Laatste nieuws
6 minuten leestijd
kwaliteit

Indicatoren scoren is wel degelijk zinvol

5 reacties
Getty Images
Getty Images

Over de toepassing van kwaliteitsindicatoren bestaat terecht discussie. Toch kan het meten van uitkomsten de zorg sterk verbeteren, zo is de ervaring van het St. Antonius Ziekenhuis, dat het aantal lijninfecties bijhield. De score ging in een jaar tijd vooruit van ‘acceptabel’ naar ‘excellent’.

Ziekenhuizen klagen er regelmatig over dat het aantal door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), zorgverzekeraars en beroepsorganisaties uitgevraagde of zelfs verplichte indicatoren de spuigaten uitloopt en dat de onderlinge samenhang ver te zoeken is. Een stevig debat over het gebruik van kwaliteitsindicatoren, zeker als zij worden gebruikt als vergelijkingsmaat tussen ziekenhuizen, lijkt dan ook op zijn plaats.

Wat daarbij echter niet mag ondersneeuwen is de belangrijkste functie van de indicator: het verbeteren van de patiëntenzorg binnen een organisatie. Met de casus lijninfecties in het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein/Utrecht willen wij laten zien dat actief en gericht gebruik van een kwaliteitsindicator leidt tot concrete en relatief snelle zorginhoudelijke verbeteringen.

Beperkte steekproef

De hoofdindicator lijninfecties, oftewel lijnsepsis, is een van de thema’s van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Deze hoofdindicator valt uiteen in twee subindicatoren. De eerste betreft de vraag in hoeverre de bundel voor lijnsepsis gestructureerd wordt toegepast. Bij de tweede subindicator gaat het erom hoeveel gevallen van lijninfecties er zijn per 1000 katheterdagen. Vanuit zorginhoudelijk oogpunt is natuurlijk vooral de tweede vraag interessant: lijninfecties vergroten de kans op complicaties, vertragen de genezing, verlengen de opnameduur en verhogen dus de zorgkosten.

Het merendeel van de ziekenhuizen in Nederland, waaronder het St. Antonius, baseerde de jaarlijkse aanlevering van de indicator richting IGZ op een, beperkte, steekproef met focus op de intensive care. Een aantal – vooral kleinere – ziekenhuizen was in staat deze data ook aan te leveren aan Prezies, het meetsysteem van zorginfecties in ziekenhuizen. Het spreekt voor zich dat de betrouwbaarheid van deze aanleveringen beperkt is. Daarom ook kwam de vertaling ervan naar intern beleid amper van de grond.

Uniform geregistreerd

Begin 2014 startte het St. Antonius met de ontwikkeling van een ziekenhuisbreed registratiesysteem voor centrale lijnen. Dit multidisciplinaire initiatief heeft ertoe geleid dat sinds mei van dat jaar alle centrale lijnen in ons ziekenhuis uniform worden geregistreerd op een zogenaamd lijnenformulier in het elektronisch patiëntendossier (EPD). Dit formulier wordt aangemaakt en ingevuld op het moment dat een lijn voor wordt ingebracht bij een patiënt. Een vast team bestaande uit gediplomeerde ic-verpleegkundigen evalueert vervolgens dagelijks de indicatie van de centrale lijn, controleert de insteekopening en legt na meting een aantal vitale parameters van de patiënt vast. Dit leidt eventueel tot een advies aan de behandelend arts en de afdelingsverpleegkundige over vervolgacties. Na het definitief verwijderen van de lijn en het beschikbaar komen van kweekuitslagen worden de formulieren door een klein team van ervaren betrokkenen afgeconcludeerd (‘wel of geen lijnsepsis’) op basis van de opgestelde landelijke criteria vanuit Prezies. Deze werkwijze is uniek in reikwijdte (gehele ziekenhuis in plaats van alleen ic) en volledigheid (gebaseerd op 100% van de katheterdagen in plaats van een steekproef).

Eerste resultaten

In maart 2015 zijn de eerste resultaten beschikbaar gekomen. Op basis van de periode mei - november 2014 (circa 1700 lijnen, na schoning volgens de Prezies-definitie ruim 800 lijnen met ongeveer 5000 katheterdagen) resulteert voor het St. Antonius Ziekenhuis een incidentie van 3,2 infecties per 1000 katheterdagen (score ‘acceptabel’). Deze incidentie was opgebouwd uit 2,2 zekere kathetergerelateerde infecties per 1000 katheterdagen en 1,0 waarschijnlijke kathetergerelateerde infectie per 1000 katheterdagen.

Hiermee kwamen we al dicht in de buurt van de – ambitieuze – VMS-doelstelling van <3 gevallen per 1000 katheterdagen, wat gelet op de fase waarin het project verkeerde alsmede eerdere inschattingen van onze lijnsepsisincidentie (4,5 tot 5 gevallen per 1000 katheterdagen) een verrassend mooi resultaat was. Betreffende gegevens zijn met positief gevolg extern gevalideerd en daarmee geschikt bevonden voor aanlevering aan de landelijke Prezies-database.

Opvallend

Op basis van de aanwezige data is een uitgebreidere analyse uitgevoerd. Zo zijn er doorsneden gemaakt per inbrenglocatie, lijntype (aantal lumen), lijnplaats (vena subclavia, vena jugularis en vena femoralis) en lijntoepassing (zoals voeding, antibiotica en dialyse). Op basis hiervan is differentiatie in uitkomsten aan de oppervlakte gekomen. Aangezien de verschillende analyses inhoudelijk met elkaar kunnen interfereren, is ervoor gekozen om in eerste instantie de differentiatie per inbrenglocatie als aangrijpingspunt te nemen. Opvallend daarin was de relatief slechte score van lijnen ingebracht op ok, de dialyseafdeling en de CCU (coronary care unit).

Focussen

In het VMS en de literatuur is beschreven wat de aangrijpingspunten zijn om het aantal lijninfecties te verminderen. Het vertalen van deze kennis, in een ziekenhuis met veel lijnen, verspreid over twee locaties en een veelheid aan betrokken functionarissen bij wie het verloop groot is (assistenten), naar een zinvolle interventie is echter lastig. Daarom is er binnen het St. Antonius voor gekozen om het aantal functionarissen dat centrale lijnen prikt te beperken (anesthesiologen, intensivisten, nefrologen, cardiologen, hematologen) en te focussen op de domeinen waar de scores relatief slecht zijn.

Aangezien lijnen ingebracht op de dialyseafdeling en de CCU relatief kleine aantallen betreffen, is er qua interventie in eerste aanleg gefocust op de ok. Besloten is tot het uitreiken van een zakkaartje (zie figuur 1) aan het hele ok-team (anesthesiologen, opleidingsassistenten en anesthesiemedewerkers). Op dit kaartje is zowel de score als een aantal praktische verbeter- en aandachtspunten weergegeven. Dezelfde informatie is via posters op de ok en het stafgebied beschikbaar gesteld. Tijdens de dagelijkse overdracht en reguliere overlegmomenten is het initiatief nader toegelicht.

Verder is de actualiteit van de analyses vergroot door de inzet van arbeidstherapeutische collega’s bij het afconcluderen van formulieren. Daarnaast is middels automatisering gewerkt aan minder bewerkelijkheid en betere betrouwbaarheid van analyses.

Verbetering

In februari 2016 is een tweede analyse uitgevoerd over de registratieperiode mei 2014 tot december 2015. In totaliteit ging het daarbij om circa 2300 lijnen volgens de Prezies-definitie, met ongeveer 14.000 bijbehorende katheterdagen. Over de gehele periode was er met 3,3 infecties per 1000 katheterdagen sprake van een ‘acceptabele uitkomst’. Van 2014 (3,7 infecties per 1000 katheterdagen) op 2015 (2,9 infecties per 1000 katheterdagen) was er echter een positieve trend zichtbaar, resulterend in een score ‘excellent’ voor 2015 (zie figuur 2).

Dezelfde analyse over de diverse inbreng­locaties laat zien dat er sprake is van differentiatie en volatiliteit. Dit laatste komt doordat de meeste afdelingen – behalve ok en ic – een relatief klein aantal lijndagen heeft, zodat één of twee lijninfecties meer of minder grote invloed kunnen hebben op de score.

Met het oog op de uitgevoerde interventie is de inbrenglocatie ok nader geanalyseerd op de score vóór interventie (mei 2014 tot mei 2015) en score na interventie (juni 2015 tot januari 2016). Hieruit blijkt een duidelijke verbetering: van 5,2 naar 2,9.

Op basis van een analyse van de afdelingen waar de patiënten met lijnen liggen is besloten om met de verpleegafdeling Chirurgie/Maag-Darm-Lever in overleg te gaan over mogelijke verbeteracties. Voor de toekomst is er daarnaast aandacht voor de score van de verpleegafdeling Interne Geneeskunde, en ook voor de relatieve stijging van het aantal lijninfecties op inbrenglocatie ic. Verder is afgesproken om alle interne betrokkenen ieder halfjaar middels een vaste rapportagevorm te informeren over scores, uitkomsten van interventies en nieuwe aandachtspunten.

Het is zaak om de resultaten meerjarig op te volgen, zodat trends zichtbaar worden en de basis kunnen zijn voor een continue PDCA-verbetercyclus. Maar ook op korte termijn kunnen de uitkomsten al een aangrijpingspunt zijn voor verbeteringen.

Sander Rigter, anesthesioloog/intensivist, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein/Utrecht

Ineke van der Pol, intensivecareverpleegkundige, circulation practitioner, klinisch epidemioloog, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein/Utrecht

Marcel Vrijhoeven, manager maatschap Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Intensive Care, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein/Utrecht

Monique den Ouden, anesthesioloog in opleiding, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein/Utrecht


contact

m.vrijhoeven@antoniusziekenhuis.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door auteurs


Lees ook: pdf van dit artikel

kwaliteit
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Martin Schut

    Apotheek Huisarts, Beusichem

    Blijkbaar kunnen we niet loslaten dat we alles moeten verantwoorden, maar niet meer van goed trouw uit kunnen gaan.
    De titel van dit artikel schoot me eigenlijk direct in het verkeerde keelgat.
    Er komen diverse artikelen en meningen in de media dat w...e doorschieten met alle indicatoren die de medici geacht worden aan te leveren.
    Nu komt er 1, ik herhaal EEN, meting naar buiten waarbij er een succesje is geboekt.
    Begrijp me niet verkeerd, elke infectie die bestreden wordt is absolute winst, daar kan ik achter staan.
    Maar wat hier gebeurd is het legitimeren van de volledig doorgeschoten wereld van meten en overmatige verantwoording afleggen. Alsof 1 succesvolle indicator goed praat wat er allemaal aangeleverd moet worden.
    Voor onze apotheekhoudende praktijk moesten wij over 2015 26 indicatoren aanleveren over de geleverde zorg, dat is alleen voor de apotheek! Ik heb het dus nog niet over het huisartsgedeelte.
    Alsof het bijhouden van een indicator betekent dat er betere zorg wordt geleverd.
    De artikelen die de afgelopen tijd naar buiten kwamen geven aan dat als zorgverleners met een dergelijke druk worden opgezadeld de zorg niet verbeterd, sterker nog het lijkt te verslechteren. Artsen, verpleegkundigen, apothekers, etc lijken dus meer bezig met het juist invullen van de indicatoren en vergeten daarbij de patient.
    Daarnaast blijkt telkens dat het zeer moeilijk is om de registratie van de indicatoren zo op te zetten dat er ook een zinnig antwoord uitkomt. Voor mijn geneeskunde studie heb ik gezondheidswetenschappen afgerond. Een van de belangrijkste lessen betref hoe een onderzoek op te zetten. Als de basis niet goed is krijg je antwoorden op vragen die je niet gesteld hebt, maar niet de antwoorden waar je naar zoekt.

    In het woud van de indicatoren is dat nu dus aan de hand. De scores die telkens naar voren komen geven geen beeld van of er nu daadwerkelijk goed zorg wordt geleverd.
    Wat ontzettend zonde van onze tijd! Vooral voor de patient!

  • dr. Cornelis M.A. Bruijninckx

    chirurg, Rotterdam Nederland

    Net als Bonte heb ik het vermoeden dat een getal verschoven is en daardoor ineens in plaats van 'acceptabel' als 'excellent' wordt beoordeeld (door welke organisatie eigenlijk), maar er klinisch, met heel veel inspanningen, geen winst van betekenis i...s geboekt. Niet alles hoeft 'excellent' te zijn, gewoon goed is meestal wat het zegt: goed.

  • Wim van der Pol

    counselor, Delft

    Het zijn goede vragen die dr Bonte stelt. Meten is weten kost veel tijd qua opzetten en uitvoeren en verbeteren. De aandacht die het meten vraagt, is vaak cruciaal. Verslapt die aandacht, dan stijgt het aantal infecties. Ik hoop dat de uitkomsten van... de komende jaren ook gepubliceerd worden of nog liever online te volgen zijn. Dat zou het geheel "uniek" maken, het predicaat "excellent" en "Prezies" rechtvaardigen, en wellicht leiden tot meer klanten. Minder infectie-risico is zeer aantrekkelijk voor een patient, toch?

  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen

    En dan vergeet ik voor het gemak de belangrijkste vraag nog: Hoe lang houdt deze daling in het aantal lijninfecties stand?

  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen

    Zoals wel vaker zegt de teller niets zonder de noemer er bij te noemen. Er is een zakkaartje uitgereikt, er zijn posters gedrukt, het is tijdens besprekingen onder de aandacht gebracht. Mijn vragen zijn: Hoeveel formulieren zijn er ingevuld? Hoeveel ...tijd heeft dit gekost? Hoewel veel extra mankracht was hier voor nodig? Wat heeft de data-analyse gekost?

    Het aantal lijninfecties is gedaald van 5,2 naar 2,9, een daling van 2.1 per 1000 katheterdagen. Ik wil niet eens weten of het statistisch significant is, maar vooral of het klinisch relevant is, en of de kosten in tijd en geld opwegen tegen het bij twee patiënten per 1000 katheterdagen (bijna drie jaar!) de lijn verwijderen en wellicht kort met antibiotica behandelen?

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.