Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
kwaliteit

IGZ promoot just culture

2 reacties

VEILIGHEID

Onveilig gedrag aanpakken om de zorg veiliger te maken

Onveilige zorg is vaak de uitkomst van onveilig gedrag. Niet de uitkomst, maar het gedrag dient daarom centraal te staan in een veiligheidscultuur. Deze cultuur staat tegenwoordig bekend als just culture. De inspectie werkt actief aan het verspreiden van dit gedachtegoed.

De patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen neemt toe. De IGZ meent dat een just culture, ofwel een rechtvaardige cultuur, het mogelijk zal maken om de zorg nog verder te verbeteren.

Stel, je zit in de auto bij een vriend. Hij rijdt 50 km/uur door de bebouwde kom. Hoewel het officieel mag, vind je het in dit geval eigenlijk onverantwoord snel want het is een buurt met smalle straatjes, veel fietsers en kinderen die op de stoep spelen. Zeg je er iets van? En als het jouw baas is? En als hij in jouw auto rijdt, zou je het dan eerder zeggen? En stel, je zwijgt en hij rijdt iemand aan, zou jij dan aan het slachtoffer kunnen uitleggen waarom je niets hebt gezegd? En als hij niemand aanrijdt, is zijn gedrag dan wél te verantwoorden?

De afgelopen tien jaar zijn grote verbeteringen gerealiseerd in de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg in Nederlandse ziekenhuizen. Zorgverleners, bestuurders, leidinggevenden en koepels hebben de handen ineengeslagen om zorgprocessen structureel veiliger te maken. De 25 procent daling in drie jaar tijd van de dertigdagenmortaliteit na oncologische operaties is daarvan een indrukwekkend voorbeeld. Nu de systemen waarbinnen zorgprofessionals hun werk doen steeds minder foutgevoelig worden, komt de volgende stap van het verbetertraject in beeld: duidelijk maken welk gedrag onacceptabel is en elkaar daarop aanspreken voordat het leidt tot schade. Dit is mogelijk in een just culture.

Rechtvaardige cultuur

James Reason, de man van het zogeheten gatenkaasmodel, introduceerde het begrip just culture als belangrijke component van een veiligheidscultuur. Hiermee bedoelde Reason dat medewerkers in staat moeten zijn om zonder angst belangrijke informatie met betrekking tot veiligheid te delen en dat zij weten waar de grens ligt tussen acceptabel en onacceptabel gedrag. De mate waarin iemand verantwoordelijk wordt gehouden voor een ongewenste uitkomst baseert men in een rechtvaardige cultuur op het gedrag, niet op de ernst van de uitkomst. In het dagelijks leven oordelen mensen meestal andersom: je wordt bozer op je kind als die een vol glas melk omstoot dan als het glas bijna leeg was. Meestal gebeurt het echter per ongeluk en is het rechtvaardiger (en zinvoller) om het kind te wijzen op het gedrag dat leidde tot het omstoten, bijvoorbeeld zwaaien met de armen. Ook om zorgprocessen veiliger te maken heeft het meer zin om op gedrag te sturen dan op uitkomst. Om effectief te zijn is het belangrijk dat dit rechtvaardig gebeurt. Dat wil zeggen:

  •  duidelijk maken waar de lijn ligt tussen acceptabel en onacceptabel gedrag;
  •  elkaar aanspreken op onacceptabel gedrag;
  •  maatregelen nemen als hij of zij in dit gedrag volhardt.

Grens kan verschuiven

De grens tussen acceptabel en onacceptabel gedrag kan verschuiven door de tijd. Gedrag dat in de jaren tachtig van de vorige eeuw normaal was, kan nu als onacceptabel worden beschouwd. Met drie kinderen zonder gordel op de achterbank en nog drie kinderen in de bagageruimte van de auto naar voetbal rijden was ooit acceptabel. De maatschappij verandert in haar inzichten en opvattingen over veiligheid, en de zorg verandert mee. Waar het in de jaren negentig normaal was om zonder time-out een electieve operatieve ingreep te beginnen, werd het vanaf 2005 toenemend als risicovol gezien en wordt dit anno 2015 in Nederland als onacceptabel beschouwd. Door voortschrijdend inzicht leren we steeds hogere kwaliteit van zorg te leveren. Zorginstellingen passen hierop hun werkprocessen aan en hier hoort ook een aanpassing van gedrag bij.

Aanspreken op gedrag

Voor zorgverleners kan gedrag op twee niveaus worden ingedeeld (zie tabel): als zorgverlener en als burger. Als burger wordt van ons allemaal bepaald gedrag verwacht, van zorgverleners verwacht de maatschappij daarbovenop nog specifiek gedrag gerelateerd aan de functie. Voor sommige gedragingen zijn normen, regels of wetten opgesteld. Dat gebeurt meestal als het onacceptabele gedrag grote gevolgen kan hebben. Zo is in Nederland vastgelegd dat iedereen rechts moet rijden, om de kans op frontale botsingen te verkleinen. Veel vaker zijn er geen normen, regels of wetten en voelen mensen intuïtief aan welk gedrag acceptabel is. Dit laatste is een uiting van de cultuur.
Bij grote crises met betrekking tot kwaliteit van zorg valt het de IGZ op dat de betrokken zorginstelling onacceptabel gedrag gedoogde omdat er goede uitkomsten (leken te) zijn. Intimiderend gedrag van een specialist werd bijvoorbeeld niet aangepakt omdat de specialist veel verdiende voor de organisatie. Tegen de tijd dat het onacceptabele gedrag tot aantoonbare schade aan patiënten leidt, is het voor de instelling zelf vaak niet meer mogelijk om zonder externe interventie de cultuur te veranderen die dat gedrag mogelijk heeft gemaakt. De IGZ meent dat een rechtvaardige cultuur deze risico’s voor patiëntenzorg kan verkleinen. Als zorgverleners door hun collega’s en leidinggevenden worden aangesproken op onacceptabel gedrag en zich corrigeren voordat dit leidt tot slechte uitkomsten, verkleint dat de kans dat onacceptabel gedrag voortwoekert en tot ongewenste zorguitkomsten leidt. Als iemand bijvoorbeeld zijn dossiers niet op orde heeft, onregelmatig op overdrachten verschijnt of een angstcultuur onder aiossen creëert, verwacht de IGZ dat collega’s die persoon daar direct op aanspreken en niet wachten tot er iets misgaat om dan te zeggen ‘ja, dat zagen we natuurlijk aankomen’. Zorgverleners niet aanspreken op onacceptabel gedrag en er niet op toezien dat zij dit gedrag aanpassen, legitimeert dat gedrag en houdt het in stand. Dit creëert onnodige risico’s die het vertrouwen van patiënten in verantwoorde zorg beschamen.

Situaties zonder ernstige uitkomst

vallen buiten de scope van IGZ

Ernstige uitkomst 

De IGZ verwacht dat een rechtvaardige cultuur zal bijdragen aan een verdere verbetering van de kwaliteit van zorg en realiseert zich dat de rol van de toezichthouder hierbij van groot belang is. Juist omdat de IGZ vaak pas in beeld komt bij ernstige ongewenste uitkomst, ontstaat het beeld dat de IGZ haar oordeel op uitkomst baseert. Het is weliswaar de ernst van de uitkomst die ervoor zorgt dat IGZ in zo’n geval tot een oordeel komt, maar IGZ werkt er actief aan om bij het beoordelen te waken voor ‘hindsight-bias’. De IGZ streeft ernaar om de rol van betrokkenen te beoordelen op basis van het gedrag van die betrokkenen, niet op basis van de ernst van de uitkomst. Dat vragen we ook van de bestuurder die een intern calamiteitonderzoek doet. Maar let op. In een rechtvaardige cultuur wordt op dezelfde manier gekeken naar situaties waarbij er geen ernstige uitkomst was. Ook dan moet onacceptabel gedrag aangepakt worden. Dat valt echter buiten de scope van IGZ en is een taak voor de zorginstellingen en zorgverleners. Actieve sturing is nodig om de omstandigheden voor zorgverleners zo te houden dat het gewenste gedrag vanzelfsprekend blijft, dat normen niet vervagen, dat collega’s niet stilletjes doorlopen als ze zien dat iemand zich onacceptabel gedraagt. Hier rekent iedereen op die de zorg voor zichzelf of zijn of haar dierbaren aan zorgverleners toevertrouwt.
De IGZ roept bestuurders, managers, zorgverleners en wetenschappelijke verenigingen op om met elkaar het gesprek aan te gaan over welk gedrag zij van elkaar verwachten, hoe zij elkaar hierop beoordelen en aanspreken, en wat het gevolg is als aanspreken niet leidt tot verbetering. Zo kan het veld de gedragsnormen stellen, kan de IGZ deze handhaven en dragen we ieder vanuit onze eigen rol bij aan het ontwikkelen van de rechtvaardige cultuur die nodig is om de kwaliteit van zorg in Nederland naar een nog hoger niveau te tillen.

auteurs

Ian Leistikow
inspecteur, Inspectie voor de Gezondheidszorg

Yvonne van der Tuijn
inspecteur, Inspectie voor de Gezondheidszorg

Ronnie van Diemen-Steenvoorde
inspecteur-generaal, Inspectie voor de Gezondheidszorg

contact

ip.leistikow@igz.nl ; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

lees ook


© Getty Images
© Getty Images
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
print dit artikel
kwaliteit veiligheid IGZ
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • W. van der Pol, ziekenhuisapotheker en counselor, Delft 20-09-2015 00:00

    "Bovenstaand bericht van de IGZ is zeer opmerkelijk. Het lijkt op een circulaire, een formeel en ietwat tuchtend document. Dat die weg niet gevolgd wordt, is indicatief. De IGZ wilt de beroepsgroep charmerend toespreken. Het betreft een zeer lastig onderwerp: het gedrag en het aanspreken op gedrag. En er zit een addertje in het bericht. Het staat halverwege het bericht: "zorgverleners niet aanspreken op onacceptabel gedrag". Dat betekent dat wanneer beroepsgenoten een onacceptabele beroepsuiting niet bespreekbaar maken op het moment dat het speelt, dan zij ook als beroepsgenoten als betrokkenen aanspreekbaar zijn op nalatigheid en passiviteit. Dat is nog al wat. Ik heb zulks in mijn arbeidzaam leven meerdere keren geprobeerd om anderen aan te spreken op verkeerde besluiten. Het is mij door de leiding te verstaan gegeven, dat dit niet toelaatbaar was. Hoe zeg je dat? "Dan laat je het voortaan uit je hoofd".
    Wat ik tot dusver zei, kan misschien opgevat worden als erg gemakkelijke kritiek. Maar dat is het niet. Het komt voort uit mijn visie, dat het focussen op gedrag, de "just culture", niet de beste weg is om de veiligheid en veiligheidscultuur te verbeteren. Er zijn voorbeelden van veiligheidsmaatregelen die effectiever zijn. Denk maar alcohol in het verkeer. Het zogenaamde EMA beleid. EMA staat voor Educatieve Maatregelen Alcohol en verkeer. De cursus is verplicht voor wanverkeersdeelnemers en kost 870 euro uit eigen zak. Iets dergelijks zouden we in de zorg moeten uitwerken. Daarmee wordt de diegene die het betreft "gestraft" en niet diegene die overgaat tot aanspreken.
    Maar er is meer. In de VS, waar ze vijf jaar voorop lopen op ons in Nederland, spreken ze niet meer van just culture en onacceptabel gedrag. Daar wordt -en ik vind dat zij gelijk hebben- niet meer gesproken van negatieve uitingen van missers, ongewenst gedrag, complicaties etc. Men benadert het positiever. Men spreekt van events, die aanpakt moeten worden. Zij worden "Always Events" genoemd !
    "

  • A.L. Cense, Psychiater, STOUTENBURG Nederland 19-09-2015 00:00

    "Er lijken vele valide redenen te bestaan voor een reparatie van doorgeslagen industrieel-normerend kwaliteitsdenken; dus goed dat de IGZ het aankaart. Probleem lijkt me echter dat systemen om goed te functioneren innerlijk consistent moeten zijn. Dus "just culture" moet ingebed zijn in een zorgstelsel dat dezelfde kenmerken in zich draagt.
    Benieuwd of een onafhankelijke IGZ die denkstap ook nog gaat zetten."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.