Huisartsenbedden in een ziekenhuis

Een transmuraal experiment in IJmuiden

Na de fusie tot Kennemer Gasthuis (KG) van twee Haarlemse ziekenhuizen en het Zeeweg ziekenhuis (IJmuiden) werd duidelijk dat de laatstgenoemde locatie moest sluiten in het kader van een beddenreductie. Patiënten en huisartsen protesteerden hiertegen heftig. De directie van het Kennemer Gasthuis en de 29 huisartsen van de regionale huisartsenvereniging (RHV-IJmond; samen ongeveer 60.000 patiënten) bereikten toen overeenstemming over een verregaande samenwerking. Binnen de ziekenhuisorganisatie werden twee projecten gestart met een transmuraal karakter: de huisartsenpost (HAP) en de huisartsenkliniek (HAK).1

Met de huisartsenkliniek is een klinische zorgverlening in het leven geroepen waarbij de Velsense huisartsen eindverantwoordelijk zijn voor de behandeling van de opgenomen patiënten. Op deze afdeling wordt 24-uurs verpleegkundige zorg verleend, verdeeld over vier categorieën: bedden voor dagverpleging-plus, bedden voor herstelpatiënten, M-15-bedden en huisartsenbedden (zie kader).

Om een eerste indruk te krijgen van de huisartsenkliniek, die in oktober 1996 van start ging, is een pilotstudy uitgevoerd (van 1 december 1996 t/m 31 mei 1997). De nadruk van deze pilotstudy ligt op de huisartsenbedden, omdat de huisartsen bij deze categorie patiënten het meest betrokken en van begin tot eind verantwoordelijk zijn.

Twee tot drie weken na ontslag van een patiënt uit een huisartsenbed werd de huisarts gebeld voor een interview. Hierbij werd vooral ingegaan op de opname-indicatie en de motieven om de patiënt op een huisartsenbed op te nemen. Daarnaast werd gevraagd naar de diagnostiek, de behandeling en het klinische beloop, en naar wat de huisarts zou hebben gedaan als er geen HAK was geweest. Wanneer een patiënt op een huisartsenbed was opgenomen door een waarnemer of door een huisarts in opleiding werd tevens de eigen huisarts geïnterviewd.

Om een indruk te krijgen van recenter opnamebeleid ten aanzien van de huisartsenbedden is dossieronderzoek verricht over de periode 1 december 1998 t/m 31 mei 1999.

Resultaten interviews

Met de zestien huisartsen die patiënten hadden opgenomen op een huisartsenbed (55 procent van de deelnemende huisartsen)  werden 59 telefonische interviews gehouden. Eén op de vijf patiënten werd vanuit de huisartsenpost opgenomen tijdens de diensturen, waarna de eigen huisarts de verantwoordelijkheid overnam.

Tabel 1 toont dat gemiddeld zes bedden werden bezet door patiënten die door hun huisarts waren opgenomen. De man-vrouwverhouding was nagenoeg gelijk en de gemiddelde leeftijd was 74 jaar. Ruim tweederde van de patiënten woonde alleen.

De gemiddelde opnameduur was vijftien dagen. In de tweede onderzoeksperiode (1998-9) bleken deze getallen vrijwel ongewijzigd.

Tabel 2 laat zien dat de drie grootste groepen opname-indicaties in beide perioden nagenoeg gelijk zijn.  

Voor- en nadelen HAK

In hiërarchische volgorde noemden de geïnterviewde huisartsen als voordelen van het bestaan van de HAK:

-  de continuïteit van zorg voor patiënten met een huisartsgeneeskundig probleem (60%);

-  de vangnetfunctie voor patiënten met een kortdurende intensieve zorgbehoefte die de mogelijkheden in de thuissituatie overstijgt. Medisch-inhoudelijk behoeven deze patiënten geen directe specialistische hulp (50%);

-  het beperkt blijven van medische interventies en extra aanvullend onderzoek (45%);

-  de ondersteuning door de specialist; de huisarts blijft echter de eindverantwoordelijke en de hoofdbehandelaar (40%);

-  de mogelijkheid van snelle, nadere diagnosticering die vanuit de thuissituatie te veel tijd zou vergen of te bewerkelijk zou zijn voor de patiënt (25%);

-  het voorkomen van een specialistische opname (20%);

-  de inhoudelijke uitbreiding van het huisartsenvak (15%).

De huisartsen noemden in bijna alle gevallen slechts één nadeel: de dagelijkse zorg voor een opgenomen patiënt is arbeidsintensief en komt boven op de normale werkzaamheden.
De meeste huisartsen gaven aan dat nagenoeg alle opnames op huisartsenbedden als ziekenhuisvervangend kunnen worden beschouwd. Voor slechts een minderheid gold dat zij thuis (6%) of in een flankerend bed (5%) hadden kunnen worden behandeld. Dat in deze gevallen toch voor opname op de HAK werd gekozen, hield meestal verband met het gebrek aan direct beschikbare thuiszorg.

Financiering
In 1997-98 werd de Stichting Huismurale Zorg opgericht, die jaarlijks een bijdrage zou ontvangen uit de totale financiële ondersteuning door VWS aan het Kennemer Gasthuis. Hier konden de huisartsen hun visites declareren voor een voorlopig overeengekomen brutotarief van f 36,25. Voor de HAK is een afzonderlijk verpleegtarief vastgesteld van f 312,- per verpleegdag, een bedrag dat ver onder dat van de overige klinische bedden ligt (f 900,-). Op basis van aantallen opnames en verpleegdagen ontvangt het KG een vergoeding in zijn extern budget. De eenmalige projectkosten zijn grotendeels gedekt door bijdragen van VWS, de grootste zorgverzekeraar in de regio, de provincie Noord-Holland en de gemeente Velsen.

Reden van opname

De voornaamste opname-indicatie voor het gebruik van een huisartsenbed was het tot immobilisatie leidend trauma. De geïnterviewde huisartsen onderstreepten het belang van de verpleegkundige opvang voor deze groep, meestal alleenstaande, zeer oude mensen.

Ofschoon falende mantelzorg alleen geen reden voor opname kon zijn, was dit in eenderde van de gevallen toch van overwegende invloed. Opvallend is in dit verband dat volgens de huisartsen niettemin slechts 6 procent in de thuissituatie had kunnen worden opgevangen als de thuiszorg meer zorg had kunnen leveren. Een mogelijke verklaring hiervoor is de behoefte aan klinische observatie. Dit gold voor de groep traumapatiënten, maar ook voor patiënten bij wie nog onzekerheid bestond over de ernst en/of oorzaak van de aandoening (waarbij het verlies aan zelfstandigheid als gevolg van de symptomen intensieve zorg reeds noodzakelijk maakte). Uiteindelijk werd een groot deel van de opnames onder eindverantwoordelijkheid van de huisartsen afgehandeld (88%). Dit percentage komt overeen met internationale gegevens over general practitioner hospitals. 2-4 

In deze eerste evaluatie van de HAK is het niet mogelijk een uitspraak te doen over de terechtheid van opname. Verondersteld kan worden dat het hebben van eigen bedden de drempel tot opname verlaagt.5 In Velsen was een opname op de HAK niet laagdrempeliger dan een reguliere ziekenhuisopname: het vergt een forse extra tijdsinvestering die bovendien ten tijde van het eerste pilot-onderzoek nog niet werd vergoed.

Na ruim drie jaar lijkt de HAK in IJmuiden voor de meeste huisartsen een bruikbaar alternatief te zijn geworden voor opnames van patiënten met een duidelijk low care-profiel. Inmiddels is de honorering geformaliseerd en heeft het COTG ook een tarief vastgesteld voor huisartsen die binnen de muren van het ziekenhuis medische zorg verlenen.

Meerwaarde

De vrees van de directie van het Kennemer Gasthuis voor adherentieverlies en de vrees van de huisartsen voor verlies van vertrouwde en nabijgelegen klinische faciliteiten waren de voornaamste redenen voor het opstarten van het transmurale project. Tegen de achtergrond van een klinische beddenreductie en een zeer beperkte capaciteit aan flankerende bedden in de regio IJmond was een zorgvorm die het mogelijk maakte medische én verpleegkundige zorg op maat te leveren, een welhaast onontkoombaar alternatief. Het is de vraag of en, zo ja, in hoeverre het project realiseerbaar is voor andere regio’s.

Wil een HAK een succesvol alternatief zijn voor de wijkziekenboeg of het ziekenhuis zelf, dan zijn de volgende factoren relevant:

-  een (te) kleine beddencapaciteit van de dichtstbijzijnde ziekenhuizen;

-  geen of te weinig bedden in de flankerende zorg of de wijkziekenboeg;

-  beperkte opvangmogelijkheden door de thuiszorg;

-  de aanwezigheid van klinische bedden binnen de infrastructuur van een (voormalig) ziekenhuis;

-  24-uurs verpleegkundige zorg aanwezig op de afdeling;

-  achterwacht door een dienstdoende huisarts;

-  mogelijkheden tot consultatie van specialisten;

-  aanvullende onderzoeksmogelijkheden;

-  korte afstand tot de zorgeenheid voor huisarts (en familie).

Nadere studie (door de auteurs momenteel in Velsen uitgevoerd) is nodig om vast te stellen voor welke patiënten de HAK een mogelijke meerwaarde heeft in het zorgspectrum van intensieve thuiszorg, wijkziekenboeg en low care klinische zorg. Maar zelfs als voor een aantal categorieën patiënten een huisartsenkliniek kosteneffectief zou blijken te zijn, is het niet vanzelfsprekend dat huisartsen er in de toekomst een taak bij krijgen zonder dat de beroepsgroep deze voor haar weggelegd ziet en hiervoor naar verhouding zal worden gecompenseerd. <<

drs. E.P. Moll van Charante,

huisarts

dr. C.J. IJzermans,

universitair hoofddocent

dr. P.J.E. Bindels,
universitair hoofddocent

afdeling Huisartsgeneeskunde, Divisie Public Health
Academisch Medisch Centrum / Universiteit van Amsterdam

Contactadres: E.P.MollvanCharante@amc.uva.nl

SAMENVATTING

l Eind 1996 hebben het Kennemer Gasthuis (KG) en de Regionale Huisartsen Vereniging (RHV) IJmond in het voormalig Zeeweg ziekenhuis te IJmuiden een transmuraal project opgezet met klinische huisartsenbedden (huisartsenkliniek).

l De kliniek ging van start met vier categorieën patiënten: dagverpleging-plus-patiënten (na kleine operatie), herstelpatiënten (na grotere operatie in andere locatie), verpleeghuisgeïndiceerde patiënten (M-15, specialistisch uitbehandeld) en patiënten die door de huisartsen zelf worden geïndiceerd (huisartsenbedden).

l De huisartsenbedden op de HAK zijn volgens de deelnemende huisartsen in meerderheid ziekenhuisvervangend en vormen een reëel alternatief voor patiënten met een kortdurende intensieve zorgbehoefte op zowel verpleegkundig als medisch niveau.

Literatuur

1. Peters R. Transmurale zorg Velsen. Een overzicht. Medisch Contact 1996; 51: 1620-1.  2. Cavenagh AJM. Contribution of general practitioner hospitals in England and Wales. BMJ 1978; 2: 34-6. 3. Aaraas I, Sorasdekkan H, Kristiansen IS. Are general practitioner hospitals cost-saving? Evidence from a rural area of Norway. Fam Pract 1997; 14: 397-402.  4. Aaraas I. The Finnmark general practitioner hospital study. Scan J Prim Health Care 1995; 13: 250-6.  5. Round A. Emergency medical admissions to hospital: the influence of supply factors. Public health 1997; 111: 221-4.