Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Erik Lambeck Dirk van Rens Marye Boers-Sonderen
14 augustus 2019 7 minuten leestijd
kwaliteit

Immunotherapie kan prima thuis

Zowel patiënt als ziekenhuis heeft er baat bij

3 reacties
Getty Images
Getty Images

Immunotherapie is steeds vaker geïndiceerd bij kankerpatiënten. Maar het beslag op personeel en voorzieningen wordt daarmee onhoudbaar groot. Toedienen in de thuissituatie blijkt een uitstekend alternatief, voor alle partijen, zeggen artsen van het Radboudumc.

De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) hield in 2018 een enquête onder patiënten en ex-patiënten met kanker om te inventariseren hoe zij dachten over het concept thuistoediening.1 Van de 738 respondenten koos 35 procent voor behandeling in het ziekenhuis en 24 procent voor behandeling thuis. Voor 32 procent viel de keuze op een afwisselende behandeling: de ene keer in het ziekenhuis en de andere keer thuis. Van alle deelnemers stelde 71 procent dat er in het ziekenhuis meer mogelijkheid zou zijn om vragen te stellen terwijl 51 procent aangaf zich veiliger te voelen in het ziekenhuis.

Deze enquête bevestigde ons vermoeden dat thuistoediening gewenst is voor een deel van de patiënten. Naar aanleiding hiervan is besloten de patiënten van onze afdeling Medische Oncologie van het Radboudumc de keus te bieden waar zij behandeld willen worden. Die keus hebben zij sinds eind 2017, en daar zijn zij zeer tevreden over. Zo blijkt uit een enquête die het ziekenhuis hierover uitvoerde. Ook voor het ziekenhuis zelf heeft thuisbehandeling grote voordelen. Toch zijn er nog weinig ziekenhuizen die dit voorbeeld volgen. Dat is jammer.

‘Vanmorgen werden keurig om 9.30 uur de twee dozen [met medicatie, auteurs] gebracht. Voor dit formaat doos is geen koelkast gebouwd! Het bleek dat gelukkig alleen het kleine doosje koud moest staan en dat hebben we tussen het bier gelegd. ‘s Middags kwamen een heel vriendelijke heer en Jilske [de verpleegkundige, auteurs]. De blije doos werd geopend en daar zat een oase van spullen in, voldoende tot volgend jaar zomer. De vertrouwde handelingen begonnen, en ook goed de vertrouwde materialen te zien die jullie ook op de dagbehandeling E30 gebruiken. Na het beantwoorden van de vragen, werd het infuus aangesloten en is officieel jullie lang begeerde project live gegaan! Het was zo gezellig aan de eetkamertafel dat ik niet meer naar de luie bank ben verhuisd.’

(Citaat patiënt)

Druk op de dagbehandeling

De druk op de dagbehandeling van de afdeling Medische Oncologie van het Radboudumc neemt de laatste jaren toe. Belangrijkste oorzaak is de opkomst van de checkpointremmers nivolumab en pembrolizumab. Sinds hun introductie in 2015 zijn de indicaties voor deze middelen snel uitgebreid. Patiënten met uitgezaaid melanoom, niet-kleincellig longcarcinoom, niercelcarcinoom, klassiek hodgkinlymfoom, plaveiselcarcinoom van het hoofd-halsgebied en urotheelcelcarcinoom kunnen gedurende een periode van twee jaar behandeld worden met deze immunotherapie. Dit jaar zijn de indicaties opnieuw uitgebreid: ook patiënten met een melanoom met lymfeklieruitzaaiingen die compleet verwijderd zijn, kunnen nu, om de kans op een recidief te verkleinen, gedurende een jaar na de operatie immunotherapie krijgen. De verwachting is dat het aantal indicaties de komende jaren nog blijft groeien.

Bestond in 2015 nog slechts 5 procent van het aantal dagbehandelingen op de Medische Oncologie uit toediening van immunotherapie, in 2017 was dit toegenomen tot 30 procent. De druk op de dagbehandeling steeg navenant. Dit leidde tot verschillende problemen. Patiënten gaven – via een enquête – aan dat ze een hoge werkdruk zagen bij verpleegkundigen, waardoor die weinig tijd voor een praatje hadden. Extra vacatures konden niet worden ingevuld door een landelijk tekort aan oncologieverpleegkundigen en extra huisvesting kon alleen door nieuwbouw worden opgelost.

De afdeling zocht een oplossing die én door patiënten gewenst werd én veilig én doelmatig was, en vond die in het thuis toedienen van immunotherapie met een externe zorgverlener. Hier is nu circa anderhalf jaar ervaring mee opgedaan. Hoe pakten we het aan?

Het grootste risico bij thuistoediening is een ernstige allergische reactie

Veilig

Belangrijke voorwaarde voor het starten van thuisbehandeling met immunotherapie was voldoende zekerheid dat dit veilig zou zijn. Voor het tijdig signaleren van bijwerkingen heeft de thuistoediening geen consequenties, aangezien patiënten om de kuur op de polikliniek komen voor controle, ongeacht waar ze behandeld worden. Het grootste risico bij thuistoediening is het optreden van een ernstige allergische reactie, omdat de zorg daarbij niet goed door één verpleegkundige is op te vangen. Uit de literatuur en uit eigen ervaring bleek dat allergische reacties vooral optreden tijdens de tweede en derde toediening. Daarom hebben we ervoor gekozen de eerste vier infusen immunotherapie altijd op de dagbehandeling toe te dienen en pas daarna de keuze voor thuistoediening voor te leggen.

Tijdens de thuistoediening is één verpleegkundige continu aanwezig tijdens de inloop van het infuus. Deze is geschoold in de toediening en in de behandeling van bijwerkingen van de immunotherapie. De helft van de verpleegkundigen die thuis immunotherapie toedienen heeft de vervolgopleiding oncologieverpleegkundige gevolgd, zodat we voldoen aan de Soncos-eisen. (Verpleegkundigen zonder die opleiding kunnen voor supervisie terecht bij de verpleegkundigen op de dagbehandeling.) Bovendien heeft de verpleegkundige stage gelopen op onze eigen dagbehandeling om zo de werkprocessen thuis te kunnen nabootsen. Dit maakt thuisbehandeling veilig en biedt patiënten de mogelijkheid tot vragen stellen.

Kosten

Thuistoediening is een oplossing voor veel problemen die voordien speelden. Thuis is er een-op-eenzorg, met tijd en aandacht voor de patiënt, en ook voor diens naaste. Omdat het Radboudumc een samenwerking is aangegaan met een externe zorgleverancier die de thuistoediening verzorgt, is er een complementaire poule beschikbaar van verpleegkundigen die graag ambulant werken. Dat verlicht de druk op de bedden. Of andere ziekenhuizen nog voldoende beddencapaciteit hebben is ons niet bekend, maar voor het Radboudumc geldt in elk geval dat er daardoor niet verbouwd hoeft te worden om extra dagbehandelingsbedden te plaatsen.

De personele lasten zijn bij thuistoediening in principe hoger dan wanneer patiënten op de dagbehandeling komen, waar geen een-op-eenzorg plaatsvindt, maar een verpleegkundige tegelijkertijd de zorg heeft over drie of vier patiënten. Daarbovenop komen de extra kosten voor extern transport van medicatie en voor andere benodigdheden zoals infuuspalen en -pompen. Deze extra kosten bedragen in het Radboudumc ongeveer 150 euro per toediening. Bij dertig toedieningen per maand zijn de jaarlijkse extra kosten dus 54.000 euro.

Zou het Radboudumc niet overgegaan zijn tot thuistoediening, dan was een verbouwing nodig (eenmalig 100.000 euro) en zou het een extra verpleegkundige (jaarlijks 50.000 euro) hebben moeten aanstellen om twee extra bedden op de dagbehandeling te kunnen openen. In het geval van het Radboudumc pakt de businesscase dus gunstig uit. Of dat ook zo is voor andere ziekenhuizen, hangt af van een aantal variabelen. Extra lasten worden bepaald door het tarief dat de externe leverancier rekent maal het aantal toedieningen. Hier staan tegenover eventuele verbouwingskosten en personele lasten gerelateerd aan het aantal extra te openen bedden als gevolg van het aantal toedieningen.

Voor de declaratie aan de zorgverzekeraars maakt thuistoediening of toediening op de dagbehandeling geen verschil. In beide scenario’s worden dezelfde verrichtingen geregistreerd die afleiden naar hetzelfde zorgproduct.

Doorzettingsvermogen

In de afgelopen anderhalf jaar is er bij 65 patiënten van de afdeling Medische Oncologie van het Radboudumc in totaal 360 keer immunotherapie thuis toegediend. Meer dan 70 procent van de patiënten aan wie het aangeboden wordt, kiest voor thuistoediening. De tevredenheid is groot. Een enquête, eind 2018, onder alle melanoompatiënten die dat jaar immunotherapie gekregen hebben via onze afdeling, laat zien dat de patiënten die gebruikgemaakt hebben van de thuistoediening gemiddeld een 9,3 geven, en patiënten die op de dagbehandeling zijn geweest een 8,8. Geen enkele patiënt heeft thuis een allergische reactie gehad.

Is alles soepel gelopen? Natuurlijk niet. Het opzetten van een logistiek systeem voor thuistoediening vraagt veel doorzettingsvermogen. Het epd behoefde aanpassing; een goede leverancier moest gevonden worden; verpleegkundigen voor thuis moesten een training krijgen; een oplossing was nodig voor de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) – een externe leverancier mag geen patiëntgegevens inzien, wat wij hebben opgelost door externe verpleegkundigen een nulaanstelling te geven; zorgprofessionals moesten overtuigd worden van nut en veiligheid; en er moest een financiële onderbouwing komen.

Nu, een en driekwart jaar na de start, is er in het Radboudumc vooral aandacht voor een efficiëntere werkwijze, zodat meer patiënten kunnen profiteren van de thuistoediening. Zo zal schaalvergroting leiden tot betere bundeling van de toedieningen en tot kortere reistijden voor zowel apotheek als verpleegkundige, waardoor de kosten per toediening zullen dalen. Als het aantal behandelingen met tradionele chemotherapie blijft afnemen ten faveure van het aantal behandelingen met immunotherapie (hetgeen de verwachting is), kan de thuistoediening nog toenemen en zijn er op termijn wellicht minder verpleegkundigen nodig op de dagbehandeling, wat een pre kan zijn in deze arbeidsmarkt. Daar staan natuurlijk verpleegkundigen voor thuisbehandeling tegenover. Maar ons inziens betreft dit een andere categorie, namelijk verpleegkundigen die er plezier in hebben veel onderweg te zijn in plaats van altijd een vaste werkplek te hebben.

Oncologische patiënten moeten kunnen kiezen voor thuis-toediening

Wij wensen oncologische patiënten toe dat ze kunnen kiezen voor thuistoediening. En we zijn meer dan bereid opgedane kennis en ervaring met u te delen. 

Toenemende belangsteling

De interesse in immunotherapie thuis neemt toe. Op 21 juni sprak Marye Boers op het 15de AmCham Health Forum ‘Verzilveren met ontschotting’ over de thuisservice die wij ontwikkeld hebben. Vanuit het Citrien-fonds (subsidiegeld VWS) hebben we intussen subsidie gekregen om ons verhaal landelijk op te schalen.

25 juni vond het congres ‘Opschaling oncologische zorg thuis’ plaats met als een van de kernvragen: Hoe verandert u naar oncologische zorg thuis die past in ‘De juiste zorg op de juiste plek’? Sprekers vanuit Soncos, Erasmus MC, Isala, Zilveren Kruis, Albert Schweitzer, Spaarne Gasthuis en VGZ trachtten deze vraag te beantwoorden. Conclusie van de dag lijkt te zijn dat zowel patiëntverenigingen als zorgverzekeraars de druk op zorginstellingen opvoeren om meer oncologische zorg naar thuis te verplaatsen. Steeds meer zorginstellingen bewegen hierin mee. Zilveren Kruis maakt intussen afspraken met zorginstellingen over 10 procent verplaatsing van dagbehandeling naar huis.


Voetnoot

[1] NFK. (sd). Willen kankerpatiënten liever behandeling thuis of in het ziekenhuis? Opgehaald van https://nfk.nl/resultaten/willen-kankerpati%C3%ABnten-liever-behandeling-thuis-of-in-het-ziekenhuis


Download dit artikel (PDF)

kwaliteit oncologie
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • W.J.Duits, Bedrijfsarts, Houten 19-08-2019 11:43

    "Het idee is geweldig, voor patiënt en verpleegkundige. Maar die 150 Euro kloppen m.i. niet. Een verpleegkundige kost al gauw 35 euro per uur. Deze verpleegkundige moet naar de patiënt toe rijden. Het zal al gauw iets van 2 uur vergen puur aanwezig zijn, heen en terug kost ook al gauw een uur, want patiënten wonen zelden naast het ziekenhuis. Het kan dus nooit voor hetzelfde tarief als in het ziekenhuis. De gebouwde omgeving moet je afschrijven en verdelen over honderden patiënten, dus de wijze waarop deze kosten met elkaar worden vergeleken getuigd van weinig boekhoudkundige kennis. Dus Radboud, reken het nog eens na, voor je het weet reken je je arm."

  • E.B. van Veen, praktijkhoudend huisarts, Kampen 17-08-2019 12:52

    "In dit soort onderzoeken wordt stelselmatig geen rekening gehouden met de huisarts.
    En er wordt in de praktijk wel van diens diensten gebruik gemaakt. Ik word met enige regelmaat, bijvoorbeeld door de regieverpleegkundige van de hartfalenpoli, via mijn assistente verzocht om een visite af te leggen bij een patiënt. 'Wil de huisarts even de longen luisteren?' Regel dát dan ook goed, dat de oncoloog zelf even thuis een kijkje neemt, neem dat dan ook mee in je berekeningen. Of neem fatsoenlijke honorering van de huisarts mee in je verhaal.

    "

  • Frank van Brenk, Praktijkhoudend Huisarts, ENSCHEDE 15-08-2019 08:32

    "Heeft de Huisarts er ook baat bij, of mag hij/zij komen opdraven als het onverhoopt toch misgaat thuis? Is onderzocht welke toename van belasting dit geeft op de huisarts? Is nagedacht over de vergoeding als de huisarts bij deze 2e lijnszorg in de thuissituatie wordt betrokken? Is de huisarts bekwaam in betrokkenheid bij deze 2e lijnszorg thuis? "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.