IGZ pakt operatieverwisselingen verder aan
Plaats een reactieTe veel patiënten lopen nog schade op
Veiligheid
Ondanks de al enkele jaren geldende afspraak dat nu bij alle operaties een time-out moet worden uitgevoerd, komen verwisselingen nog steeds voor. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) komt met een rapport en wil nóg scherper gaan handhaven.
Sinds 2006 voert de IGZ jaarlijks inspectiebezoeken uit in het kader van het Toezicht Operatief Proces (TOP). Aanleiding daarvoor is dat, zo blijkt uit verschillende onderzoeken, een aanzienlijk deel van de vermijdbare patiëntschade en overlijden plaatsvindt in het operatieve proces.123 Inmiddels heeft de IGZ in het kader van TOP alle algemene en academische ziekenhuizen bezocht, waarbij een deel van het onderzoek observaties tijdens de operaties betrof. De IGZ heeft na elke reeks bezoeken een geaggregeerd rapport gepubliceerd met de resultaten van het onderzoek (www.igz.nl).
In de afgelopen jaren hebben zeker ook de veldpartijen een belangrijke bijdrage geleverd aan de patiëntveiligheid door de ontwikkeling van richtlijnen die het operatief proces veiliger maken.456 Zo zijn de perioperatieve richtlijnen opgebouwd uit stopmomenten: bij onvoldoende uitvoering daarvan moet het proces worden onderbroken, na herstel kan het proces weer voortgaan. Door deze werkwijze vindt telkens een evaluatie plaats of alle gegevens aanwezig en gecontroleerd zijn. Hierdoor wordt de patiënt op de meest veilige wijze door het proces geloodst. Aangetoond is dat een goede uitvoering van een dergelijke systematiek de complicaties en sterfte aanzienlijk verminderen. 7
Time-out
Een belangrijk stopmoment is de time-out; kort voor het begin van de operatie wordt een laatste kritische veiligheidscheck uitgevoerd. Uit meldingen bij de IGZ blijkt dat verwisselingen voortvloeien uit een niet goed uitgevoerde time-out. Ook zelf constateerde de IGZ tijdens observatiebezoeken op de ok’s, dat de uitvoering van de time-out nog vaak te wensen overlaat. Zo werden niet alle teamleden bij de procedure betrokken, werden vaak gesloten vragen gesteld en ontbrak het aan regie.
Ondanks alle aandacht die de inspectie en veldpartijen aan dit onderwerp hebben gegeven, treden er dus nog steeds verwisselingen bij operaties op (zie kader). 8 En de oorzaken ervan zijn terug te voeren op een onzorgvuldige time-out. De inspectie heeft in juni 2012 aangekondigd dat alle inspanningen die een verwisseling moeten voorkómen, bovendien binnen een ruime implementatieperiode, niet zonder resultaat mogen blijven. In geval van calamiteiten door verwisseling vanwege een onjuist uitgevoerde time-out, treedt de inspectie sinds 1 april 2013 consequent handhavend op. In beginsel wordt iedere verwisseling direct door de inspectie onderzocht en daarna aan de tuchtrechter voorgelegd, tenzij uit het onderzoek blijkt dat de verwisseling niet voorkomen had kunnen worden. Uitgangspunt bij dit aangescherpte inspectiebeleid is dat, conform de richtlijn, de operateur verantwoordelijk is voor de uitvoering van de time-out, en deze belangrijke en gevalideerde veiligheidsprocedure blijkbaar heeft veronachtzaamd met vermijdbare schade voor de patiënt tot gevolg.
KADER: Rampzalige verwisselingen
Een selectie van bij de inspectie gemelde calamiteiten door verwisselingen vanaf november 2011 tot juni 2013
Gewrichtsprothese in andere knie
Nadat de time-out was uitgevoerd bracht de operateur de bloedleegteband aan om het verkeerde been. Hij controleerde daarbij niet de markering die was aangebracht ter hoogte van de enkel en inmiddels was verdwenen onder een operatiesok. Tijdens de operatie bemerkte de instrumenterende de verwisseling, de ingreep was inmiddels zo ver gevorderd dat er geen weg terug was en werd volledig uitgevoerd.
Arthroscopie in andere knie
Ondanks alle voorzorgsmaatregelen (gesteld in de melding aan de inspectie) werd de ingreep uitgevoerd aan de verkeerde knie. Nadat de time-out was uitgevoerd werden zwachtel en bloedleegteband om het verkeerde been gedaan en werd de operatie gestart. Halverwege werd de vergissing bemerkt, de knie gesloten en de juiste knie alsnog geopereerd.
Verkeerde sterkte ooglens
Bij een patiënte werd een verkeerde ooglens ingebracht omdat in de preoperatieve fase de gegevens van de ooglens tussen twee patiënten met dezelfde naam waren verwisseld. Deze verwisseling werd niet opgemerkt voor de operatie, de operateur was niet aanwezig bij de time-out.
Hele gebit getrokken
Bij een patiënt dienden alle gebitselementen uit de bovenkaak te worden verwijderd. In de brief aan de tandarts vermeldde de kaakchirurg abusievelijk dat de elementen uit boven- én onderkaak moesten worden getrokken. Voor de operatie keek de kaakchirurg in het dossier en las alleen de brief aan de tandarts, hij verifieerde de voorgenomen ingreep niet bij de patiënt. Tijdens de operatie werd een volledige gebitsextractie uitgevoerd.
Liesbreukoperatie aan verkeerde kant
De time-out vond plaats in de voorbereidingsruimte van de ok en werd gedaan door de chirurg. De instrumenterende was de vorige patiënt nog aan het hechten op de ok en luisterde mee. De chirurg ging na de time-out koffie drinken en het hele ok-team wisselde zonder dat de chirurg dit wist. Bij het afdekken van de patiënt werd de zijde verwisseld omdat de markering niet zichtbaar was. Bij de sign-out na de operatie bemerkte de chirurg dat hij aan de verkeerde zijde had geopereerd.
Ed Schoemaker, coördinerend specialistisch senior inspecteur IGZ
Marjo Ligthart, programmadirecteur curatieve gezondheidszorg IGZ
Marlie Stikvoort, Inspecteur IGZ
contact: m.matze@igz.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
IGZ-rapport: Operatief proces beter gestructureerd (PDF)
Noten:
1.To err is human, building a safer health system. Institute of medicine 2000.
2. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen, 2004 (Nivel/EMGO 2007)
3. Monitor Zorggerelateerde schade, 2008 (Nivel 2010)
4. Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2010 NVA, NVvH)
5. Richtlijn Het Peroperatieve Traject (NVA,NVvH,NOV,NVOG
6. Richtlijn Onbedoeld achterblijven operatiemateriaal (LVO, 2009)
7. Development and validation of the SURgical PAtient Safety System (SURPASS) checklist (De Vries ea, BMJ, 2009
8.Onder een operatie wordt verstaan:
“any intervention occurring in a hospital operating theatre involving the incision, excision,
manipulation, or suturing of tissue, and that usually requires regional or general anesthesia or
profound sedation to control pain” (WHO, Weiser 2008).
- Er zijn nog geen reacties
