedefinieerd als complicatie en geïncludeerd in het registratiesysteem. Met dit systeem is het mogelijk op nauwkeurige wijze oorzaak en gevolg van iedere afzonderlijke complicatie gedurende de opname te classificeren.
Oorzaken voor complicaties worden onderverdeeld in vier categorieën: tekortkoming in management van patiënten, tekortkoming in chirurgische techniek, ziekte van de patiënt, en oorzaken buiten de afdeling Heelkunde. Gevolgen van complicaties worden eveneens onderverdeeld in vier categorieën: 1. kleine complicatie zonder langetermijneffect, 2. additionele medicatie of transfusie, reoperatie, verlengde opnameduur, 3. irreversibele lichamelijke schade en 4. exitus.
De zes soorten ziekenhuisinfecties die we voor dit onderzoek onderscheiden zijn: wondinfectie, luchtweginfectie, urineweginfectie, sepsis, intra-abdominaal abces en overige infecties. Een ziekenhuisinfectie is een combinatie van klinische symptomen en een positieve wond-, urine- of sputumkweek. Postoperatieve wondinfecties en intra-abdominale abcessen worden altijd geclassificeerd als tekortkoming in chirurgische techniek.
Alle klinische opnamen, inclusief de dagopnamen, op de afdeling Heelkunde in de periode 1996-2002 zijn geïncludeerd. De incidentie van het totale aantal infecties, wondinfecties, luchtweginfecties en urineweginfecties in het tijdvak 1996-2002 is geëvalueerd. Tevens is de incidentie van ziekenhuisinfecties na specifieke veelvoorkomende operaties geanalyseerd.
Darm- en heupoperaties
In de periode 1996-2002 zijn 16.970 patiënten opgenomen op de afdeling Heelkunde. Bij deze patiënten werden 14.515 ingrepen verricht en in totaal 973 ziekenhuisinfecties geregistreerd. De incidentie van alle infecties is 5,7 procent.
Gemiddeld traden longinfecties op bij 1,3 procent, wondinfecties bij 1,3 procent en urineweginfecties bij 1,7 procent. In tabel 1 zijn specifieke ingrepen weergegeven en de incidentie van infecties die bij deze ingrepen optraden. De hoogste incidentie van ziekenhuisinfecties werd geregistreerd na darmresecties (16,8%) en heupoperaties (14,9%). Liesbreukoperaties en mammaoperaties geven de laagste incidentie, respectievelijk 1 en 1,1 procent. Ziekenhuisinfecties bij patiënten bij wie geen ingreep is verricht, kwamen voor bij 5,8 procent. In tabel 2 is de incidentie van specifieke infecties bij een aantal veelvoorkomende ingrepen weergegeven. Bij heupoperaties komen de meeste wondinfecties voor (3%), gevolgd door darmresecties (2,8%). Urineweginfecties worden het meest gezien bij patiënten na een heupoperatie (6,4%) en na een darmoperatie (5%). Luchtweginfecties komen het meest voor bij patiënten na een darmoperatie (4,6 %), gevolgd door heupoperaties (3,4%).
Gedurende de gehele onderzoeksperiode van 1996 tot 2002 is geen significante stijging of daling geregistreerd van het totale aantal infecties. Ook niet van specifieke infecties (long-, wond- en urineweginfecties).
Verhoogd risico
Ziekenhuisinfecties staan de laatste jaren steeds meer in de belangstelling. Dat heeft een aantal oorzaken. Ten eerste is door de toegenomen welvaart en introductie van primaire en secundaire preventiemaatregelen de gemiddelde levensverwachting in de westerse wereld toegenomen.6 7 Dat betekent echter niet dat het aantal ziektevrije jaren evenredig toeneemt.8 Een hogere leeftijd gaat vaak gepaard met een toename van morbiditeit met veelal cardiovasculaire, pulmonale en oncologische aandoeningen. Deze verhoogde comorbiditeit is bij ziekenhuisopname een risicofactor voor het oplopen van een ziekenhuisinfectie. Daarnaast is een hoge leeftijd op zich al een risicofactor voor het krijgen van een ziekenhuisinfectie.9-11 Ten tweede is de incidentie van (morbide) obesitas de laatste decennia aanzienlijk toegenomen.12-19 Obesitas is gerelateerd aan een afgenomen cardiovasculaire en pulmonale reserve en verminderde lokale weefselperfusie, wat leidt tot een verhoogd risico op infecties. Ten derde is het aantal patiënten met niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus de laatste jaren aanzienlijk toegenomen.20 21 De neuropathie en micro-angiopathie ten gevolge van diabetes mellitus veroorzaken een vertraagde wondgenezing en een verhoogd risico op infecties. Ten vierde is het gebruik van immuunsuppressiva als (onderdeel van de) behandeling van een aantal veelvoorkomende aandoeningen als COPD, reumatische aandoeningen en na transplantatiechirurgie toegenomen. De remmende werking op het immuunsysteem van deze medicamenten heeft een verhoogd risico op infecties tot gevolg. Ten vijfde is door het grote aanbod en gebruik van antibiotica er mogelijk een toename van resistente bacteriestammen.22-26 Binnen een populatie met een verlaagde weerstand, zoals in het ziekenhuis, kunnen deze bacteriën resulteren in moeilijk behandelbare infecties.
Vergelijkbaar
Dit alles heeft geleid tot het opnemen van ziekenhuisinfecties als prestatie-indicator door het RIVM. Als ziekenhuisinfecties een kwaliteitsindicator worden van de geleverde zorg, moet er wel een goed gevalideerde, bruikbare definitie van specifieke ziekenhuisinfecties komen, met objectiveerbare parameters zoals positieve wond-, sputum- of urinekweken. Alleen als landelijk dezelfde definitie en inclusiecriteria worden gehanteerd, zijn incidentiecijfers van ziekenhuisinfecties onderling vergelijkbaar. Verder dient een zo volledig mogelijke datacollectie plaats te vinden. De werkelijke incidentie van infecties is pas betrouwbaar als een dagelijkse registratie hiervan plaatsvindt. Een gestandaardiseerde complicatieregistratie geeft de mogelijkheid de juiste incidentie te bepalen.5 Ten slotte dient te worden gecorrigeerd voor verschillen in patiëntenpopulaties en uitgevoerde operaties. Voorgaande studies hebben aangetoond dat de incidentie van complicaties, en dus ook het optreden van ziekenhuisinfecties, sterk is gerelateerd aan de preoperatieve conditie van de patiënt en de zwaarte van uitgevoerde ingreep.23 24 27 28
Beeld: Zefa
Geruststellend
Uit ons onderzoek blijkt dat het risico op een infectie bij een patiënt na een liesbreukoperatie of een mammaoperatie aanzienlijk lager is dan na een gecompliceerde buikoperatie. Urineweg-, luchtweg- en wondinfecties komen bij deze laatste patiëntengroep het meest voor. Daarnaast valt het hoge percentage infecties bij patiënten na een heup-operatie op. Deze specifieke patiëntengroep heeft door de hoge gemiddelde leeftijd en veelal uitgebreide comorbiditeit een verhoogd risico op postoperatieve complicaties. Enigszins geruststellend is de constatering dat ondanks de bovengenoemde risicofactoren, de incidentie van specifieke ziekenhuisinfecties in de studieperiode van 1996 tot 2003 geen toename laat zien. De huidige preventieve maatregelen, zoals antibiotisch profylactisch beleid, lijken adequaat genoeg om de incidentie van ziekenhuisinfecties niet te laten stijgen.
Het gehanteerde complicatieregistratiesysteem, waarbij complicaties dagelijks worden geregistreerd en wekelijks gecodeerde en geclassificeerd, maakt het mogelijk de incidentie van ziekenhuisinfecties bij specifieke patiëntengroepen op een betrouwbare wijze te registreren. Als wordt gecorrigeerd voor de mate van comorbiditeit bij specifieke patiëntpopulaties en de zwaarte van de uitgevoerde ingreep, kan de incidentie van ziekenhuisinfecties worden gebruikt als prestatie-indicator om kwaliteit van geleverde zorg te toetsen en waar mogelijk te verbeteren.
drs. J. Nieuwenhuizen, co-assistent
drs. A. Ploeg, assistent-geneeskundige
dr. J.W.H.P. Lardenoye, assistent-geneeskundige
dr. P.J. Breslau, chirurg
Allen werkzaam op de afdeling Heelkunde van het Rode Kruis Ziekenhuis in Den Haag.
Correspondentieadres:
SAMENVATTING
Referenties
1. Roukema JA, van der Werken C, Leenen LP. Registratie van postoperatieve infecties om de resultaten van chirurgie te verbeteren. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140 (14): 781-4.
2. Astagneau P, Rioux C, Golliot F, Brucker G. Morbidity and mortality associated with surgical site infections: results from the 1997-1999 INCISO surveillance. J Hosp Infect 2001;48 (4): 267-74.
3. Sawyer RG, Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD, Gleason TG, Pruett TL. Implications of 2,457 consecutive surgical infections entering year 2000. Ann Surg. 2001;233 (6): 867-74.
4. Beaujean DJ, Blok HE, Vandenbroucke-Grauls CM, Weersink AJ, Raymakers JA, Verhoef J. Surveillance of nosocomial infections in geriatric patients. J Hosp Infect 1997;36 (4): 275-84.
5. Veen MR, Lardenoye JW, Kastelein GW, Breslau PJ. Recording and classification of complications in a surgical practice. Eur J Surg 1999;165 (5): 421-4.
6. Garssen J. Demografie van Nederland, 2003. Centraal Bureau voor de Statistiek.
7. Perenboom RJM (TNO-PG), Herten LM van (TNO-PG), Oudshoorn K (TNO-PG), Mulder YM (TNO-PG). Neemt de gezonde levensverwachting in Nederland toe of af? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <
> Gezondheid en ziekteSterfte, levensverwachting en DALYsGezonde levensverwachting, 20 september 2002. The Ageing of the Worlds Population, Population Division, Department of Economic and Social Affairs, United Nations Secretariat.
8. Perenboom RJ, Van Herten LM, Boshuizen HC, Bos GA van den. Disabil Rehabil. Trends in disability-free life expectancy. 2004; 26 (7): 377-86.
9. Beaujean DJ, Blok HE, Vandenbroucke-Grauls CM, Weersink AJ, Raymakers JA, Verhoef J. Surveillance of nosocomial infections in geriatric patients. J Hosp Infect 1997; 36 (4): 275-84.
10. Stephan F, Cheffi A, Bonnet F. Nosocomial infections and outcome of critically ill elderly patients after surgery. Anesthesiology 2001; 94 (3): 407-14.
11. Zotti CM, Messori Ioli G, Charrier L, Arditi G, Argentero PA, Biglino A, Farina EC, Moiraghi Ruggenini A, Reale R, Romagnoli S, Serra R, Soranzo ML, Valpreda M. Hospital-acquired infections in Italy: a region wide prevalence study. J Hosp Infect 2004;56 (2): 142-9.
12. Kuczmarski RJ, Flegal KM, Campbell SM, Johnson CL. Increasing prevalence of overweight among US adults. The National Health and Nutrition Examination Surveys, 1960 to 1991. JAMA. 1994; 272 (3): 205-11.
13. Bendixen H, Holst C, Sorensen TI, Raben A, Bartels EM, Astrup A. Major increase in prevalence of overweight and obesity between 1987 and 2001 among Danish adults.
Obes Res 2004; 12 (9): 1464-72.
14. Visscher TL, Kromhout D, Seidell JC. Long-term and recent time trends in the prevalence of obesity among Dutch men and women. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26 (9): 1218-24.
15. Visscher TL, Seidell JC, Molarius A, van der Kuip D, Hofman A, Witteman JC. A comparison of body mass index, waist-hip ratio and waist circumference as predictors of all-cause mortality among the elderly: the Rotterdam study. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25 (11): 1730-5.
16. Perenboom RJ, van Herten LM, Boshuizen HC, Bos GA van den. Life expectancy without chronic morbidity: trends in gender and socioeconomic disparities. Public Health Rep 2005; 120 (1): 46-54.
17. Visscher TL, Seidell JC. Time trends (1993-1997) and seasonal variation in body mass index and waist circumference in the Netherlands. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28 (10): 1309-16.
18. Kemper HC, Stasse-Wolthuis M, Bosman W. The prevention and treatment of overweight and obesity. Summary of the advisory report by the Health Council of The Netherlands. Neth J Med 2004; 62 (1): 10-7.
19. Meinders AE, Fogteloo J. Overweight and obesity; recommendations from the National Health Council Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147 (38): 1847-51. Review. Dutch.
20. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27 (5): 1047-53.
21. Baan CA, Feskens EJ. Disease burden of diabetes mellitus type II in the Netherlands: incidence, prevalence and mortality. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145 (35): 1681-5.
22. Heine RJ. Diabetes in the next century: challenges and opportunities. Neth J Med 1999; 55 (6): 265-70. Review.
23. Malone DL, Genuit T, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM. Surgical site infections: reanalysis of risk factors. J Surg Res 2002; 103 (1): 89-95.
24. Kampf G, Gastmeier P, Wischnewski N, Schlingmann J, Schumacher M, Daschner F, Ruden H. Analysis of risk factors for nosocomial infections--results from the first national prevalence survey in Germany (NIDEP Study, Part 1). J Hosp Infect 1997; 37 (2): 103-12.
25. Levy SB. Multidrug resistance--a sign of the times. N Engl J Med 1998; 338 (19): 1376-8.
26. Simonsen GS, Tapsall JW, Allegranzi B, Talbot EA, Lazzari S. The antimicrobial resistance containment and surveillance approach-a public health tool. Bull World Health Organ 2004; 82 (12): 928-34. Epub 2005 Jan 5.
27. Mintjes-de Groot AJ, Berg JM van den, Veerman-Brenzikofer ML, de Boer AS, Smook AO. Frequentie van postoperatieve wondinfecties in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142 (1): 22-6.
28. Wolters U, Wolf T, Stutzer H, Schroder T. ASA classification and perioperative variables as predictors of postoperative outcome.Br J Anaesth. 1996; 77 (2): 217-22.
- Er zijn nog geen reacties
