'Ik laat me niet door een paar harde guldens leiden'

Orthopeed De Lint in de periferie

Lange wachttijden, tekort aan personeel, een toenemend aantal patiënten, fusie en bureaucratie. Orthopedisch chirurg Jan de Lint heeft er allemaal mee te maken en blijft desondanks met liefde zijn vak uitoefenen. Hij werkt in het Amphia Ziekenhuis, locatie Pasteur in Oosterhout, Noord-Brabant. Dit ziekenhuis - circa 121 bedden in gebruik - heeft een adherentie van ruim tachtigduizend mensen.

In zijn praktijk heeft De Lint het meest te maken met patiënten op leeftijd, van wie velen met versleten gewrichten. De wat jongere patiënten komen meestal vanwege sportblessures of andere trauma’s.

Het ziekenhuis heeft zelf het zogenoemde QuickHip-programma ontwikkeld, dat sinds eind vorig jaar in gebruik is. Patiënten komen hiervoor in aanmerking als zij zijn voorzien van onder meer adequate mantelzorg en een goed lichaamsschema hebben, zoals weten wat ze wel en niet kunnen. Vooraf krijgen zij uitgebreid instructie over de revalidatie en leren zij met krukken lopen. De patiënt kan en mag na vijf dagen weer naar huis.

Het ziekenhuis streeft naar vijftig tot zestig ‘quickhips’ per jaar, maar vanwege het personeelsgebrek zal dat aantal volgens De Lint niet worden gehaald.

De werkdag van De Lint begint om acht uur ‘s morgens met visite op de verpleegafdelingen long stay en short stay. Op de short stay ligt een patiënt die de vorige dag een zogenoemde totale quickhip-operatie heeft ondergaan. Hij volgt direct na de ingreep een revalidatieprogramma met behulp van een speciaal voor dit programma aangepaste stoel. De patiënt is net bezig naar deze stoel te komen.

Overwegingen

De Lint loopt snel door naar de volgende afdeling. Het spreekuur begint om kwart voor negen en de tijd dringt. Op de long stay ligt een man met tetraplegie. Hij heeft tijdens zijn vakantie in het buitenland zijn benen gebroken toen hij in de bus voorover viel en ongelukkig terechtkwam. Na drie dagen MRSA-quarantaine om ziekenhuisinfectie uit te sluiten, wacht hij op de operatie. ‘Hij is niet direct daarna geholpen, omdat we geen goede foto’s hadden. We konden ze tijdens zijn quarantaine ook niet maken’, zegt De Lint. ‘Hij krijgt speciale pennen die vanuit de richting van de knie worden ingebracht. Normaal gaan ze vanaf de bovenkant het bot in, maar ik kan er vanaf zijn heup niet bij vanwege een afwijking.

‘Deze pennen hebben we speciaal voor deze patiënt besteld. Vanavond bestudeer ik de handleiding, want de volgorde van het instrumentarium is net iets anders. De keuze voor implantaten maak ik op basis van technische overwegingen.

‘Doorgaans kan 80 procent van de aandoeningen worden behandeld met het aanwezige instrumentarium. Er wordt door de industrie veel aangeboden waaraan ik geen behoefte heb. Maar er zijn dus omstandigheden, zoals bij deze patiënt, dat ik op zoek ga naar een alternatief. En dan laat ik me niet door een paar harde guldens leiden.’

Prikkels

Geld, bureaucratie en wachtlijsten zijn onderwerpen die onvermijdelijk aan de orde komen. De Lint ergert zich aan de budgettering. Sinds de fusie begin dit jaar krijgt hij te maken met nieuwe verzekeraars die meer parameters hanteren. Voorheen werd de chirurg afgerekend op elke patiënt die met een nieuwe klacht op de poli kwam. ‘We kregen een bedrag voor die patiënt en moesten daar alles van betalen. Hierdoor werden wij geprikkeld om zoveel mogelijk poliklinisch te doen. Nu zijn er twee parameters bijgekomen, namelijk de opnames en de dagopnames. We zullen dus minder snel naar de kosten kijken als we iemand willen opnemen. De financiële prikkels om opnames te voorkomen zijn weg. Ze kunnen het krijgen zoals ze het hebben willen, maar het steekt me wel. Dit is niet wat je noemt ‘zorgvernieuwing’.’

De Lint is evenmin onverdeeld gelukkig met de gevolgen van de fusie tussen het Pasteurziekenhuis en twee ziekenhuizen in Breda. De fusie heeft op een aantal punten implicaties. ‘Op zich ben ik niet tegen de fusie, maar er moet op cultureel en organisatorisch gebied nog het nodige gebeuren. De orthopeden kunnen goed samenwerken, maar ik zie het nut er niet van in dat ik op verschillende locaties ga werken. Dat zit er aan te komen nu we één grote vakgroep moeten worden.

‘Ik heb gekozen voor de periferie en een niet-opleidingsziekenhuis. Het management heeft de ambitie er een topperifeer opleidingsziekenhuis van te maken. Zij vergeten wel dat het hún ambities zijn. De fusie is een speeltuin voor managers.

‘Er moet een integratie van drie culturen komen, terwijl we op drie locaties werken. Dat kost tijd. Mijn werk op zich zal er niet erg door veranderen, maar zaken als de administratie wel. Het is de directie nog niet gelukt om van drie administraties één te maken.’

Matsen

Inmiddels zit de wachtruimte van de polikliniek vol. Als een van de eersten is een zestienjarige jongen aan de beurt. Hij is gevallen met de scooter. De bromfiets viel op zijn kuit waardoor het kniegewricht is verdraaid. De Lint vermoedt een ingeklemde meniscus, maar dat is op de foto’s niet te zien. Ontklemmen door manipulatie is niet gelukt. De Lint besluit tot een kijkoperatie. Twee dagen later is de puber al aan de beurt.

‘Je kunt zo’n jongen niet laten wachten, want hij heeft veel pijn’, zegt De Lint later. ‘Het liefst zou ik hem nog vandaag opereren, maar daarvoor zijn er geen mogelijkheden. Bij elke patiënt maak ik een afweging voor de urgentie van zo’n operatie. Ik let daarbij op de hoeveelheid pijn, beperkingen en sociale omstandigheden, zoals het beroep. Een boer met pijn in de knie, die juist even rust op de boerderij heeft, zal ik matsen zodat hij vóór zijn drukke periode weer is opgeknapt.’

De Lint zette een andere patiënte al in juni op de wachtlijst omdat de indicatie voor een nieuwe heup eraan kwam, maar dat weet de patiënte niet meer. Nu is de slijtage alleen maar toegenomen. Ze komt wat hoger op de lijst, zodat ze nog dit jaar een nieuwe heup krijgt. De vrouw laat blijken dat ze niet lang wil wachten, terwijl ze al op de nominatie stond.

Bijna elke patiënt die te horen krijgt dat hij moet wachten voor een operatie, laat zijn ongenoegen blijken, terwijl de wachttijdproblematiek bij iedereen toch bekend mag worden geacht. Ook de opnametijd is een terugkerend discussiepunt. ‘Nee mevrouw, na de operatie zal er een bed voor u bij het revalidatiecentrum moeten worden geregeld’, zegt De Lint tegen een patiënte. ‘De tijd dat u hier in het ziekenhuis drie weken kunt herstellen van een heupoperatie is voorbij.’

Doorverwijzen

Het is druk. In drie uur tijd ziet De Lint 22 patiënten in de polikliniek en halverwege meldt zich ook nog een patiënt op de Eerste Hulp. Het gaat om een 52-jarige man met vermoedelijk een acuut lumbago nadat hij zich heeft vertild. De foto’s laten geen afwijkingen zien. Uit het lichamelijk onderzoek blijkt dat de man wel veel pijn maar geen neurologische uitval heeft. Het advies is ‘rust en sterke pijnstillers’.

Snel loopt De Lint terug naar de poli. Hier is inmiddels een negentigjarige patiënte per ambulance gearriveerd. Ze klaagde gisteren over pijn in de heup en wil niet meer lopen. Haar huisarts had een afspraak met de orthopeed geregeld. Nu blijkt de pijn wel mee te vallen en De Lint kan weinig voor haar doen. Hij belt de huisarts en legt haar zijn bevindingen voor. Opname ter observatie is op zich een optie, maar dan voor een ander specialisme. De Lint adviseert de huisarts pijnstillers voor te schrijven. ‘De patiënte heeft een osteoporotisch skelet en een bamboe spine’, zegt hij. ‘Er kunnen ergens scheurtjes zitten, maar die zijn niet te lokaliseren door de osteoporose en adipositas. Ik kan me goed voorstellen dat de huisarts deze patiënte doorverwees. Zoals ik haar verhaal hoorde, had ze veel pijn. Door de algehele slechte toestand is de patiënte moeilijk te onderzoeken. Deze ouderen zijn vaak te immobiel en te log om te onderzoeken.’

Volgens De Lint is het moeilijk te zeggen of huisartsen tegenwoordig eerder doorverwijzen. Patiënten nemen in het algemeen minder snel genoegen met de diagnose en de behandeling van de huisarts. Hij merkt dat hij meer patiënten met schouderklachten krijgt dan een jaar of vijftien geleden. Dat is ergens ook wel te begrijpen, want nu is er de artroscopie. Dan is ook hij geneigd er eerder wat aan te doen.

Daarnaast krijgt hij patiënten met schouderklachten voor een injectie. In principe kunnen huisartsen zelf zo’n injectie zetten. Maar volgens hem is de een daar onzekerder in dan de ander, dus als De Lint hiervoor een patiënt krijgt, doet híj het.

‘Ik heb de indruk dat bepaalde aandoeningen nu meer voorkomen dan vroeger, maar het is me niet duidelijk waaraan dat ligt. Andersom zie ik het ook: aandoeningen die zich bijna niet meer voordoen, zoals epifysiolyse van de heup. Dit wasaltijd al zeldzaam maar het is nu jaren geleden dat ik zo’n patiëntje heb gehad.

‘Een enkele keer verwijs ik ook patiënten door naar collega’s, zoals patiënten bij wie ik een bottumor vermoed of als er een onbegrepen discrepantie is tussen de klachten en datgene wat ik objectief vaststel. Ik stuur die patiënten niet per definitie door naar de academische ziekenhuizen of de kankercentra. Een patiënt met onbegrepen voetklachten verwijs ik bijvoorbeeld naar een collega die daarin is gespecialiseerd.’

Laser

Na het polispreekuur is de operatiekamer gereserveerd voor De Lint. Er staan vijf kleine ingrepen op het programma: vier kijkoperaties in knieën en een verwijdering van een zenuw vanwege Morton-neuralgie. Morton-neuralgie is een van de aandoeningen die De Lint regelmatig tegenkomt. Verder ziet hij veel patiënten met heup-, schouder- en knieaandoeningen als gevolg van trauma, artrose of osteoporose.

De Lint behandelt bij alle vier de kijkoperaties direct de afwijkingen. Een jaar of acht geleden was hij de enige orthopeed in de regio die tijdens een kijkoperatie direct behandelde. Zodoende kon hij tijd besparen. Tegenwoordig is dit een algemeen geaccepteerde werkwijze.

Ook de methode van weefsel wegschrapen, ofwel ‘shaving’, is verleden tijd. Sinds een jaar gebruikt De Lint de laser. Hij is er zeer tevreden over: ‘De methode heeft voordelen. Het overgebleven kraakbeen wordt steviger en gladder. Ik vergelijk het altijd met een zachtgekookt ei dat je hard kookt. De behandeling duurt niet langer dan de schraaptechniek. Ik breng een soort pen in waaruit de laserstralen komen. De kwaliteit van het weg te halen weefsel is bepalend voor de sterkte van de laserstraal.

‘Het kostte mijn collega’s en mij enige moeite om de directie over te halen dit apparaat aan te schaffen. Het is namelijk duur: ruim driehonderdduizend gulden. De techniek hebben we voor een deel geleerd bij een collega in Brussel die er ervaring mee heeft, de rest heb ik zelf geleerd.

‘Ik gebruik deze techniek niet als vervanging van het schrapen. Soms is het weefsel te dik, dan gebruik ik de oude methode. Maar de meeste chondropathie die ik tegenkom, is geschikt voor een behandeling met de laser.’

Brace

Naast zijn klinische werk heeft De Lint een technisch concept ontwikkeld voor de behandeling van een epicondylitis. Hij kwam hiertoe omdat hij enkele jaren geleden zelf een tennisarm kreeg. Op de brace is patent aangevraagd en waarschijnlijk volgend jaar brengt een bedrijf het hulpmiddel op de markt. De brace is gebaseerd op het antagonisme tussen flexoren en extensoren in de onderarm. Het ontziet de pijnlijke aanhechting van extensoren en oefent een constante druk uit op de hand als een synergist van de extensoren. Een klein onderzoek leverde een positief resultaat op. De Lint hoopt dit onderzoek binnenkort te publiceren in een wetenschappelijk tijdschrift.

Al zal De Lint het niet meer als werkzaam chirurg meemaken - hij is eind vijftig - hij verwacht dat het vak in de toekomst nog meer wordt geperfectioneerd. ‘Ik verwacht dat de minimale invasieve chirurgie wordt verfijnd. Zo zullen er pogingen worden gedaan om hernia’s met behulp van lasers weg te branden. Verder zit er toekomst in de nazorg. Die weg zijn we bijvoorbeeld al ingeslagen met het QuickHip-

programma. Nabehandelingen zullen agressiever en dynamischer worden, zodat patiënten na operatie eerder op de been zijn.’