In de verte gloort een Europese dokter

Harmonisering van vestigingsregels gaat over hobbels

Een artsendiploma’s is binnen de gehele Europese Unie (EU) geldig. Het wordt daardoor steeds normaler dat een Belgische of Duitse collega actief is in de Nederlandse praktijk. Door het tekort aan dokters zijn zij zelfs meer dan welkom. De EU-regels maken vestiging in een andere lidstaat vrij eenvoudig. Het waarborgen van de kwaliteit is echter lastiger.

Een Belgische specialist werkt in een Nederlands ziekenhuis. In grote lijnen weet en doet hij hetzelfde als zijn Nederlandse collega’s. Toch zijn er verschillen. ‘Het gaat om accentverschillen’, vindt de Belgische vaatchirurg Bart Lambrecht die in Vlissingen werkt. ‘Hier hanteert men bijvoorbeeld een andere indicatie voor carotischirurgie. In België wordt een patiënt bij wie een stenose is geconstateerd, ook geopereerd, en ik zie hier in Nederland alleen de symptomatische patiënten die bijvoorbeeld een TIA hebben gehad.’

Nadat hij de nodige paperassen had ingevuld, kreeg Lambrecht een BIG-nummer. Daar heeft hij op grond van de Europese wetgeving recht op. Binnen de Europese Unie is er namelijk vrij verkeer van personen en diensten. De minimumkwaliteitseisen voor de artsenberoepsgroep zijn neergelegd in het zogenoemde Dokters Directief. Hierin staat hoe artsendiploma’s in alle EU-landen worden erkend en hoe op Europees niveau minimumkwaliteitseisen aan de opleidingen worden gesteld om deze uitwisseling mogelijk te maken. Dit heet in Europa een sectoraal systeem.

Het ideaal, alle Europese opleidingen van dezelfde kwaliteit en inhoud, is misschien een utopie omdat alle lidstaten het over alle wijzigingen eens moeten worden. Toch is er een aanzet gemaakt, want er is een nieuw Dokters Directief op komst. De Europese Commissie, die de plannen voorbereidt, stelt voor dat artsen onder een generaal systeem gaan vallen. Tot nu toe gold voor alle artsen het sectorale systeem waarin de beroepsgroep zelf enkele minimumeisen stelt. De Raad van Ministers accordeert het Directief. Deze aanpak levert bureaucratische rompslomp op.

Voor veel andere beroepen geldt nu al het generale systeem, hetgeen inhoudt dat diploma’s in andere landen worden erkend maar dat er geen kwaliteitseisen gelden. Het ontvangende land moet zelf kijken of een diploma dezelfde inhoud heeft en zo niet, dan kan het aanvullende eisen stellen.

Veel tijd en geduld

Als het aan de artsenorganisaties ligt, zoals de Europese specialistenvereniging UEMS, zouden in het Directief ook zaken als nascholing, kwaliteit en opleiding meer gedetailleerd moeten worden geregeld. Hiermee is de UEMS al meer dan 25 jaar bezig. Deze belangenvereniging adviseert de Europese Unie onder meer over kwaliteit en inhoud van de artsenopleiding.

‘Er valt nog een hoop te regelen’, zegt dr. Cees Leibbrandt, KNO-arts in ruste en tot voor kort secretaris-generaal van de Europese specialistenvereniging UEMS. Leibbrandt volgt de ontwikkelingen nu vanaf de zijlijn. ‘De professie zelf heeft al een hoop bereikt, maar het in wettelijke regels vatten, is een zaak die heel veel tijd en geduld kost. Wij beslissen daar niet over, dus moeten we ervoor zorgen dat de Raad van Ministers - die er wel over beslist - onze plannen kent.’

De UEMS staat niet achter de voorgestelde veranderingen. Leibbrandt: ‘De Europese specialisten zijn het hele jaar bezig geweest om het stuk veranderd te krijgen. Toch ligt het nu bij het Europees Parlement. Wat we op het voorstel tegen hebben, is dat het een verandering van het systeem voorstaat. Dat geeft rechtsongelijkheid. Wij voorzien een hoop ellende.

Artsenopleidingen zitten heel complex in elkaar, het gaat hier niet om een opleiding tot skileraar of zo. Daarom is het belangrijk dat de artsendiploma’s op elkaar zijn afgestemd. In het directief zijn hiervoor eisen gesteld. Zo ligt bijvoorbeeld de minimale duur van de opleiding vast (zie kader 1), moet de opleiding zijn gevolgd in een erkende opleidingsinstelling, en is een onderwijsprogramma verplicht.’

Ongelukkige keuze

Een land kan wel afwijken van de EU-regels maar dan wordt het diploma niet automatisch door andere lidstaten erkend. Al hebben artsen recht op erkenning van hun titel in alle EU-landen, verandering van de regels heeft zoveel voeten in aarde dat het moeilijk wordt. Leibbrandt ziet dat als een verklaarbaar probleem.

‘Wil je het directief actualiseren dan moet er overeenstemming zijn in de ministerraad. Voor de artsendiploma’s zijn dit de ministers van Economische Zaken omdat het vrij verkeer van personen, diensten, goederen en kapitaal onder hun verantwoordelijkheid valt. Een ongelukkige keuze. Bovendien is er bij elk voorstel wel een land dat dwars ligt. Soms wordt er om financiële redenen een veto uitgesproken. Zo gaat verlenging van de opleidingsduur gepaard met hogere kosten. Niet elke minister van Economische Zaken wil daarvoor verantwoordelijk zijn.’

Twee trajecten

De medische beroepsgroep hield zich de afgelopen 25 jaar bezig met de inhoud en kwaliteit van de opleidingen. Bij het harmoniseren en valideren van de opleidingen zijn in Europa twee trajecten denkbaar. Het wettelijke traject loopt via de Europese Unie en het professionele traject regelt de beroepsgroep zelf. Volgens Leibbrandt zit het wel goed met de samenwerking tussen de artsenorganisaties. Leibbrandt: ‘Dit heeft ertoe geleid dat onder de beroepsgroep consensus is bereikt in 1975 toen vrij verkeer van personen en diensten een feit werd. Vooral in de jaren negentig hebben we ‘charters’ opgesteld over zaken als opleiding, nascholing en kwaliteitscontrole. Deze zijn doorgegeven aan de Europese Commissie met de vraag dit op te nemen in het directief. Helaas is dat op veto’s gestuit. Of de charters ooit worden

ingevoerd, betwijfel ik, omdat er altijd wel een land dwars ligt. Ik verwacht meer heil van een traject waarbij de

professie het zelf regelt. Want al die charters die in Brussel liggen te verpieteren, zijn naar nationale clubs gegaan en worden daar wel degelijk gebruikt bij het bijwerken van de nationale eisen.

Uiteindelijk hebben alle artsen in de Europese Unie hetzelfde voor ogen. Voor consensus moet je de lat ook weer niet te hoog leggen, maar kiezen voor een goede middelmaat. Het is niet altijd eenvoudig om consensus te bereiken. Daarvoor is veel diplomatie nodig. Een treffend voorbeeld is de visitatie. In landen als Italië ligt visiteren om culturele redenen heel gevoelig. Daar heeft men moeite met het gegeven dat een commissie van een vijfhonderd jaar oude universiteit een collega-universiteit van achthonderd jaar visiteert. Na veel uitleggen is uiteindelijk overeenstemming bereikt.’

Weerbarstig

Het Directief laat nog wel wat ruimte over voor kwaliteitsnormen die in het land zelf zijn bedacht. Sommige normen zijn niet wettelijk, maar hebben bijvoorbeeld te maken met eisen die een werkgever stelt. In de praktijk komt het erop neer dat als een arts een diploma heeft dat voldoet aan de regels van de EU, dat diploma moet worden erkend. Hij mag dan in Europa werken waar hij wil.

De praktijk is wat weerbarstiger, zo weet Leibbrandt: ‘Sommige landen saboteren dit proces om de eigen mensen te beschermen. Soms probeert een land de regels te omzeilen. Dan wordt een diploma niet erkend omdat de arts de taal bijvoorbeeld niet goed spreekt. Maar in het Directief staat expliciet dat dat geen reden mag zijn. Een ziekenhuis kan bijvoorbeeld wel een taalcursus als voorwaarde stellen. Binnen Europa was er kritiek op landen die de regels naar hun eigen hand zetten. Daar komt verandering in door uitspraken van het Europese Hof van Justitie. Collega’s die naar dit Hof gingen, hebben allemaal gelijk gekregen. Het Hof oordeelt dat het verdrag van Rome, dat vrij verkeer van personen en diensten regelt, prevaleert. Het Directief is niets anders dan een uitvoeringsbesluit. Onze conclusie is: het Directief rammelt’ (zie kader 2).

Over het taalprobleem maakt Leibbrandt zich overigens niet zo druk. Hij denkt dat artsen die de landstaal niet spreken, ook geen patiënten te zien krijgen. ‘Dat is een ongeschreven regel. Als hij toch patiënten gaat behandelen, dan komt het tuchtrecht aan de orde. In Nederland geldt bijvoorbeeld het informed consent. Dat wordt wat moeilijk als je een patiënt behandelt en je de taal niet spreekt.’

Volgsysteem

In Nederland wordt niet bijgehouden hoeveel artsen uit andere lidstaten in ons land werken en hoe de buitenlandse artsen presteren ten opzichte van Nederlandse artsen. Ook is onduidelijk of deze artsen grove fouten hebben gemaakt doordat de opleiding buiten Nederland anders is. Het Centraal Medisch Tuchtcollege heeft hier geen cijfers over. Het BIG-register houdt alleen de zware maatregelen bij die een tucht- of strafrechter oplegt. De laatste jaren betrof dat geen artsen uit andere Europese landen.

Toch gaat het directoraat Interne Markt een monitorsysteem van artsen opzetten. Hiermee kunnen artsen die disciplinair uit de beroepsgroep zijn gezet, goed worden gedetecteerd. Wanneer dit volgsysteem, een soort Europees BIG-register, daadwerkelijk van de grond komt, is onduidelijk.

Wel is bekend hoeveel artsen in andere EU-lidstaten hun opleiding hebben genoten en in het Nederlandse BIG-register staan ingeschreven. Of ze hier ook daadwerkelijk werken, is niet bekend. In 2002 stonden er vierhonderd van deze artsen geregistreerd. Veruit de meeste, 298 dokters, genoten hun opleiding in België. In 2001 waren 310 artsen die in een ander Europees land waren opgeleid, opgenomen in het BIG-register. Van hen hadden 220 artsen hun opleiding in België gedaan.

De Europese Commissie ziet het Directief voornamelijk als instrument voor vrije uitwisseling van artsen; de medische beroepsgroep ziet het als kwaliteitsinstrument. Samenvoeging van beide functies zou mooi zijn, maar daarover moet eerst overeenstemming zijn. ‘Een aantal ontwikkelingen maakt de erkenning van diploma’s bij migratie binnen de EU geleidelijk aan gemakkelijker’, meent Leibbrandt, ‘maar andere ontwikkelingen maken versterking van de medisch-specialistische inbreng in de Europese regelgeving dringend gewenst.’

2. spaans avontuur

Een jonge Nederlandse huisarts wil aan de slag in Spanje. Het is 1992 en in Spanje zijn nog 20.000 artsen op zoek naar een baan. Vol goede moed laat hij zich informeren door het Spaanse ministerie van Volksgezondheid. Na een rondgang langs vele loketten adviseert een ambtenaar hem om naar vacatures te zoeken in dichtbevolkte gebieden met weinig universiteiten.

Vervolgens gaat de huisarts zijn diploma laten valideren. Spanje is onderdeel van de EU dus het erkennen van de artsenbul en de huisartsenaantekening moet geen probleem zijn, denkt de jonge idealistische arts die niet als vrijgevestigde commerciële dokter in de toeristencentra aan de slag wil. Voor dat laatste zou hij minder poespas hoeven uit te halen.

Voor de Spaanse validering moet hij allerlei gegevens overleggen, zoals een uittreksel uit het bevolkingsregister en een verklaring van goed gedrag. Al deze paperassen moeten zijn vertaald door een beëdigd tolk/vertaler. Ook moet hij de handtekening van de tolk/vertaler laten legaliseren. Nadat hij ook volgens de Spanjaarden als huisarts aan de slag mag, denkt hij wel snel een betrekking te kunnen bemachtigen. Ten onrechte, want om als huisarts bij een organisatie of bij een andere huisarts in dienst te treden, geldt een puntensysteem dat de Spanjaarden hebben bedacht. Punten vallen alleen te scoren met werkervaring in Spanje zelf. Ervaring in het buitenland telt niet. Buitenlandse artsen met weinig of geen punten maken in de praktijk geen schijn van kans. Als het eerste kind van de jonge Nederlandse arts en zijn vrouw zich aandient, kiest hij voor zekerheid en begint hij een praktijk in Nederland.

Links:

Verschenen in Medisch Contact:

Interessante websites: