Ic-criteria missen vertaalslag naar praktijk
Een ander model om te bepalen wie bij schaarste een ic-bed krijgt
3 reacties
Het draaiboek ic-triage (‘code zwart’) is een goede aanzet, maar mist vertaling naar de complexe praktijk. Dit voorstel werkt het nader uit en komt met een puntensysteem om bij een covidpandemie te bepalen wie een ic-bed krijgt en wie niet.
Door de covid-19-pandemie moesten veel patiënten op de intensive care (ic) worden opgenomen. Zo’n situatie is meestal op te vangen binnen de conventionele zorg (fase 1) of door op te schalen (fase 2). Soms moet crisiszorg worden verleend (fase 3) waarbij het nodig kan zijn om te triëren op basis van medische principes die de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) heeft beschreven in het ‘Draaiboek Pandemie deel 1’.
Wordt de situatie nog nijpender dan moet er getrieerd worden op basis van ethische principes die buiten het medische domein liggen. Hiervoor hebben KNMG en FMS recentelijk het ‘Draaiboek Triage op basis van niet-medische overwegingen voor ic-opname ten tijde van fase 3 in de covid-19 pandemie’ gepubliceerd. Wij vinden dat het voorgestelde protocol onvoldoende recht doet aan de complexiteit van het beslisproces. Daarom geven wij gehoor aan de oproep van de opstellers om bij te dragen aan de discussie en komen we met een alternatief: het ‘Multiprincipe-allocatiemodel’.
Tijden van krapte
In de (internationale) literatuur is er nagenoeg geen aandacht voor de vraag of bij schaarste aan ic-bedden een ic-opname wel in het belang is van de patiënt en of de patiënt dat zelf wel wenst. Wij benadrukken dat áltijd de voor- en nadelen van een ic-opname moeten worden afgewogen.
Tijdens een crisis is het essentieel om onderscheid te maken tussen de vraag óf een ic-opname in het belang is van een patiënt en de vraag wíe op de ic kan worden opgenomen als er gekozen moet worden tussen patiënten (triage). Het stellen van de eerste vraag leidt er namelijk toe dat eerder met de patiënt wordt gesproken over de voors en tegens van een ic-opname. Op deze manier wordt waarde toegekend aan de mening van de patiënt zelf en kan worden voorkomen dat de tweede vraag (wíé op de ic moet worden opgenomen) gesteld moet worden.
Het door de KNMG en de FMS voorgestelde protocol maakt een onderscheid tussen medische en niet-medische principes, terwijl in de praktijk beslissingen altijd een afweging vergen van beide. Deze gefragmenteerde benadering leidt tot de situatie waarin beide losse elementen geheel uit hun verband becommentarieerd worden. Politici laten niet na te benadrukken dat er geen sprake mag zijn van leeftijdsdiscriminatie; speciale wetgeving wordt zelfs overwogen. En de media schetsen een beeld waarin mensen boven een bepaalde leeftijd per definitie niet op de ic zullen worden opgenomen. Deze ongenuanceerde voorstelling creëert onzekerheid en angst bij zowel de maatschappij als de zorgprofessionals, terwijl in een crisis als deze vertrouwen in een triageprotocol essentieel is.
In een crisis als deze is vertrouwen in een triageprotocol essentieel
Transparant en rechtvaardig
Het Centrum voor Ethiek en Geneeskunde (CEG) stelt dat er bij selectie van patiënten sprake moet zijn van een rechtvaardige verdeling van schaarse middelen (verdelende rechtvaardigheid) en een transparant beslissingsproces (procedurele rechtvaardigheid).1
Inhoudelijk moet een triageprotocol gebaseerd zijn op het egalitaire principe dat iedereen het redden waard is (gelijkheidsbeginsel) en op het utilitaristische principe van het bereiken van het grootste goed voor zoveel mogelijk mensen. Dit laatste principe wordt in de medische wereld vaak uitgelegd als het maximaliseren van het aantal mensen dat een ziekenhuisopname overleeft. Vervolgens worden exclusiecriteria opgesteld op basis van comorbiditeit, kwetsbaarheid en klinische conditie.
Vanuit louter medisch perspectief is dat wellicht verdedigbaar, maar een dergelijke selectieve toepassing schendt het gelijkheidsprincipe, omdat patiënten die vergelijkbaar zijn (allen zijn in acuut levensgevaar) verschillend worden behandeld. Dit geldt ook voor het principe om medewerkers in de zorg voor te laten gaan. Tot slot wordt zowel in het draaiboek van KNMG/FMS als in dat van CEG gezegd dat het principe van ‘first come, first serve’ in een crisissituatie ongepast en onrechtvaardig is. Maar dat staat haaks op de aanname dat patiënten die al op de ic liggen daar ook blijven. Ook patiënten die al op de ic liggen moeten volgens ons worden meegenomen in een triage.
Geïntegreerde triage
Om meer recht te doen aan de complexe situatie tijdens een crisis moeten er naast het maximaliseren van het aantal mensen dat een ziekenhuisopname overleeft twee principes worden toegevoegd.
Het eerste principe is het maximaliseren van het aantal levensjaren: een vrouw van 60 zonder comorbiditeit leeft langer dan een vrouw van 60 met ernstige comorbiditeit, verhoogde kwetsbaarheid en een matige klinische conditie. Het tweede principe is het fair innings-principe: ieder individu moet dezelfde kansen krijgen om alle levenscycli te doorlopen. Sommige critici vinden dat dit principe ouderen discrimineert, maar het is inherent egalitair omdat het begrip gelijkheid wordt toegepast op de totale levenservaring en niet alleen op iemands huidige leeftijd. Ook blijkt dat er in de maatschappij vaak veel draagvlak is voor het principe dat jongere patiënten voorrang krijgen in geval van schaarste.
Daarnaast moet een triageprotocol praktisch in gebruik zijn en voldoende objectiveerbaar. Een praktisch handvat ter ondersteuning van besluitvorming is derhalve wenselijk en ontbreekt nog. Ook de NVIC geeft aan dat een ‘clinical decision support system’ wenselijk is. Wij willen hiertoe een aanzet geven.
Ons model, gebaseerd op medische en ethische uitgangspunten, kan worden gebruikt om ic-behoeftige patiënten te vergelijken. De patiënt met de laagste score krijgt voorrang.
Tijdens schaarste mag zowel de kalenderleeftijd als de biologische leeftijd meewegen
Principe 1: maximaliseren van het aantal mensen dat een ziekenhuisopname overleeft
De SOFA-score heeft tijdens een pandemie een goede voorspellende waarde om te discrimineren tussen patiënten. Daarnaast speelt het hebben van een bepaalde aandoening (zoals covid-19) een rol in de risico-inschatting om het ziekenhuis levend te verlaten en zijn in ons model factoren meegenomen die duiden op een ongunstige prognose. Door de modulaire opbouw is het model eenvoudig aan te passen als er meer of andere prognostische factoren worden vastgesteld.
Principe 2: maximaliseren van het aantal levensjaren
Wij maken gebruik van bekende en gevalideerde voorspellingsmodellen zoals de clinical frailty scale (CFS) en een aangepaste Charlson Comorbidity Index. De comorbiditeitentabel voor ic-patiënten is uitgebreider dan voor patiënten die niet op de ic liggen. De beslissing om iemand van de beademing af te halen geeft namelijk veel morele stress en heeft volgens ons dan ook meer argumentatie nodig. Ook deze tabellen kunnen bij voortschrijdend inzicht worden aangepast.
Principe 3: fair innings
Kwetsbaarheid (volgens de CFS) en kalenderleeftijd zijn aparte entiteiten. Kalenderleeftijd is op zichzelf een voorspeller voor een slechte ic-uitkomst. Bovendien is de impact van een ic-opname bij alle ouderen groot. Cohortstudies waarbij 70-plussers tijdens en na een acute ic-opname worden gevolgd, rapporteren een mortaliteit van 49 procent binnen zes maanden bij een gemiddelde opnameduur van tien dagen. Van de overige 51 procent heeft nog eens 30 procent beperkingen in het functioneren.
Al met al vinden we dat het meewegen van zowel de kalenderleeftijd als de biologische leeftijd gerechtvaardigd is, als er in tijden van schaarste keuzes moeten worden gemaakt. Leeftijd mag echter nooit op zichzelf gebruikt worden als afkapwaarde.
Wij hebben een praktisch en toetsbaar model gemaakt om de onrechtvaardigheid die een dergelijke triagebeslissing met zich meebrengt te minimaliseren. Wij doen een oproep ons model te bekritiseren om zodoende de discussie verder te brengen.
download pdf lees ookcontact
cc: redactie@medischcontact.nl
auteurs
Sabine Netters, internist-oncoloog, Isala, Zwolle
Koos van de Wetering, intensivist, Isala, Zwolle
Annie Hasker, geestelijk verzorger en ethicus, Isala, Zwolle
Jan Willem de Groot, internist-oncoloog, Isala, Zwolle
Referenties
1. Rechtvaardige selectie bij een pandemie - Signalement - Centrum voor Ethiek en Gezondheid [Internet]. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2012 [geciteerd 24 mei 2020]. Beschikbaar op: https://www.ceg.nl/documenten/signalementen/2012/12/13/rechtvaardige-selectie-bij-een-pandemie.
Tabel 1. SOFA-score en beloop SOFA-score.
Tabel 2. Prognostische factoren covid-19
Tabel 3. Clinical frailty scale
Tabel 4. Comorbiditeit bij patiënten die niet op de ic zijn opgenomen
Tabel 5. Comorbiditeit van patiënten die op de ic zijn opgenomen.
Sabine Netters, Jan Willem de Groot en Annie Hasker
oncologen en ethicus, Isala kliniek Zwolle
Wij danken de heer Brinkman en Fikkers dat zij hebben gereageerd op ons stuk.
Door te focussen op leeftijd, in het Draaiboek weergegeven middels het fair innings principe, illustreert Brinkman één van onze grootste zorgen wat betreft het huidige... Draaiboek. Namelijk dat door de gefragmenteerde benadering waar medische en ethische criteria los van elkaar worden gezien er “aan de haal gegaan wordt” met één item. Reeds voor publicatie van het Draaiboek, maar ook nadien werd en wordt er ongenuanceerd gespeculeerd over leeftijd als afkapwaarde. Zelfs of juist de politiek maakt zich daar schuldig aan. Dat is zorgwekkend.
Brinkman legt uit dat het concept van fair innings een heel andere achtergrond kent (macro-economisch) en om die reden niet zonder meer ingezet kan worden in individuele triage beslissingen. Bovendien komt hij ook met een alternatief voorstel hoe leeftijd dan wel mee te nemen in ons model. Wij overwegen een aanpassing van ons model.
Net als wij gaat ook de Nijmeegse groep uit van een integraal puntensysteem waardoor voorkomen wordt dat er gefragmenteerd gekeken wordt naar bepaalde medische vs ethische principes.
Ook het Nijmeegse matrix model laat zich niet leiden door politieke belangen en benadert deze ingewikkelde kwestie puur vanuit een professionele invalshoek. Tevens zien zij ook de meerwaarde van een model dat in de praktijk toepasbaar is en bovenal objectiveerbaar. Het Draaiboek is dat niet.
De opstellers noch opdrachtgevers van het Draaiboek hebben gereageerd. Ook het Medisch Contact noch het NTVG nemen enig initiatief ten aanzien van deze discussie.
Ondertussen lopen de IC's weer vol. Besluitvorming is nu echt nodig. En als de politiek geen stelling durft te nemen vanwege die leeftijd dan zullen we als beroepsgroep dat zelf moeten doen. We kunnen onze individuele collega's aan de "frontlinie" namelijk niet dergelijke beslissingen laten nemen aan de hand van het Draaiboek zoals het er nu ligt.
Onno Brinkman
zelfstandig beleidsadviseur, o.brinkman@beleidsadvies.com,
Het draaiboek voor de triage van coronapatiënten voor ic-opname gaat uit van intergenerationele solidariteit: iedereen moet dezelfde kansen krijgen om alle levenscycli te doorlopen (‘fair innings’). Dit principe schiet echter tekort bij individuele b...eslissingen over leven en dood.
De auteurs doen voorstellen voor de vertaling naar de praktijk van het draaiboek, wat leidt tot een allocatiemodel waarin het fair innings-beginsel voor een derde meeweegt. Ik stel aanpassingen van hun model voor om de discussie verder te brengen.
Het concept intergenerationele solidariteit is van Norman Daniels. Hij wil de zorginstituties zo inrichten dat een evenwichtige verdeling ontstaat tussen de generaties, zowel wat betreft de financiering als de distributie van zorg.
Maar hoe aantrekkelijk een intergenerationele benadering ook is voor de inrichting van de gezondheidszorg op macroniveau, in de praktijk leidt het tot contra-intuïtieve uitkomsten. Macro-economische afwegingen gebaseerd op statistische indelingen, geven niet de werkelijkheid weer als je ze toepast op een individueel geval. Levensfases en generatiecohorten zijn niet exact te vertalen naar leeftijd. Een grootvader van 62 krijgt volgens het allocatiemodel 3 punten, zijn 58-jarige echtgenote 2, omdat ze in verschillende levensfases zijn ingedeeld. Een 42-jarige moeder van twee kinderen, die nog op de lagere school zitten, krijgt ook 2 punten, omdat zij in dezelfde levensfase als de grootmoeder is ingedeeld.
Ik heb daarom twee aanpassingen van het voorgestelde allocatiemodel:
• Als het belangrijk wordt gevonden dat leeftijd, een selectiecriterium is, ga dan uit van de exacte leeftijd :
Aantal punten = (L:100) x 5 (waarbij L de kalenderleeftijd is).
Dit betekent dat de 62-jarige grootvader 3,1 punten krijgt, zijn 58-jarige echtgenote 2,9 en de 42-jarige moeder 2,1 punten.
• Trek punten af als iemand de zorg voor kinderen heeft. Bijv. 2 punten voor kinderen op de lagere school, 1 punt voor kinderen op de middelbare school.
Bernard Fikkers
intensivist, Nijmegen
Wij onderschrijven -voor een groot deel- de zienswijze van Sabine Netters en collegae. Sterker nog: in het Radboudumc hebben wij ten tijde van de dreiging van crisiszorg (april j.l.) ook een “IC-triagescore” ontwikkeld die resulteert in een cijfer (1... - 20). Voordeel is dat dit transparant is voor toetsing achteraf. Het afkappunt waarboven geen IC-opname meer plaatsvindt dient ten tijde van een crisis centraal bepaald te worden en kan bijgesteld worden. Ons inziens is deze score nog eenvoudiger te hanteren, ook door artsen met minder IC-kennis. Dit is essentieel ten tijde van een crisis, zoals destijds in Bergamo, Italië.
Wij maken gebruik van drie medische criteria (Clinical Frailty Score, comorbiditeit en prognose) en twee niet-medische criteria (leeftijd en bijzondere situaties, waarvoor punten aftrek). Momenteel zijn wij dit aan het onderzoeken en wij hopen hier in de nabije toekomst over te kunnen publiceren. Uiteraard is een fundamentele voorwaarde voor ieder scoresysteem dat het landelijk moet worden ingevoerd en dat m.n. gewerkt moet worden aan een nog betere centrale registratie van IC-capaciteit en interziekenhuistransport. Net als de auteurs staan wij open voor kritiek en discussie. Bernard Fikkers (intensivist), Gert Olthuis (ethicus), Jaap Deinum (internist) en Theresia Ticheler (onderzoeker).