Huisarts anders belonen is kwestie van lef
3 reactiesKOSTEN & BATEN
Alternatief model huisartsfinanciering is in feite heel simpel
Om de kwaliteit van een huisartsenpraktijk te meten bestaat de in Engeland ontwikkelde Maturity Matrix. Huisarts Martijn van Nunen komt met het idee om daaraan de beloning te koppelen. Het werkt een beetje als de belastingdienst: zelf opgeven en achteraf afrekenen.
De financiering van de huisartsenzorg blijft volop onderwerp van discussie. Voor 2014 is er een akkoord, maar voor een meer fundamentele aanpassing per 1-1-2015 worden de stellingen nu al betrokken. De minister wil van het consulttarief af. De huisartsen willen deels per verrichting betaald blijven. Moet de financiering nog meer via de zorggroepen gaan lopen? Hoe moet de spoedzorg geregeld en gefinancierd worden? Hoe verreken je substitutie?
Er dreigt veel energie verspild te gaan worden aan moeizame onderhandelingen om eruit te komen. Uiteindelijk zal er een compromis komen waarover iedereen zegt dat hij er blij mee is, maar dat alle kenmerken van een compromis draagt: ingewikkeld, bureaucratisch, ondoorzichtig en fraudegevoelig.
Dat is jammer, want we zijn het over heel veel eens. Het lijkt dan ook logisch om dat als uitgangspunt te nemen en van daaruit een model te ontwikkelen dat eenvoudig en doorzichtig is, dat kwaliteit bevordert en beloont en dat geen perverse productieprikkel in zich bergt. Een model dat eerlijk is en waarop kan worden afgerekend. Dat model ligt voor het oprapen. Er is alleen lef voor nodig om ermee aan de slag te gaan, omdat het totaal anders is dan we gewend zijn.
Eigen kwaliteit regelen
Het model dat ik voorsta heeft als grondslag dat kwaliteit de ingang moet zijn. Hoge kwaliteit moet goed betaald worden. Maar kwaliteit meten is niet eenvoudig. Een hoge productie is in elk geval geen garantie. De exercitie met prestatie-indicatoren is niet gelukt. De data die huisartsen leveren aan zorggroepen zijn wel basis van financiering, maar of ze kwalitatief goed zijn, is de vraag. Toch bestaat er bij zorgaanbieders, overheid en zorgverzekeraars ruime consensus over wat goede kwaliteit is. Kwaliteit van zorg – episodegericht registreren, up-to-date dossier, farmaciebewaking, EVS-gebruik, volgen van standaarden, zinnig en zuinig verwijzen, substitutie, enz. – en kwaliteit van service – geen wachtlijst, spoedzorg, avondspreekuur, deskundige triage, e-Health, enz. – staan nauwelijks ter discussie. Professionals weten heel goed hoe ze voor patiënten moeten zorgen. Zij kunnen dan ook het beste hun eigen kwaliteit regelen. De financiering zou daarbij moeten aansluiten. In Engeland, aan de universiteit van Cardiff, is een model ontwikkeld dat eenvoudig inzicht kan geven in kwaliteit. Het is de internationale Maturity Matrix huisartsenpraktijk. In zeven dimensies wordt op zes niveaus beschreven wat de status is van de organisatie.
Tot in detail wordt beschreven wat een huisartsenpraktijk moet hebben, moet doen en moet kunnen om in staat te zijn kwaliteit te leveren. Het model is uitgebreider en dynamischer dan de huidige NHG-Praktijkaccreditering. Het laat zien op welk niveau je zit; je kunt vorderingen maken en die laten zien.
In het schema (zie blz. 871) worden de zeven dimensies vermeld met van elke dimensie een voorbeeld op niveau 6.
Net als de belastingdienst
In elke dimensie wordt op zes niveaus beschreven wat de status is van de organisatie. Het zijn stuk voor stuk betere criteria voor kwaliteit dan het zetten van vinkjes in vakjes (‘uitkomstindicatoren’) dat nu vaak nodig is om te laten zien dat voldaan wordt aan extern gestelde voorwaarden en eisen. De medewerkers van de praktijk kunnen zelf bepalen op welk niveau ze in elke dimensie zitten. Vervolgens kan men afspreken in welke dimensie men eventueel een niveau hoger wil komen en wat daarvoor nodig is. In het gezondheidscentrum Hoensbroek-Noord heeft dat gewerkt. Op zes dimensies werd goed gescoord, maar op dimensie 7, werkprocedures, scoorden we – verrassend – laag. Kwaliteitsbeleid werd ingezet en achttien maanden later waren we van niveau 3 naar niveau 5 gestegen. Elke praktijk kan de inschaling zelfstandig doen, daarvoor is geen adviseur of functionaris nodig. Het is eenvoudig om aan de Maturity Matrix een financiering te koppelen. De zorgverzekeraar betaalt een normpraktijk de normomzet als deze op elke dimensie scoort op niveau 1 of 2. Het is een all-in tarief. Consulten en visites worden niet meer extra betaald. Bij elk niveau hoger krijgt de praktijk bijvoorbeeld 10 procent meer. De kost gaat voor de baat uit. Eerst investeren en zorgen dat je een niveau hoger komt, dan betaald krijgen. Overigens kan de praktijk zelf beslissen hoe de kwaliteitsverbetering gerealiseerd wordt: zelf uitvoeren of hulp inhuren van buiten, beide is mogelijk. In elk geval bepaalt de praktijk zelf op welk niveau ze zit en de zorgverzekeraar betaalt het budget dat daarbij hoort. Controle van de eigen inschaling vindt steekproefsgewijs achteraf plaats. Klopt het niet en heeft de praktijk zich te hoog ingedeeld, dan moet het te veel betaalde terug naar de zorgverzekeraar, plus een boete. Het systeem kan werken als de belastingdienst: aangifte doen en afrekenen. Omdat de dimensies en niveaus goed zijn beschreven is controle achteraf simpel. Upcoding lijkt misschien een gevaar, maar is dat niet, omdat controle snel en eenvoudig kan plaatsvinden, waardoor de pakkans groot is.
De fraudegevoeligheid van deze financiering is dan ook kleiner dan bij het huidige systeem.
Rust
Niet het geld maar de kwaliteit staat centraal. De werkers bepalen wat ze doen. De discretionaire ruimte wordt groter en daar vaart elke praktijkmedewerker wel bij. Het stimuleert tot innovatie en kwaliteitsverbetering. Er wordt recht gedaan aan de verschillende manieren waarop huisartsen hun vak kunnen uitoefenen. Of je je nu beperkt tot basiszorg of multidisciplinaire zorg wilt aanbieden, het is beide mogelijk. Met de Maturity Matrix is de productieprikkel weg en daarmee zal de overheid tevreden zijn. Een kleine praktijk die het allemaal goed geregeld heeft, verdient evenveel als een grote praktijk die niveau 1 of 2 voldoende vindt. De zorgverzekeraars hebben een doorzichtig systeem dat geschikt is om zorgaanbieders te stimuleren en kwaliteit te bevorderen. Het systeem is transparant en de mogelijkheden tot controle zijn duidelijk en vooraf af te spreken. De invoering van de nieuwe financiering hoeft geen extra geld te kosten. Er kan voor langere tijd rust komen in de eerste lijn en daarmee zal iedereen tevreden zijn. De kosten op meso- en macroniveau kunnen flink omlaag omdat belangrijke onderdelen als substitutie, zinnig en zuinig verwijzen, doelmatig voorschrijven en productiebeperking gestimuleerd worden. Het 3-segmenten-model van de NZa kan probleemloos worden ingevoerd omdat de matrix zich daar goed voor leent.
Lef
Naast de voordelen voor overheid, zorgaanbieders en verzekeraars zijn er verschillende positieve neveneffecten. Patiënten kunnen makkelijker kiezen. Via internet kunnen zij op de site van de praktijk zien hoe de praktijk scoort en wat de praktijk biedt, kleinschalige basiszorg of grootschalige multidisciplinaire samenwerking. Kema-Keur, ISO-norm, HKZ-accreditatie, VIP, NHG-accreditatie is allemaal niet meer nodig.
Er is een duidelijk systeem. Elke praktijk moet elke week ‘accreditatie-proof’ zijn en niet één dag per jaar.
Ook voor de financiering van zorggroepen, gezondheidscentra (GEZ-financiering), regionale ondersteuningsstructuren en de verschillende kenniscentra is er een positieve spin-off.
Er zitten, kortom, veel voordelen aan het model. Er is wel lef voor nodig, maar het alternatief is doormodderen.
Martijn van Nunen, huisarts, Gezondheidscentrum Hoensbroek-Noord
contact: m.vannunen@maastrichtuniversity.nl; cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
- De Maturity Matrix (PDF)
Lees ook
Dossier kwaliteit en veiligheid
M. Holtrop
huisarts, AMSTERDAM
Het streven is loffelijk. Deze matrix neemt zeker een aantal parameters van het functioneren van een praktijk onder de loep. Toch lijken de assen van de maturity matrix om de werkelijk interessante, wezenlijke materie heen te draaien: de kwaliteit va...n de medische besliskunde, de kwaliteit van het luisteren ìn de spreekkamer, de zorgzaamheid van de huisartsvoorziening als geheel, de mate waarin de dokter nut en noodzaak van diagnostiek en behandeling bespreekt, de kwaliteit van aanvraag- en verwijsgedrag. Daarentegen lijkt de maturity index het gevaar in zich te hebben dat protocolliseren van de praktijkvoering een hoger doel lijkt te worden dan de zorginhoud zelf .Bij het NHG accreditatietraject heb ik al steeds meer het gevoel dat mijn patiënten van de geleverde inspanningen weinig profijt gaan hebben. De benodigde protocollen lijken nauwelijks relevant voor een kleine organisatie als de huisartsenpraktijk. De verzuchting van Constant Mostart in MC van 21 maart kan ik goed begrijpen.
M. Holtrop
huisarts, AMSTERDAM
Het streven is loffelijk. Deze matrix neemt zeker een aantal parameters van het functioneren van een praktijk onder de loep. Toch lijken de assen van de maturity matrix om de werkelijk interessante, wezenlijke materie heen te draaien: de kwaliteit va...n de medische besliskunde, de kwaliteit van het luisteren ìn de spreekkamer, de zorgzaamheid van de huisartsvoorziening als geheel, de mate waarin de dokter nut en noodzaak van diagnostiek en behandeling bespreekt, de kwaliteit van aanvraag- en verwijsgedrag. Daarentegen lijkt de maturity index het gevaar in zich te hebben dat protocolliseren van de praktijkvoering een hoger doel lijkt te worden dan de zorginhoud zelf .Bij het NHG accreditatietraject heb ik al steeds meer het gevoel dat mijn patiënten van de geleverde inspanningen weinig profijt gaan hebben. De benodigde protocollen lijken nauwelijks relevant voor een kleine organisatie als de huisartsenpraktijk. De verzuchting van Constant Mostart in MC van 21 maart kan ik goed begrijpen.
K. Balwant-Gir
Huisarts, IJSSELSTEIN UT
Gevoelsmatig denk ik dat het inderdaad als de belastingdienst kan uitpakken. Als alle auto's zuiniger worden, dan wordt de lat hoger gelegd zodat de kosten voor de overheid lager uit vallen..... Ik ben het eens dat de kwaliteit hiermee omhoog zou kun...nen gaan, maar vrees dus dat dit zal leiden tot meer werk voor minder geld.