Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Guy Rutten Adrie Evertse Joop Blaauw
16 januari 2019 6 minuten leestijd
huisartsenzorg

Huisarts met bijzondere bekwaamheden niet scherp genoeg gepositioneerd

Ook herregistratie gebeurt zonder duidelijke criteria

7 reacties
getty images
getty images

Op de Woudschotenconferentie zullen huisartsen hun taken en kernwaarden uitvoerig herijken. Wat het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden betreft is daarnaast echter een brede discussie nodig over ‘hun’ positionering en registratie. Want helder beleid hiervoor ontbreekt ten enen male.

In de aanloop naar en tijdens de aanstaande Woudschotenconferentie (21 januari) wordt nagedacht over de toekomstige functies van de huisartsgeneeskunde. Dat is weliswaar inclusief de rol van kaderhuisartsen en de plaats van differentiatie, maar daarover zijn een bredere discussie en draagvlak nodig. Want de positie van huisartsen met bijzondere bekwaamheden is niet duidelijk en hun registratie gebeurt nogal willekeurig.

Het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden (CHBB) is – in 2005 – opgericht door de LHV en het NHG, onder meer om kwaliteitsverbetering op specifieke terreinen te ondersteunen door huisartsen met bijzondere bekwaamheden als zodanig te registreren. Dit om duidelijk te maken over welke bijzondere bekwaamheden betreffende artsen beschikken en daarmee de samenwerking binnen de eerste lijn te versterken.

Juist nu het om de toekomst van de huisartsgeneeskunde gaat, is het zaak grondig aandacht te besteden aan de positionering van deze huisartsen.

Differentiatie

Het beleid voor huisartsen met bijzondere bekwaamheden moet verduidelijkt worden. Dat betreft om te beginnen de differentiatie. Het erkennen van de NHG-kaderopleidingen en ook de financiële steun van het NHG aan de daarbij behorende expertgroepen bekrachtigen die differentiatie. Bovendien biedt de huisartsenopleiding de mogelijkheid aan derdejaarsaiossen om een differentiatiemodule te volgen. Maar heldere kaders ontbreken. Wie als praktiserend huisarts de diabeteszorg of de COPD-zorg volledig uitbesteedt aan een collega – een vorm van negatieve differentiatie waardoor de huisarts in feite niet meer als generalist kan gelden – kan wat de beroepsgroep betreft gewoon zijn gang gaan. Dat geldt ook voor wie als niet-praktiserend huisarts wel als kaderhuisarts werkt. De afgelopen jaren heeft het NHG in het reguliere overleg met de coördinatoren van de kaderopleidingen duidelijk gesteld dat kaderhuisartsen geen patiëntenzorg op het terrein van de bijzondere bekwaamheid van collega-huisartsen mogen overnemen. Incidenteel en indien noodzakelijk kan de kaderhuisarts een patiënt zelf zien, maar de eigen huisarts blijft de verantwoordelijke behandelaar. Sommige expertgroepen wijken van deze afspraak af, maar worden daarop niet gecontroleerd. Van kaderhuisartsen bewegingsapparaat is bekend dat zij zich opstellen als semispecialist en patiënten naar zich laten verwijzen. Naar de mening van het CHBB verzwakt dat de plaats van de huisarts met bijzondere bekwaamheden en op termijn ook de positie van de generalistische huisartsgeneeskunde. Eisen met betrekking tot het generalistische karakter van de huisartsenzorg moeten duidelijk worden vastgesteld, én worden gehandhaafd.

Kaderhuisartsen

Ook het beleid ten aanzien van de kaderopleidingen verdient aanscherping. Zo zijn heldere criteria nodig om vast te stellen of de beroepsgroep behoefte heeft aan kaderhuisartsen op een bepaald deelterrein en hoeveel. Dit staat namelijk nergens vermeld.

Een min of meer centrale lokalisatie van de kaderopleidingen is ook van belang. Landelijke spreiding van kaderhuisartsen is omwille van de kwaliteit van de huisartsenzorg gewenst. Dan is het natuurlijk niet handig om een kaderopleiding te organiseren in een relatief excentrische locatie zoals Zwolle of Roermond, zoals nu gebeurt.

De opleidingen zelf verschillen onderling sterk van karakter. Weliswaar is er een competentieprofiel van de kaderhuisarts dat dient als kader voor de eindtermen, maar de opleidingen hebben verschillende opvattingen over de invulling van de functie van kaderhuisarts. Sommige opleidingen vragen bijvoorbeeld van de kaderhuisarts dat deze een regionale functie binnen het kwaliteitsbeleid vervult, terwijl andere collega’s toelaten die niet veel meer willen dan zichzelf op een bepaald terrein bekwamen en die een regionale functie helemaal niet ambiëren.

Door een duidelijke functieomschrijving van kaderhuisartsen zal snel blijken dat heel wat onderwijsmodules voor alle opleidingen identiek kunnen zijn. Te denken valt aan modules als ‘een presentatie geven’, ‘een korte beleidsnotitie schrijven’, ‘een wetenschappelijk artikel goed kunnen lezen’ en ‘onderhandelen’. Deze modules zijn de afgelopen jaren al door het NHG ontwikkeld. Toch worden ze nog maar mondjesmaat gebruikt. Een meer uniforme opleiding zou de positionering van de kaderhuisarts binnen de huisartsgeneeskunde bevorderen.

Bij de evaluatie in 2015, tot slot, rapporteerden de kaderhuisartsen dat zij slechts in de helft van de gevallen financieel worden gecompenseerd voor hun werkzaamheden en dan nog vaak voor een lager bedrag dan het reguliere huisartsentarief. De vergoeding is beter en meer structureel geregeld voor kaderhuisartsen in de bekende ketens. Stevig beleid voor alle kaderhuisartsen wordt hier gemist.

Andere bijzondere bekwaamheden

Waar kaderhuisartsen een ‘expertgroep’ hebben waarin zij hun collega-kaderhuisartsen van hetzelfde deelgebied kunnen ontmoeten, ontbreekt zo’n expertgroep in het geval van de andere bijzondere bekwaamheden. Dat maakt het voor het CHBB soms onmogelijk om op verantwoorde wijze vast te stellen of een huisarts ingeschreven kan worden in een register. Wie stelt de norm daarvoor vast? Misschien een toevallig erg actieve collega die samen met enkele andere collega’s op papier leiding geeft aan een groep collega’s met een bijzondere bekwaamheid, zoals bij de echografie? Het ontbreken van duidelijke voorwaarden voor het functioneren als huisarts met bijzondere bekwaamheden, bijvoorbeeld het lidmaatschap van een goed functionerende expertgroep, kan er op termijn toe leiden dat het CHBB moet besluiten om registers op te heffen.

Herregistratie

Soms rijst twijfel of een huisarts die in een register is ingeschreven na vijf jaar voor verlenging van deze registratie in aanmerking komt. Heeft de betreffende huisarts zijn bijzondere bekwaamheid in voldoende mate in de praktijk toegepast? Heeft hij voldoende relevante nascholing op het betreffende terrein gevolgd? Werkt hij eigenlijk nog wel als huisarts? Het zijn essentiële vragen waarop het CHBB betrouwbare antwoorden verwacht van een goed functionerende expertgroep en ook door middel van een goed functionerende registratie in GAIA. Bij het ontbreken van heldere referentiekaders kan het CHBB de verantwoordelijkheid voor het verlengen van de registratie niet nemen. Dan ontstaan lastige situaties. Op korte termijn zal hierover helderheid verschaft moeten worden.

Discussie openen

Het CHBB ziet in de boven beschreven problematiek goede redenen om de discussie te openen. De huisarts met een bijzondere bekwaamheid heeft een aansprekende positie met inhoudelijke waarde. Belangrijke stakeholders waarmee de beroepsgroep te maken heeft, zoals de overheid, zorgverzekeraars, zorggroepen, ziekenhuizen en medisch specialisten zien voldoende argumenten om de functie van ‘huisarts met bijzondere bekwaamheden’ te handhaven. Verlies van deze functie zou ons doen terugkeren naar een situatie van enige decennia geleden. Toen werd voor inhoudelijk overleg met belanghebbenden in de gezondheidszorg door het NHG en de LHV een beroep gedaan op een beperkt aantal huisartsen die bekendstonden als ‘enigszins deskundig’ op een ‘specifiek deelterrein’. Van coherentie in opvattingen was daarbij vaak geen sprake. Expertgroepen kunnen juist wel voor coherentie zorgen, blijkens het succesvolle kwaliteitsbeleid dat de afgelopen decennia is gevoerd. Goed opgeleide kaderhuisartsen vervullen daarin een cruciale rol. Die rol wordt versterkt als voor de opleiding, (her-)registratie, financiering en voor expertgroepen duidelijkere criteria worden vastgelegd en ook geborgd. Het CHBB dringt er daarom op aan bij het formuleren van een toekomstvisie voor de huisartsgeneeskunde ‘differentiatie’ goed te beschrijven en het beleid op de hierboven beschreven onderdelen voortvarend ter hand te nemen. 

Registers

Het CHBB kent twee typen registers. Het eerste is bestemd voor kaderhuisartsen en voor huisartsen die zich bekwaamd hebben op een terrein dat het reguliere huisartsenaanbod overstijgt. In het laatste geval gaat het om competenties voor verrichtingen die meestal buiten de huisartsenpraktijk worden aangeboden en uitgevoerd, zoals gespecialiseerd oogheelkundig onderzoek, verloskunde of echografie, maar die de betreffende huisarts vanuit de eigen praktijk uitvoert. Kaderhuisartsen vervullen door de beroepsgroep zelf opgevatte taken, gericht op kwaliteitsverbetering van de huisartsenzorg. Zij worden daarbij geacht te opereren op het niveau van een zorggroep of een regio. Een huisarts kan kaderhuisarts worden door het volgen van een erkende kaderopleiding huisartsgeneeskunde. Er zijn inmiddels twaalf van dergelijke kaderopleidingen (zie de tabel).

Daarnaast bestaat een register voor de groep Erkende Kwaliteitsconsulenten (EKC). Deze huisartsen leiden en coördineren het lokale overleg tussen huisartsen, bijvoorbeeld op het gebied van farmacotherapie.

Alle registers kunnen worden geraadpleegd door patiënten, collega-huisartsen, de overheid, de inspectie en zorgverzekeraars.

auteurs

Guy Rutten

lid van het CHBB, emeritus professor diabetologie, UMCU

Adrie Evertse

voorzitter van het CHBB, huisarts te Oud-Beijerland

Joop Blaauw

lid van het CHBB, voorzitter RGS

contact

g.e.h.m.rutten@umcutrecht.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

download dit artikel in pdf

print dit artikel
huisartsgeneeskunde
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Robert Willemsen, HUISarts, Maastricht 07-03-2019 17:34

    "De nodige doorontwikkeling en positionering van de kaderhuisarts - een evidente aanwinst voor het huisartsenvak - is o.i. meer dan welkom. Echter:

    1. Het centraliseren van onderwijs en het vergroten van groepen die dat onderwijs krijgen kan in sommige gevallen efficiënt zijn. Maar juist het op maat gemaakte onderwijsprogramma, is een groot goed binnen de kaderopleidingen. Daar komt nog bij dat ‘presenteren’ en ‘beoordelen van literatuur’ weliswaar (universele) basisvakken zijn in de kaderopleidingen, maar dat deze vakken ook als vehikel voor vakinhoudelijke kennisoverdracht worden gebruikt doordat de presentaties en de behandelde artikelen over relevante zaken binnen de kaderopleiding gaan.
    2. Het fenomeen kaderarts past prima in het nieuwe Woudschotenconcept met het generalisme van de huisarts voorop. Het in het artikel van Rutten et al foutief geschetste beeld van het overnemen van huisartsenzorg door kaderartsen werd door collega Ottenheijm al genuanceerd bijgesteld. Overigens in reactie op enkele eerdere reacties hieronder: een kaderhuisarts is iemand die een specifiek onderdeel van het generalistisch werk van de huisarts beter behapbaar kan maken, door expertise op dat vlak. Daar zit hem de meerwaarde in vergelijking met de specialist die - als tweedelijnswerker - een heel andere functie heeft.
    3. De plek waar de bijeenkomsten plaatsvinden is zorgvuldig gekozen. In ons geval is er om tal van redenen voor Roermond gekozen: een betaalbare locatie vlakbij centraal station, anderhalf uur van Utrecht en goed bereikbaar voor onze docentenpoule die telkens weer hoog scoort. Juist de neiging om in Roermond te blijven overnachten heeft tijdens alle edities van de kaderopleidingen een buitengewoon goed effect op de groepsvorming gehad. Laat onverlet dat dit wel een punt van aandacht is.

    Y. van Leeuwen, voormalig coördinator kaderopleiding HVZ
    E. Wesseling, kaderarts HVZ, plaatsvervangend hoofd huisartsopl R'dam
    R.T.A. Willemsen, coördinator kaderopleiding HVZ"

  • Pascale Hendriks, Huisarts en kaderhuisarts Beleid en Beheer, Spaarndam 26-01-2019 20:06

    "Er zijn veel reacties mogelijk op het artikel dat zeer relevant is geworden na “Woudschoten”.
    1. In Woudschoten is gekozen voor kernwaarde ‘medisch-generalisme’. Als je consequent bent dan is de conclusie dat specialisatie van huisartsen niet tot de kerntaak van de huisarts hoort. Zou je dus eigenlijk moeten stoppen met de kaderopleidingen
    2. Een reactie op de opleidingslokaties: juist niet altijd centraal, maar roulerend in het land, zodat huisartsen uit Groningen, Zeeland en Limburg eens een keer niet zo ver hoeven te reizen!
    3. Waar behoefte aan is, is niet constant. De kaderopleiding diabetes bijvoorbeeld heeft moeite voldoende cursisten te krijgen. De opleiding beleid en beheer ging al 3x niet van start. Er zullen dus expertgroepen ‘uitsterven’ en het is de vraag of dit erg is.
    4. Opvatting over de invulling van de taak van de kaderhuisarts: uit het stuk spreekt de verwachting dat een kaderhuisarts zich zal inzetten voor de regio, terwijl ook wordt gemeld dat er geen duidelijkheid is over het tarief voor deze werkzaamheden. In de expertgroep Bohag (beleid en beheer) is al lang duidelijk dat de regionale inzet van de expert leden groot is, maar dat iedereen tot de nek in het werk zit, naast de eigen praktijk. Is het wel realistisch dit te verwachten?
    "

  • Ramon Ottenheijm, Namens het bestuur van de NHG-Expertgroep Het Beweegkader, Geulle 23-01-2019 09:54

    "Guy Rutten e.a. stellen namens het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden (CHBB) dat de positie van de kaderhuisartsen niet helder is en nodigen uit tot een discussie hierover (MC 03/2019: 18). Het bestuur van de NHG-expertgroep Het Beweegkader, de vereniging van kaderhuisartsen bewegingsapparaat, is het hier grondig mee eens. Wel willen wij het beeld bijstellen dat sommigen van ons zorg overnemen van collega-huisartsen. Dat doen we namelijk niet. Wat doen deze kaderhuisartsen dan wel? In meerdere regio’s hebben zij projecten op het gebied van substitutie van zorg opgezet. Dus als een huisarts een patiënt wilt verwijzen naar de orthopedisch chirurg, kan er ook gekozen worden voor een verwijzing naar de kaderhuisarts. Dit wordt horizontale verwijzing genoemd, waarbij de kaderhuisarts een behandeladvies opstelt voor de verwijzende huisarts, die de verantwoordelijke behandelaar blijft. Hierdoor leert de verwijzende huisarts juist van de verwijzingen, waardoor hij op termijn minder hoeft te verwijzen. Juist deze combinatie van generalistische en semi-specialistische geneeskunde zorgt ervoor dat de huisartsgeneeskunde versterkt wordt. Hiermee verschillen we dus fundamenteel van inzicht met onze collegae van het CHBB. Deze projecten laten allemaal zien dat substitutie van zorg mogelijk is, wat prettig is voor de patiënt en zorgverzekeraar. Immers, de patiënt krijgt adequate zorg tegen een lagere prijs dan wanneer verwezen wordt naar het ziekenhuis. Het bestuur van het NHG heeft ons gevraagd om transparant te maken wat we doen, c.q. laat de resultaten maar zien. Recentelijk heeft ondergetekende een artikel ingediend bij Huisarts & Wetenschap met de resultaten van de hierboven genoemde substitutie projecten. Deze spreken voor zich. Bij het beschrijven van de toekomstvisie van de huisartsgeneeskunde dient onzes inziens hiermee rekening te worden gehouden; horizontaal verwijzen zorgt voor substitutie van zorg, waar zowel de patiënt als huisarts baat bij heeft."

  • Ad de Boer, kaderhuisarts Bewegingsapparaat, Valkenswaard 22-01-2019 22:18

    "In deze tijd van herijken van de kernwaarden een welkom artikel over het CHBB en de positie van de kaderhuisartsen. Ook steun ik de oproep voor een belangrijke rol van de expertgroepen bij inhoudelijke ontwikkelingen en registratie. Toch enkele kanttekeningen. De angst voor de uitbesteden van traditioneel huisartsenwerk (genoemd werden AC en DM) is denk ik niet terecht en weinig realistisch. Er zijn vele rollen denkbaar voor de kaderhuisarts. Met 3 dagen traditioneel huisarts en 1 dag kaderarts ben je nog steeds generalist! Binnen de zorggroepen (DM/ AC/ Hartvaat/ GGZ/ Beleid en beheer/ Palliatieve zorg) vinden zij vaak onderdak in algemene zin maar zijn andere kaderartsen ook daarbuiten actief in de anderhalve lijn, zoals genoemd kaderartsen bewegingsapparaat. Ook kaderartsen URO/ GYN zijn actief in de anderhalve lijn. Dit zijn voorbeelden van kaderartsen met een sterke klinische relevantie. Er is natuurlijk nooit een scherpe scheiding tussen de verschillende competenties, klinisch werk / onderwijs / beleid / wetenschap, iedereen kiest zijn route. Ik pleit wel voor een upgrade van het "horizontaal verwijzen". Collega's die elkaar makkelijk vinden in het belang van de patiënt. Waar vind je nog een algemeen specialist voor de relatief eenvoudige verwijzing nu de tweede lijn steeds verder "sub" specialiseert? Laagdrempelig een kaderarts inschakelen kan veel verwijzingen naar de tweede lijn voorkomen. Het NHG heeft de positie om de leiding te nemen de functie van de kaderhuisarts verder vorm te geven en moet die taak nu oppakken. Ook de LHV dient betrokken te worden. Landelijke sturing is noodzakelijk. De expertgroepen moeten een inhoudelijke rol invullen en kunnen helpen bij het evalueren en certificeren, samen met het NHG. De beroepsinvulling is definitief veranderd, veel flexibeler dan vroeger en bijna nooit meer full time. We moeten voorkomen dat we in oude beelden blijven hangen en aan de toekomst denken : zonder kaders sterft de kaderarts "uit""

  • E.B. van Veen, huisarts, praktijkhoudend 21-01-2019 09:51

    "Eens met J.R. Berg. De taken van de huisarts dienen mijns inziens afgebakend te worden. Hopelijk komt dit ook duidelijk uit Woudschoten II.
    Heb overigens mijn kaderaantekening 'justitieel huisarts' na vijf jaar laten verlopen omdat de registratie-eisen veel te hoog waren, naast alle administratie en werk van het praktijkhouderschap.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.