Huisartsen leggen verantwoording af

Nieuwe basisset indicatoren is geschikt voor publiek gebruik

Huisartsenorganisaties hebben een set kwaliteitsindicatoren opgesteld die ze kunnen gebruiken om verantwoording af te leggen in het publieke domein. Goede uitleg van de cijfers is daarbij wel onmisbaar.

Transparantie in de zorg betekent dat informatie beschikbaar komt over het professioneel handelen, de service en de ervaringen van patiënten. Verondersteld wordt dat deze prestatie-indicatoren bijdragen aan de marktwerking in de zorg, omdat patiënten zo goed geïnformeerd kunnen kiezen en zorgverzekeraars inkopen. Dat zou moeten bijdragen aan de kwaliteit van zorg. Ook de inspectie heeft behoefte aan dit type informatie om haar rol als toezichthouder te kunnen uitoefenen.

De beroepsverenigingen van huisartsen, NHG en LHV, hebben ervaring met de inzet van kwaliteitsindicatoren voor het interne kwaliteitsbeleid. Een huisartsenpraktijk kan met de NHG-Praktijkaccreditering de kwaliteit van verleende zorg vergelijken met andere praktijken en waar nodig verbeteren. Een interessante vraag is of dezelfde informatie ook geschikt is voor externe verantwoording.

In 2008 hebben NHG en LHV vanuit de Stuurgroep Zichtbare Zorg Huisartsen de opdracht aangenomen van het ministerie van VWS om samen met IQ healthcare, UMC St Radboud, een set indicatoren voor het medisch handelen en de praktijkorganisatie te ontwikkelen, waar alle betrokken partijen (NHG, LHV, NPCF, Consumentenbond, ZN, IGZ, VWS) achter kunnen staan.

Hiertoe is gebruikgemaakt van beschikbare indicatoren, die zijn aangeleverd vanuit betrokken partijen. In consensusbesprekingen is gewerkt om tot één basisset te komen, die alle betrokkenen in staat stelt om hun doelstellingen te realiseren. Het resultaat is een set van 71 indicatoren voor het medisch handelen en 12 indicatoren voor de praktijkorganisatie (zie tabel). 

Aangrijpingspunten

De uiteindelijke set bestaat uit een mix van proces- en uitkomstindicatoren. Voor de arts biedt reflectie op het proces meer aangrijpingspunten voor verandering dan reflectie op de zorguitkomsten. Een voorbeeld: als het aantal exacerbaties bij COPD-patiënten (uitkomstindicator) in de ene huisartsenpraktijk veel hoger ligt dan in een andere, kan dit een aanwijzing zijn dat er iets te verbeteren valt. Maar waar of bij wie moet de verbetering tot stand komen: in de huisartsenpraktijk (registratie, beleid), bij de patiënt of bij beide? Als we eerst systematisch kijken naar verbetermogelijkheden in de praktijk, bijvoorbeeld door het medicatiebeleid onder de loep te nemen, dan kunnen we daarna of daarnaast kijken hoe het is gesteld met de therapietrouw van de patiënt. Is de patiënt al gestopt met roken en wordt de medicatie volgens voorschrift gebruikt? Voor het beoordelen van de prestatie van de arts lijken procesindicatoren daarom geschikter dan uitkomstindicatoren.

Toch geven veel huisartsen aan dat zij wel geïnteresseerd zijn in het aantal COPD-exacerbaties in hun praktijk, omdat het iets zegt over hoe het gaat met hun patiëntenpopulatie. Maar zij vinden deze indicator niet geschikt voor publieke informatie, omdat het aantal COPD-exacerbaties in een gemiddelde huisartsenpraktijk zo laag is dat er geen betrouwbare indicatorscore kan worden berekend. Als verwacht wordt dat de noemer van de uitkomstindicator wel voldoende omvang kent, dan moet de uitkomstindicator worden gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerken zoals leeftijd en ernst van de aandoening.

Kwaliteitsinformatie
De theoretische indeling in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren is afkomstig van Donabedian.1 Op basis van deze indeling is de influenzavaccinatiegraad een procesindicator en het al dan niet krijgen van influenza de uitkomst. De prestatie van een huisartsenpraktijk kan echter eenvoudiger en nauwkeuriger worden gemeten aan de hand van de influenzavaccinatiegraad dan aan de hand van het aantal griepgevallen. Dit geldt ook voor andere processen zoals het medicatiebeleid. Het voorschrijven van een statine aan patiënten die bekend zijn met hart- en vaatziekte en van wie bekend is dat de LDL-cholesterolwaarde hoger is dan 2,5 mmol/l, is strikt genomen een proces, maar is wel degelijk ook een prestatie van de voorschrijvende huisarts. Misschien doen we er in de toekomst goed aan om een onderscheid te maken tussen indicatoren die iets zeggen over de prestatie van de zorgverlener en indicatoren die iets zeggen over de staat van de Nederlandse gezondheidszorg.

Wat betreft de praktijkorganisatie zijn indicatoren geformuleerd die te maken hebben met toegankelijkheid, veiligheid, professionele samenwerking, vertrouwelijkheid, kwaliteit van dossiervoering en kwaliteitsbeleid. De indicatoren hebben allemaal te maken met het goed kunnen uitvoeren van de zorgtaken (structuurindicatoren). De meer servicegerichte aspecten zijn opgenomen in de set etalage-informatie die is ontwikkeld door Consumentenbond en NPCF. Bij de etalage-informatie hoort dan bijvoorbeeld of een praktijk een receptenlijn heeft en bij de praktijkorganisatie of de noodzakelijke middelen voor spoedeisende hulp op de praktijk aanwezig of beschikbaar zijn.

Validiteit
De verzamelde informatie kan op verschillende niveaus van aggregatie worden aangeleverd aan de betrokken partijen. Zo kunnen de resultaten per indicator worden weergeven of per onderwerp (bijvoorbeeld het HbA1C-gehalte of de totale diabeteszorg). Uit de consensusbesprekingen kwam duidelijk naar voren dat de voorkeur van alle partijen uitgaat naar zo min mogelijk geaggregeerde gegevens. Alle stakeholders zoeken vanuit een verschillende optiek voor elk item de gegevens op praktijkniveau. Dit betekent wel dat de uiteindelijke set van gegevens complex en groot is.

De geselecteerde indicatoren zijn afgeleid van NHG-Standaarden en/of van het gevalideerde Visitatie Instrument Praktijkvoering.2 Hiermee is de inhoudsvaliditeit gerealiseerd. Bij het selecteren van de indicatoren is rekening gehouden met de frequentie van bepaalde handelingen in een huisartsenpraktijk. We kunnen stellen dat bij de geselecteerde indicatoren redelijk betrouwbare uitspraken kunnen worden gedaan over het handelen, bij een acceptatie van een afwijking van plus of min 10 procent, als de indicator tenminste het handelen bij honderd patiënten beschrijft. Dit geldt voor de geselecteerde indicatoren in een normpraktijk.

De ontwikkelde basisset indicatoren maakt onderdeel uit van de NHG-Praktijkaccreditering en is een uitbreiding op de sets van indicatoren van IGZ en VWS (Benchmarkproject). De lijst overlapt grotendeels met de indicatoren die Zorgverzekeraars Nederland heeft opgesteld voor de eerste lijn. Dit maakt dat de set inhoudelijk goed aansluit bij lopende activiteiten. De patiënten kunnen op basis van openbare informatie geïnformeerd worden over aspecten van de kwaliteit van zorg. Dit laatste vergt wel een goede uitleg over de betekenis van de cijfers, waarbij een gidsfunctie lijkt weggelegd voor huisartsen, zorgverzekeraar en patiëntenverenigingen.

Omslag
Het toepassen van de set van indicatoren in de huisartsenpraktijk betekent een omslag in de praktijkvoering. De medewerkers moeten het invoeren van de juiste gegevens immers in hun dagelijkse routine opnemen. Hoe nuttiger de informatie is voor de praktijken zelf, hoe groter de kans op implementatie en hoe betrouwbaarder de gegevens.

De eerste stap om de waarde van de set te toetsen is een veldproef. Bij gebleken haalbaarheid en afdoende zeggingskracht op het niveau van de individuele huisartsenpraktijk zal de introductie in de huisartsenpraktijken stapsgewijs verlopen. Meedoen is de eerste stap. Vervolgens moet de uniforme registratie in het huisartseninformatiesysteem (HIS) worden gerealiseerd en de mogelijkheid om gegevens uit het HIS te putten, zodat de gegevensverzameling zoveel mogelijk geautomatiseerd kan verlopen en een beperkte tijdsinspanning van de praktijk vergt.

Verantwoording afleggen
Is aan de voorwaarde van eenvoudige en betrouwbare gegevensverzameling voldaan, dan kan de derde en laatste stap worden gezet, namelijk verantwoording afleggen in het publieke domein. Ondertussen kan er worden gewerkt aan het berekenen en bediscussiëren van de validiteit, de betrouwbaarheid en de zeggingskracht van de gekozen indicatoren. Welke foutenmarge vinden we acceptabel? Worden de scores in het publieke domein gepresenteerd per huisartsenpraktijk of voor een grotere eenheid zoals een zorggroep, en wat doet dit met de accuraatheid van de score? Gaan we corrigeren of stratificeren voor bepaalde kenmerken van de patiëntenpopulatie? De antwoorden op deze vragen, evenals nieuwe ontwikkelingen in de huisartsgeneeskunde, kunnen aanleiding zijn om de indicatorset aan te passen. Maar ook moet worden onderzocht of deze set het gewenste effect heeft, wat het beste niveau van rapportage is, welke neveneffecten dit alles heeft en hoeveel tijd het kost. Een dergelijke zorgvuldige weg is nodig om draagvlak te krijgen en te behouden bij de zorgaanbieder. Immers transparantie is noodzakelijk, maar geen doel op zich. Het doel blijft en moet zijn: betere kwaliteit van zorg voor de patiënt.

dr. Jozé Braspenning, IQ healthcare, UMC St Radboud
dr. Margriet Bouma, huisarts, NHG
drs. Arna van Doorn, IQ healthcare, UMC St Radboud
dr. Pieter van den Hombergh, huisarts, LHV
drs. Kees in ’t Veld, huisarts, NHG

Correspondentieadres: j.braspenning@iq.umcn.nl
c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

• Patiënten, huisartsen, zorgverzekeraars en toezichthouders hebben gezamenlijk een set publieke kwaliteitsindicatoren ontwikkeld voor de huisartsenpraktijk.
• Dit zijn er 71 over het medisch handelen en 12 over de praktijkorganisatie.
• Voorwaarde voor het aanleveren van informatie over het medisch handelen in deze omvang, is dat het Huisartsen Informatie Systeem (HIS) de gegevens geautomatiseerd kan genereren.
• Invoering van de set gaat stapsgewijs, beginnend bij een veldproef naar de haalbaarheid en het toerusten van alle HIS-en met de benodigde software.
  

1. Donabedian A. Explorations in quality assessment and monitoring. The definition of quality and approaches to its assessment. Ann Arbor, Health Administration Press, 1980.

2. Van den Hombergh P. Practice visits. Assessing and improving management in general practice. Dissertatie KUN Nijmegen, 1998.

3.Kirschner K, Braspenning J, Gootzen T, van Everdingen C, Batenburg J, Verstappen W, Klomp M, Grol R. Pay-for-performance in de huisartsenpraktijk. Een experiment in Zuid-Nederland. Nijmegen, IQ healthcare, 2009.