Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Heleen Croonen Paul Giesen
20 november 2013 7 minuten leestijd
interview

Huisarts Paul Giesen: ‘Uniforme protocollen spoedzorg hard nodig’

2 reacties

INTERVIEW

Huisarts Paul Giesen over de bonte werkelijkheid van de spoedzorg

Een patiënt meldt zich met licht traumatisch hoofdletsel bij de spoedeisende hulp en krijgt een CT-scan. Komt hij met dezelfde klacht bij de huisartsenpost, dan krijgt hij alleen een wekadvies. Dat verschil wringt. Huisarts en onderzoeker Paul Giesen vindt het hoog tijd voor een uniform beleid.

Het thema spoedzorg heeft zeker 2600 deelnemers naar het congres gelokt van het Nederlands Huisartsen Genootschap op 22 november in Maastricht. Elke stoel is bezet; nieuwe aanmelders vissen achter het net. Huisarts Paul Giesen is keynote spreker over de kwaliteit van de spoedzorg. Hij laat het al jaren zien, met zijn onderzoek bij het IQ Scientific Institute for Quality of Healthcare van het Radboudumc: zelfverwijzers maken de spoedzorg onnodig duur. SEH-bezoek kost 300 euro, een bezoek aan de hap 100 euro en aan de huisarts tijdens kantoortijden ongeveer 50 euro. ‘Ons onderzoek toont ondubbelzinnig aan dat de huisarts goede triage kan doen en uitstekende
zorg verleent aan zelfverwijzers, voor een lage prijs’, aldus Giesen.

Naast zijn onderzoekswerk houdt Giesen twee dagen in de week praktijk, plus diensten. De Nijmeegse huisartsenpost (hap) staat op hetzelfde terrein als de spoedeisende hulp (SEH) van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis. De huisarts doet de triage van alle patiënten, dus ook de patiënten die zichzelf voorheen bij de SEH meldden. De Nijmeegse hap behoort hiermee nog steeds tot een minderheid in het huidige landschap van de spoedzorg in Nederland. Het Benchmarkbulletin van de Vereniging van Huisartsenposten Nederland 2012 laat het zien: van de 124 huisartsenposten hebben 85 een co-locatie met een ziekenhuis of een polikliniek. Maar van die 85 hap’s met een co-locatie trieert slechts ongeveer de helft alle zelfverwijzers. Hoewel de politiek al jaren pleit voor gezamenlijke triage of bedrijfsvoering in de hybride spoedzorg, komt het maar langzaam op gang.

Waarom wordt er zo weinig samengewerkt?
‘Het ontbreekt aan een gezamenlijke visie op spoedzorg. Wat mij betreft is dat: zelfzorg waar het kan, basiszorg door de huisarts als het nodig is en specialistische zorg in het ziekenhuis als het echt moet. Probleem is dat SEH-artsen, huisartsen en ambulancemedewerkers naast elkaar werken, niet met elkaar. Ik merk het op mijn eigen spoedpost. Als ik een chirurg of SEH-arts wil consulteren over een patiënt, moet ik met een pasje door twee deuren en langs een balie om aan de ziekenhuiskant iemand te kunnen spreken. Dat werkt natuurlijk niet. De huisartsenzorg is de toegangspoort voor de spoedzorg, maar aan de achterkant van die poort moeten professionals bij elkaar kunnen binnenlopen om samen naar een patiënt te kijken.’

Ziekenhuizen hebben geen baat bij triage door de huisarts. Als de hap alle zelfverwijzers wegvangt, komt het ziekenhuis in de financiële problemen.
‘Ik begrijp de gedachte, maar het omgekeerde is waar. Door de huisartsenpost op het ziekenhuisterrein neemt de “loop” van patiënten naar het ziekenhuis toe. In Nijmegen merk ik het in de praktijk. Het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis biedt de huisartsenpost gratis huisvesting, regelt de sterilisatie van onze instrumenten en verzorgt een haal- en brengdienst voor het bloedprikken. De huisartsen voelen zich vertrouwd met het Canisius en verwijzen vaker naar ‘hun’ ziekenhuis en specialisten, ook tijdens kantooruren. We volgen nu zelfs samen nascholingen. Bij verwijzing vanuit de hap zullen vrijwel alle patiënten kiezen voor het ziekenhuis op hetzelfde terrein. Het is dus zakelijk aantrekkelijk voor beide partijen als een hap bij een ziekenhuis staat.’

De huisartsenposten hebben de kwaliteit van de eerstelijnsspoedzorg aangejaagd, volgens Giesen. De triage is opgeschaald en geprotocolleerd. Op piekmomenten wordt meer personeel ingeschakeld en randvoorwaarden zijn beter geregeld. Denk aan de inhoud van de spoedkoffer, die is standaard op orde. ‘Dokters zijn minder solo gaan denken en werken meer als team’, zegt Giesen. In het ziekenhuis staat de spoedzorg ook niet stil, het is allang niet meer zo dat de SEH de plek is waar de jongste bediende het vak leert. SEH-artsen zijn in opmars, er zijn grote kansen op kwaliteitsverbetering, volgens de huisarts-onderzoeker. Toch is er nog veel te winnen aan efficiëntie en kwaliteit. Giesen: ‘Laatst ging een patiënt van mij uit zichzelf naar de SEH met keelpijn. De SEH-arts schrijft antibiotica voor, na overleg met de kno-arts. Hij laat de patiënt een week later terugkomen op de poli, waarbij een dbc wordt geopend. Bij de hap zou dezelfde patiënt geen antibiotica krijgen, dat is namelijk niet volgens de richtlijn. Na één consult is de patiënt klaar, voor een fractie van de kosten.’

Waarom werken SEH-artsen en huisartsen niet volgens dezelfde richtlijnen?
‘Het is ongelofelijk, maar de spoedzorg kent nauwelijks landelijke ketenbrede richtlijnen. De protocollen op de SEH – als ze er al zijn – worden lokaal bepaald door de internisten en chirurgen. Toen ik net in de spoedzorg ging werken, heb ik me daar enorm over verbaasd. Neem traumatisch schedelletsel. Het beleid loopt volledig uiteen: specialisten laten een scan maken en de huisartsen geven een wekadvies. Er is wetenschappelijk onderzoek nodig om uit te maken wat de voorspellers zijn van ernstige complicaties. Huisartsen coderen alles en hebben dossiers van patiënten over lange periodes, dus dit soort kwesties kunnen we prima uitzoeken. Het zou goed zijn als SEH-artsen zich aansluiten bij de NHG-Standaarden-commissie en samen de richtlijnen maken voor de generalistische spoedzorg. Verder moeten de financiële belangen uit het systeem verdwijnen. We moeten vanuit visie samenwerken aan de inhoud.’

Zou het helpen om de SEH en de hap te laten fuseren? Dan is er een gezamenlijk belang.
‘Daar geloof ik niet in. Huisartsen zullen zich minder verantwoordelijk voelen als de hap niet meer echt van hun is. Het is ook niet nodig, want de huisarts krijgt geen financiële prikkel voor het behandelen van meer patiënten, hij wordt immers per uur betaald. De SEH-artsen zijn in loondienst en hebben ook geen persoonlijk financieel gewin. Probleem is dat op de SEH vaker aanvullende diagnostiek wordt uitgevoerd en patiënten vaker op de polikliniek worden terug besteld dan bij de huisarts. Dit kun je oplossen door het ziekenhuis niet meer te betalen voor het behandelen van zelfverwijzers. Je kunt ook SEH-artsen of specialisten een consulttarief bieden voor het meekijken op de hap, zodat de patiënt meteen daarna weer naar huis kan. Hoe dan ook, je moet erover nadenken hoe de financiële prikkel aan de ziekenhuiskant weg kan.’

Is de kwaliteit van zorg van de huisartsenpost net zo goed als die in het ziekenhuis? Volgens de SEH-artsen kun je niet goed aan de hand van symptomen bepalen waar een zelfverwijzer thuishoort.
‘We hebben dit toevallig net onderzocht. We keken naar dossiers van 783 zelfverwijzers in drie regio’s. Van alle patiënten komt 71 procent op de goede plaats terecht, bij 17 procent was er ondertriage, bij 12 procent overtriage. De triage op de hap is dus prima. Daarbij is de behandeling van zelfverwijzers op de hap veilig, er wordt in hoge mate gewerkt volgens de richtlijnen en er zijn geen ernstige complicaties. Wat wel opviel was dat 25 procent van alle patiënten werd doorverwezen naar de SEH, vaak omdat de huisarts een röntgenfoto wilde laten maken. Die doorverwijzingen kun je terugbrengen naar 15 procent als je vanuit de hap zelf een foto kunt aanvragen. Daar is dus nog wat te winnen.’

Kunnen huisartsen röntgenfoto’s goed beoordelen?
‘Het gaat meestal om eenvoudige breuken en dat kunnen huisartsen best beoordelen. Het is echter niet gebruikelijk; buiten kantoortijd is vaak geen radioloog beschikbaar en volgt een kostbare verwijzing. Je kunt het ook zo regelen dat de hap de foto maakt en die centraal in Nederland door een radioloog laat beoordelen. Daar zitten kansen.’

Aan het einde van de dienst sluit de hap zijn deuren en wordt de samenwerking opgeschort tot de volgende avond. Waarom is de huisartsenpost niet 24/7 beschikbaar?
‘In theorie zou je de hap ook overdag kunnen bemannen met huisartsen. Nadeel kan zijn dat patiënten dan niet meer naar hun eigen huisarts gaan, maar meteen naar de huisartsenpost. Ik vind dat niet handig. Waarom zouden patiënten overdag helemaal naar het ziekenhuisterrein gaan, terwijl ze in onze praktijk terechtkunnen voor alle spoedgevallen? Uit al ons onderzoek blijkt dat patiënten te hoog inzetten en de huisarts passeren. Wanneer wij als huisartsen het vertrouwen winnen van de patiënt dat we snelle en goede spoedzorg leveren, dan zijn we echt een stap verder. De huisarts kan bijvoorbeeld uitstekend een wond hechten. Niet alleen het vertrouwen van patiënten is belangrijk, maar ook van de specialisten in het ziekenhuis. Dat is er nu niet altijd.’


Heleen Croonen, journalist Medisch Contact

h.croonen@medischcontact.nl


Dossier spoedzorg

De rapporten over de spoedzorg stapelen zich op. Zorgverzekeraars Nederland stelt in haar kwaliteitsvisie van januari dat complexe zorg geconcentreerd moet worden. De Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen schaart zich erachter in een rapport in september. Wel vindt de NVZ dat ziekenhuizen een basis-SEH moeten houden, om financieel gezond te blijven. De Orde van Medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen willen een College Acute Zorg, dat verder kijkt dan alleen naar de complexe zorg. LHV en VHN pleiten voor samenwerking van SEH en hap, waarbij de huisartsenpost ‘zich functioneel vóór de SEH bevindt’.


Zie ook:

  • Spoedeisende Hulp (specialismeinformatie en nieuws en artikelen)

Lees ook:

print dit artikel
interview SEH HAP nhg spoedzorg
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • H Croonen, journalist, Utrecht 15-01-2014 00:00

    "Aanvullend: het dossieronderzoek naar 783 zelfverwijzers is inmiddels gepubliceerd in H&W, en de definitieve cijfers zijn nu bekend. De percentages liggen net even anders : 79 procent komt op de goede plaats terecht (ipv 71%), met 12 % ondertriage en 9% overtriage. Heleen Croonen, journalist."

  • C.L. van den Brand, SEH-arts, 'S-GRAVENHAGE 04-12-2013 00:00

    "NVSHA voorstander van ketenbrede samenwerking in de spoedzorg

    De Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) onderschrijft de noodzaak voor meer ketenbrede samenwerking in de spoedzorg, zoals dhr. Giesen bepleit. Om te komen tot meer samenwerking in de spoedzorg pleit de NVSHA dan ook, net als de Orde van Medisch Specialisten, voor het oprichten van een College Acute Zorg, waarin alle ketenpartners én patiënten vertegenwoordigd zijn [1]. Wij hopen dat ook de LHV/NHG dit initiatief steunen om te komen tot een gezamenlijke visie op- en inrichting van kwalitatief hoogwaardige en doelmatige spoedzorg.

    Nuancering van het in het interview geschetste beeld lijkt overigens op z’n plaats. De insinuatie dat in de tweede lijn vrijwel geen richtlijnen voor acute zorg bestaan werpen wij verre van ons. Een breed scala aan evidence based multidisciplinaire richtlijnen is beschikbaar. SEH-artsen participeren hier ook al sinds vele jaren actief in, evenals in de ontwikkeling van protocollen voor ambulancezorg. Niet de beschikbaarheid, maar het onvoldoende op elkaar aansluiten van richtlijnen en protocollen vormt dan het eventuele probleem. Dit zou dan onderzocht moeten worden, in plaats van slechts met anekdotes onderbouwd opiniërend gepubliceerd. Hierbij moet niet uit het oog verloren worden dat er goede redenen kunnen zijn waarom SEH-artsen in de tweede lijn andere richtlijnen voor diagnostiek en behandeling gebruiken dan huisartsen in de eerste lijn. Het betreft een andere selectie van patiënten, waarbij de a priori kans op (ernstige) ziekte/letsel geheel anders ligt. NHG-standaarden als ‘one size fits all’ biedt geen reële oplossing voor spoedzorg in de breedte.

    Crispijn van den Brand
    Portefeuillehouder Kwaliteit en Richtlijnen NVSHA

    Menno Gaakeer
    Voorzitter NVSHA

    1. Standpunt Acute Zorg, Orde medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen. December 2012 http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structured-files/2012/Standpunt+Acute+Zorg+12-2012.pdf
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.