In de zorg is de ene vluchteling meer gelijk dan de andere

De ongelijkheid is zo groot dat de zorg voor huisdieren van Oekraïners op sommige plekken beter geregeld is dan de medische zorg voor vluchtelingen uit bijvoorbeeld Syrië of Afghanistan. De Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd ziet dat de medische zorg voor asielzoekers op crisisnoodopvanglocaties ‘zich beperkt tot spoedhulp’, beroepsverenigingen schrijven brandbrieven en hulporganisaties luiden de noodklok, maar een reddingsactie voor deze stille ramp in eigen land blijft uit. Het is tijd voor het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) om de coördinatie van zorg voor alle vluchtelingen in Nederland – ongeacht waar zij vandaan komen en waar zij opgevangen worden – op zich te nemen.

Vriendelijke begroeting

‘Pryvit doktore!’ (hallo dokter). Bij binnenkomst in de Utrechtse Jaarbeurshal, de grootste tijdelijke opvang voor ontheemde Oekraïners in Nederland, word ik vriendelijk begroet. In september reageerde ik op een vacature ‘arts vluchtelingenzorg Oekraïne’ van bemiddelingsbureau Arts & Specialist. Zeven dagen per week wordt ons medisch team bemenst door een zorgcoördinator en een verpleegkundige, in de middagen bijgestaan door een arts. Direct nadat mensen vanuit Oekraïne in de opvanglocatie aankomen, vindt een korte triage plaats: wie te weinig medicatie bij zich heeft, een chronische ziekte of een (semi)acute zorgvraag, kan dezelfde dag nog gezien worden in een hiervoor ingerichte spreekkamer. Onder regie van de Veiligheidsregio Utrecht (een samenwerkingsverband van de 26 Utrechtse gemeenten, dat zorgt voor de veiligheid van alle mensen die in de regio wonen en verblijven) wordt de eerstelijnszorg voor Oekraïners zo al maanden grotendeels overgenomen van de lokale huisartsenpraktijken. Soms valt er overigens weinig over te nemen – het komt regelmatig voor dat ik een halve dienst sta te tafeltennissen in de Jaarbeurshal. De blauw-gele vlag met hondenpoot midden in deze hal toont hoe intussen zelfs aan de huisdieren van Oekraïners wordt gedacht. Een speciale organisatie, ‘Hulp voor Dieren uit Oekraïne’, deelt er gratis speeltjes uit en helpt bij het vinden van passende vervolg­opvang voor mensen mét hun hond, kat of knaagdier.

Complexe patiënten raken soms uit beeld doordat ze continu worden verplaatst

Schrijnend contrast

Het contrast met vluchtelingen uit andere landen is op zijn zachtst gezegd schrijnend. Terwijl veel van de dierenmanden en de boxsprings in de Jaarbeurs onbeslapen bleven deze zomer, moesten honderden mensen zonder Oekraïens paspoort de nacht doorbrengen voor de hekken van het verplichte aan­meldcentrum in Ter Apel. Daar leidden de capaciteits- en doorstroomproblemen bij het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA) en de Immi­gratie- en Naturalisatiedienst (IND) dit jaar tot niet eerder vertoonde crisisbeelden, hoewel het aantal asielzoekers dat naar Nederland komt dat de laatste jaren lager lag dan in piekjaren als 2015 of 2020. En zo kan het dat het allereerste ingrijpen van Artsen zonder Grenzen in Nederland niet in de opvang voor Oekraïners nodig was, maar aan de poorten van Ter Apel, waarover ook in Medisch Contact werd bericht.¹

Continue verplaatsingen

De inzet van Artsen zonder Grenzen was van korte duur, maar de onhoudbare situatie bestaat nog en heeft ernstige gevolgen. Zo laat de eerste medische screening soms maanden op zich wachten en raken complexe patiënten uit beeld door continue verplaatsingen. Achterstanden in de registratie van asielzoekers zorgen bovendien voor onduidelijkheid rondom de toegang tot en declaratie van zorg voor ‘dossier- en nummerloze’ patiënten. Het zorglandschap voor vluchtelingen is op dit moment een lappendeken waarin chaos, fragmentering en ongelijkheid de boventoon voeren. En dat terwijl juist gevluchte nieuwkomers kwetsbaar zijn voor ongunstige gezondheidsuitkomsten: zo plegen asielzoekers vaker suïcide, ontwikkelen zij vaker diabetes of cardiovasculaire problematiek en ligt het perinatale sterftecijfer zeven keer hoger bij zwangeren uit het asiel­zoekerscentrum (azc) in Ter Apel dan bij Nederlandse vrouwen.

Versnippering

Hoe is de chaos in de organisatie van medische zorg voor vluchtelingen te verklaren? En hoe kunnen we de versnippering tegengaan en de zorg voor alle vluchtelingen in ons land steviger verankeren?

Ten eerste is er een belangrijk verschil in de wettelijke status van vluchtelingen. Oekraïners vallen door politieke keuzes onder de EU-Richtlijn Tijdelijke Bescherming – onlangs verlengd tot maart 2024 – en hoeven om die reden geen asiel aan te vragen. In tegenstelling tot asielzoekers mogen mensen uit Oekraïne dan ook direct aan het werk, kunnen ze onderwijs volgen en is een burgerservicenummer meestal binnen enkele weken geregeld. Totdat zij zich kunnen inschrijven bij reguliere huisartsenpraktijken zijn de veiligheidsregio’s verantwoordelijk voor het organiseren van medische zorg in eerste opvanglocaties voor Oekraïners. Het verschilt per opvanglocatie wie de zorg in de praktijk levert en hoe de samenwerking tussen lokale huisartsen, de veiligheidsregio en partijen als Arts & Specialist verloopt.

Noodopvang

De organisatie van zorg voor vluchtelingen die wél asiel moeten aanvragen, is een verantwoordelijkheid van het COA, dat als zelfstandig bestuursorgaan is ondergebracht bij het ministerie van Justitie en Veiligheid. De curatieve zorg binnen asielzoekerscentra wordt via aanbesteding ondergebracht bij commerciële partijen, vanaf 2018 is dat Gezondheidszorg Asielzoekers (GZA). Maar sinds er naast reguliere azc’s overal in het land noodopvanglocaties en zelfs crisisnoodopvanglocaties worden geopend – die vaak weer onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten vallen – heeft GZA onvoldoende capaciteit voor al die locaties. De zorg wordt daarom sinds dit jaar deels ingekocht bij andere partijen, zoals Arts & Specialist (verwarrend genoeg geen familie van Arts en Zorg, het moederbedrijf van GZA).

Ook in de zorg voor Oekraïners bestaan grote regionale verschillen

Oud cruiseschip

Staatssecretaris Van der Burg noemde de toegang tot zorg voor asielzoekers onlangs ‘voldoende geborgd’, nadat minister Kuipers door Artsen zonder Grenzen en Dokters van de Wereld eerder al werd opgeroepen om de zorg op crisisnoodopvanglocaties te ondersteunen. Kuipers noemde in zijn reactie dat de diensten van de recentelijk gecontracteerde organisaties de druk op deze locaties zouden verlichten. Dat bleek niet uit de dienst die ik in november draaide in Nieuwegein op de MS Princess, een oud cruiseschip dat tot crisisnoodopvanglocatie is omgedoopt. De provisorische papieren dossiervoering, Rode Kruisvrijwilligers die wanhopig proberen overzicht te houden en het gebrek aan praktijkruimte of labformulieren doen denken aan taferelen uit Griekse vluchtelingenkampen waar ik eerder werkte. Uit een rondvraag onder collega-­artsen blijken soortgelijke ervaringen op andere crisisnoodopvanglocaties, waar het nog altijd aan randvoorwaarden ontbreekt om verantwoorde zorg te kunnen leveren.

Houtje-touwtje

Ieder parallel systeem dat voor verschillende groepen vluchtelingen wordt opgetuigd brengt problemen met zich mee: ook in de zorg voor Oekraïners bestaan grote regionale verschillen in de toegankelijkheid, kwaliteit en efficiëntie van de zorg. Juist daarom is het voor álle vluchtelingen van belang dat wordt ingezet op snelle toeleiding naar reguliere zorg. Het hierboven geschetste houtje-touwtjecrisismanagement in de zorg voor vluchtelingen is niet toekomstbestendig gezien de voorspelde toename van (gedwongen) migratie waar ook Nederland mee geconfronteerd zal worden. Het is essentieel om onze zorgverleners nú voor te bereiden op hyperdiversiteit als norm van de toekomst, en het systeem duurzaam in te richten op inclusieve zorg aan een dynamische populatie.

Orde in de chaos

En de verantwoordelijkheid voor het inrichten van een dergelijk systeem? Die hoort niet bij een ministerie dat gaat over detentiecentra, maar bij een ministerie dat gaat over zorg. Het is aan minister Kuipers en zijn ministerie om zich ook de zorg voor nieuwkomers aan te trekken en orde in de huidige chaos te scheppen. Vervang commerciële aanbesteding door investering in bestaande zorginfrastructuur om vluchtelingen op te vangen, zonder onderscheid op basis van afkomst of opvanglocatie. Wellicht kan in deze crisistijd (opnieuw) gedacht worden aan een grotere rol voor de GGD’s in de medische opvang van asielzoekers – daar horen rampenbestrijding en volksgezondheid immers tot de corebusiness. Maar laat de zorg voor vluchtelingen hoe dan ook een zorg voor Volksgezondheid zijn. Zoals The Lancet al eens schreef: ‘no public health without migrant health’. ² 

auteur

Julia Tankink, promovendus op geboortezorg voor vluchtelingen, en tot voor kort basisarts in medisch team voor Oekraïense vluchtelingen

contact

j.tankink@erasmusmc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Paauw S. Er is geen zorgprobleem, maar een opvangprobleem. Medisch Contact 2022; 44: 14-9, https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/er-is-geen-zorgprobleem-maar-een-opvangprobleem.htm

2. The Lancet Public Health (2018). No public health without migrant health. The Lancet Public health, 3(6), e259.