Huisarts moet weg bij SEH
8 reactiesopinie
Huisartsen op de Spoedeisende Hulp laten werken of de huisartsenpost vóór de SEH plaatsen, zou kosten moeten besparen. Maar dat gaat niet gebeuren, waarschuwt huisarts Arre Bekkering. Het leidt alleen maar tot meer verwijzingen en onnodig aanvullend onderzoek.
Een groot aantal patiënten bezoekt in de avond, nacht en het weekend de Spoedeisende Hulp met problemen die thuishoren bij de huisartsenpost. Aangezien de kosten per patiënt op de SEH veel hoger zijn dan die op de hap, is dit een situatie die moet worden aangepakt.
De oplossing waar nu voor gekozen wordt, is om huisartsen te laten werken op de SEH tijdens ANW-diensten of om een hap te plaatsen vóór de SEH, zodat de SEH alleen toegankelijk is voor door de huisarts of ambulance aangemelde patiënten. Maar deze oplossing zal om de volgende twee redenen geen kosten besparen:
• Omdat voor de huisarts de patiënten op de hap veel minder ‘bekend zijn’ en contextuele gegevens veel meer ontbreken, is het beleid op de hap meer defensief. Defensieve geneeskunde kenmerkt zich door een toename van aanvullend onderzoek.
• Aanbod (en mogelijkheden) schept vraag. Artsen – en dus ook huisartsen – die laagdrempelig toegang hebben tot aanvullend onderzoek of verwijzing, maken hiervan in toenemende mate gebruik. Huisartsen die op of ‘vóór’ een SEH werken, zullen zich gaan gedragen als SEH-artsen. De verwachte meerwaarde (kostenreductie) door de inzet van huisartsen op of vóór de SEH vervalt hiermee.
Schijnoplossing
Een voorbeeld: als een patiënt met een pijnlijke enkel na een trauma zich om 16.30 uur bij de huisarts meldt, is de kans groot dat geen aanvullend onderzoek wordt gedaan. Meldt deze patiënt zich een uur later op de hap/SEH, waar op een steenworp afstand een röntgenfoto gemaakt kan worden, dan wordt de kans dat dit gebeurt een stuk groter. De moeite die het kost om toch een foto te maken, afgezet tegen de kans dat dit – met opnieuw moeite – later alsnog moet, zal in veel gevallen leiden tot het besluit maar meteen een foto te maken voor ‘de zekerheid’.
Als deze tendens zich voortzet, is de ‘oplossing’ zoals die nu wordt ingezet een schijnoplossing, waarbij alleen de verantwoordelijkheid voor de kosten is verschoven naar de huisartsen. Te voorzien valt dat zij dan ook de ‘probleemeigenaar’ zijn en moeten gaan zorgen dat de kosten alsnog in toom worden gehouden. Een bijdrage van de huisartsen aan het betaalbaar houden van de (ANW-)zorg moet echter op een andere leest geschoeid zijn.
Fysieke afstand
Alleen een fysieke afstand van de eerste lijn tot de tweede lijn zal de oplopende kosten in de tweede lijn kunnen reduceren. In de dagzorg is deze afstand zo vanzelfsprekend dat hierover geen discussie bestaat. Het idee dat patiënten alleen in geval van spoed een beroep doen op de ANW-zorg is inmiddels ook achterhaald. De ANW-dienst is in toenemende mate uitgestelde dagzorg en dus ook voor een groot deel vergelijkbaar met die zorg. Deze zorg moet dus op dezelfde leest geschoeid zijn als de dagzorg.
Als de Nederlandse huisartsgeneeskundige (dag)praktijk voor wat betreft kosten en kwaliteit werkelijk de kip met de gouden eieren is, moet zij door zorgverzekeraars en overheid worden beschermd en gekoesterd (en niet worden geslacht). Het nu ingezette beleid is hiermee strijdig en zal geen reductie van de kosten tot gevolg hebben.
Arre Bekkering, huisarts in Rheden, lid kwaliteitscommissie huisartsenpost
contact: huisartsbekkering@nlzorg.net; cc: redactie@medischcontact.nl
Zie ook
- henw.org/archief/volledig/id975-huisartsenpost-en-spoedeisende-eerste-hulp
- NHG standpunt huisarts en spoedzorg juni 2013
Lees meer
- Is de hap nog van de huisarts? (april 2013)
- Huisartsen kiezen voor kleinschaligheid (sept 2012)
- Voorwaarts, …maar kijk eens om; De kleinschaligheid moet terug in de zorg (mei 2009)
- Waarnemen op de huisartsenpost; Werken met kleinere groep waarnemers komt kwaliteit van zorg ten goede (mei 2008)
- Meer grip op ANW-dienst; Ontkoppeling dag-en nachtzorg (nov 2006)
- Huisartsen verliezen grip op eigen posten; Omvorming tot zorginstellingen met een niet-medische directie (aug 2006)
Dr. Paul Giesen
huisarts en onderzoeker IQ healthcare, UMC st Radbou,
We zijn het eens met collega Bekkering dat patiënten gestimuleerd dienen te worden om de huisartsenpraktijk als ingang te kiezen tot de spoedzorg . Maar de huisartsenpraktijk is niet 7x24 uur open en is ook niet continue bereikbaar en beschikbaar. ...Vandaar de HAP….
Cruciaal is dat hulpverleners uitgaan van de zelfde visie: zelfzorg als het kan, huisarts als het moet en specialistische zorg als het echt medisch noodzakelijk is. Te veel aanvullende diagnostiek leidt tot onnodige kosten en medicalisering.
De suggestie van collega Bekkering dat de kosten toenemen door co-locatie van HAP en SEH wordt niet bevestigd door onderzoek.
De huisartsen laten relatief weinig aanvullende diagnostiek uitvoeren vergeleken met de SEH. De door de huisartsenpraktijk geleverde zorg voor een “gemiddelde” spoed patiënt is goedkoop (ongeveer 40 euro) vergeleken met de HAP (ongeveer 100 euro) en veel goedkoper dan op de SEH (ongeveer 300 euro). (1).
De huisartsenpost Nijmegen (verzorgingsgebied 320.000 inwoners) bespaarde door de substitutie van zelfverwijzers in 2012 € 900.000. Bij extrapolatie naar Nederland scheelt dit vele 10-tallen miljoenen euro’s.
Uit onderzoek op de huisartsenpost Nijmegen blijkt bovendien dat huisartsen op de HAP uitstekend in staat zijn de zelfverwijzers op te vangen en veilige, doelmatige, kosteneffectieve en patiëntvriendelijke zorg te leveren. Tot nu toe wordt ongeveer 25% van deze zelfverwijzers verwezen, meestal vanwege verzoek tot röntgendiagnostiek(2). Als huisartsen zelf de foto in eigen beheer kan aanvragen, dan zal het aantal verwijzingen waarschijnlijk gereduceerd worden tot ongeveer 15%. Het aanvragen van röntgenfoto’s vindt plaats op basis van klinisch onderzoek en niet door logistieke factoren. De huisartsenpost en de opvang van zelfverwijzers door de huisartsenpost (inclusief röntgenonderzoek in eigen beheer) is dus een prima ontwikkeling. Het draagt bij aan zinnige, zuinige en op de reële behoeften van de patiënt afgestemde zorg.
Karen Keddeman, Wietze Eizenga
bestuursleden, Nightcare Utrecht
Het plan om kosten te besparen door huisartsen op de Spoedeisende Hulp te laten werken of de huisartsenpost vóór de SEH plaatsen, gaat niet werken, vindt Arre Bekkering (MC 27/2013: 1433). Hij heeft bedenkingen bij nauwe samenwerking met de SEH. Hij ...vreest dat fysieke nabijheid van de SEH ertoe leidt dat huisartsen op de HAP defensiever gaan werken en dus meer aanvullende diagnostiek zullen doen. Daarnaast vreest hij dat de huisarts verantwoordelijk wordt gemaakt voor de (meer)kosten. Hij pleit daarom voor afstand tot de SEH.
In Utrecht zijn we juist gaan samenwerken. Sinds begin van dit jaar hebben we een gezamenlijk front-office, waar de triage plaatsvindt onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Hier wordt urgentie bepaald en vindt toewijzing plaats naar HAP of SEH. SEH en zijn HAP fysiek van elkaar gescheiden. De huisarts werkt in de HAP met dezelfde diagnostische faciliteiten als in de dagpraktijk, en moet voor bijvoorbeeld een röntgenfoto verwijzen naar de SEH. Omdat we niet hoeven te wachten op uitslagen blijft de doorlooptijd op de HAP beperkt. Defensief beleid zal op een HAP zeker meer voorkomen dan in de dagpraktijk, maar sinds de nauwe samenwerking blijft het aantal patiënten dat wordt verwezen vanaf de HAP naar de SEH stabiel.
De HAP maakt meer kosten door de samenwerking, want we zien meer patiënten. Deze meerkosten worden gefinancierd met de gelden die vrijkomen door besparingen aan de SEH-kant. Daarbij hebben we met de zorgverzekeraar afgesproken dat de meerkosten voor de HAP niet mogen drukken op het budgettair kader huisartsenzorg.
We moeten meer samenwerken. En we moeten ons medeverantwoordelijk voelen voor het beheersen van de kosten. Het creëren van fysieke afstand tussen eerste en tweede lijn past daar niet in.
Jeanny van Breemen
huisarts, Nijmegen
De SEH dichtbij een huisartsenpost is gemakkelijk, goed voor de patiënt maar ook vaak kostenverhogend want het maakt het makkelijker om toch mensen te verwijzen. Het maken van röntgenfoto’s is hier een voorbeeld van. In Nijmegen hebben we dit deels o...ndervangen door patiënten informatie te geven waarin staat waarom een foto nu niet nodig is en dat het geen kwaad kan deze, indien nodig, later te maken. Maar, patiënten kunnen dwingend zijn. De dokter kiest dan vaak voor zekerheid en heeft geen zin in discussies.
Daarnaast is de zorg in de avond heel vaak dezelfde zorg als overdag; echte spoed komt weinig voor. Het meeste kan wachten tenzij men er echt ziek bij is of als het bijvoorbeeld om zuigelingen gaat. De triagisten is niets te verwijten. Aan de telefoon blijft het lastiger oordelen dan in de spreekkamer. Echter de gesprekken worden opgenomen, maar mocht er iets niet goed gaan dan is men bang voor de consequenties. Er is een defensieve geneeskunst ontstaan. Dit kost veel geld, niet alleen bij de huisartsenposten en de SEH. Moeten wij dit accepteren om mopperende boze patiënten te vermijden of moeten we een andere koers gaan varen?
Dit is een punt waar vaak over gesproken wordt maar het laatste woord is er nog niet over gezegd. Ik heb de wijsheid ook niet in pacht maar maak me serieus zorgen hierover. Het is een onderdeel van de maatschappij waarin het moeilijk is om af te wachten of om te gaan met onzekerheid. Wij doen er als dokters ook aan mee. Willen we dat of is het tij nog te keren?
D. Idzenga
SEH-arts KNMG, HARDERWIJK
De gedachte achter een HAP bij een SEH is een mooie. Een huisarts die screent wie er op de SEH hoort en wie niet. Maar huisartsenzorg buiten kantooruren is nou eenmaal niet volledig vergelijkbaar met diezelfde zorg binnen kantooruren. De huisartsen o...p de HAP behandelen bijvoorbeeld vaak hen onbekende patiënten. En wanneer een HAP besluit dezelfde mogelijkheden tot aanvullend onderzoek te willen realiseren als overdag, ontwricht je hiermee ook het tweedelijns zorgsysteem. Want wie kijkt er naar die röntgenfoto die in de avond is gemaakt? En zolang als de financiering van HAP en SEH blijft zoals die nu is, en een HAP bijvoorbeeld weigert om zelfverwijzers 's nachts te zien, wordt veel zelfverwijzers ook nog eens short-cut naar de SEH geboden. Ik snap het betoog van Bekkering helemaal, want als ik als SEH-arts opnieuw kon kiezen, plaatste ik de HAP ver buiten het ziekenhuisterrein.
Pieter Bots
huisarts, Uithoorn
Arre Bekkering pleit tegen de huisarts op de SEH. Zijn betoog lijkt te zijn opgeschreven vanuit zijn gevoel; het is een persoonlijke mening. In Ziekenhuis Amstelland in Amstelveen hebben wij samen met het ziekenhuis een huisartsenpost (HAP) voor de S...EH gecreëerd. De huisartsen zijn eindverantwoordelijk voor de triage, die door doktersassistenten wordt verricht. Er wordt in de HAP gewerkt als huisarts en wij kunnen geen gebruikmaken van het laboratorium en röntgen van het ziekenhuis. Er worden niet meer of minder patiënten doorverwezen naar de SEH dan voordat deze voorziening bestond. De huisartsen van de HAP doen zelf kleine verwondingen. Deze verwondingen gingen voorheen rechtstreeks naar de SEH. Het prijsverschil van behandeling tussen SEH en HAP is aanzienlijk.
In 2012 waren er in de gezamenlijke openingstijden van SEH en HAP 5577 binnenlopers, dit zijn zonder onze constructie SEH-klanten. Na triage door de doktersassistenten zijn er 3381 patiënten door de huisarts behandeld en 2196 patiënten naar de SEH doorverwezen. Tel uit je winst.
Wij werken met tien huisartsenpraktijken en zestien huisartsen in een gezondheidscentrum waarin een polikliniek van Ziekenhuis Amstelland aanwezig is. In dit centrum is een prikpunt van het laboratorium aanwezig en is röntgen en echografie mogelijk. Maar het betekent niet dat er daarom meer röntgen en lab wordt aangevraagd door de huisartsen. Het is voor de patiënt wel veel tijdwinst nu zij in hetzelfde gebouw terecht kunnen voor een prik en een röntgenfoto. Ook hier geldt niet dat de nabijheid van deze voorzieningen meer verwijzingen oplevert.
Kortom, wij prijzen de dag dat de ontschotting tussen de financiering van de SEH en HAP een feit is. Hierbij kan dan ook gelijk een rechtvaardige beloning van huisartsen, die in ANW-uren werken, plaatsvinden.
P. Allis
AIOS en moeder, ROTTERDAM
Ik herken wel de lagere drempel voor aanvullend onderzoek, maar herken toch het 'opgaan in de SEH' niet. De keren dat ik zelf op de HAP was, is er nooit aanvullend onderzoek gedaan op de SEH ernaast. Kinderen met koorts en luierpijn wil je door een c...ollega met professionele afstand laten beoordelen, en als die niets vindt, heb je verder niets nodig. Zo ook met vele andere klachten die wel voor de HAP, en niet voor de SEH zijn. En ja, die enkel, of die pols, die krijgt dan sneller een foto. Hoewel die pijnlijke pols van mijn dochter gewoon werd beoordeeld en haar huis gestuurd na geruststelling, zonder foto. Want bij de vreemde dokter was de pijn een stuk minder dan bij moeder, die knuffelt en verwent bij pijn. Ach, het zal erg van de huisarts afhangen. Ik denk eerlijk gezegd dat er meer mensen van SEH naar HAP zullen worden gestuurd als de HAP ernaast zit, dan dat er mensen onnodig van HAP naar SEH zullen gaan.
Want zelfverwijzers zijn er al zo lang als de SEH vrij toegankelijk is. Zijn er eigenlijk cijfers over de gevolgen van de HAP bij de SEH? Ze zitten in Rotterdam al flinke tijd bij elkaar, en dat lijkt met een goede zaak. Tijdens mijn coschappen jaren geleden zat de SEH vol met zelfverwijzers, waarvan een fors deel nu de HAP niet voorbij zou zijn gekomen.
P.W. Blankevoort
Huisarts, WILLEMSTAD CURAÇAO
Zou het dan toch helpen om een paatsingsgerichte opleiding te volgen. Specialist HAP en Specialist SEH die samen kunnen overleggen om het goedkoop, efficient, gezondheids gericht te houden.Waarbij de patient centered availability misschien wel onderv...angen kan worden.
T.A.W. Linssen
Huisarts, ROTTERDAM
Collega Bekkering pleit voor fysieke afstand tussen SEH en HAP. Hij stelt dat huisartsen die op of in de buurt van een SEH werken makkelijker verwijzen en aanvullende diagnostiek aanvragen. Hierdoor zouden gedroomde kostenbesparingen door inzet van h...uisartsen in de ANW-uren verdampen.
Dat lijkt een wat gedateerde vrees. Er zijn al veel posten naast of in een ziekenhuis met SEH gesitueerd. Collega Bekkering suggeert nu dat daar al jaren duurdere cq. ondoelmatigere huisartsenzorg wordt geleverd. Zulke stevige uitspraken verdienen een onderbouwing. Daarnaast wordt me niet duidelijk hoe hij huisartsenzorg in de ANW-uren dan wèl ziet.
Belangrijker vind ik zijn waarschuwing over dreigende verantwoordelijkheid van huisartsen voor kosten(beheersing) van de ANW zorg. Als patiënten binnenkort inderdaad alleen nog met een verwijzing op de SEH terecht kunnen, zal het volume op de HAP fors toenemen. De hogere prijs daarvan mag niet ten koste gaan van de huisartsenzorg overdag.