Laatste nieuws
kwaliteit

HSMR ongeschikt voor ziekenhuisvergelijkingen

Plaats een reactie

KWALITEIT

Hoe patiënt eraan toe was bij opname wordt niet meegerekend

Als een ziekenhuis meer hoogrisicopatiënten behandelt dan een ander ziekenhuis, komt het ook bij gelijk sterfterisico ongunstiger uit de vergelijking. Die stelling poneren én onderbouwen kwaliteitsdeskundigen van het LUMC.

In toenemende mate is er vanuit de maatschappij druk om uitkomsten van zorg openbaar te maken. Dit vanuit de gedachte dat deze transparantie patiënten, huisartsen, verzekeraars en andere professionals in staat stelt om te vergelijken en te kiezen tussen aanbieders, en dat een dergelijke competitie de uitkomsten voor patiënten zal verbeteren. De gestandaardiseerde ziekenhuissterfte, in de vorm van de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR), is een voorbeeld van een dergelijke zorguitkomst waar de druk tot openbaarheid toeneemt.1 Sinds de introductie van de HSMR is er veel debat over en kritiek op geweest, onder andere over codeervariatie, onvoldoende correctie voor casemix en gespecialiseerde medische procedures. Nu ziekenhuizen via de NZa recentelijk zijn verplicht hun sterfte­cijfers openbaar te maken, is de discussie opnieuw opgelaaid. En terecht, want het is de vraag of de HSMR’s van ziekenhuizen wel onderling vergeleken kunnen worden.

Probleem
In de (H)SMR wordt het aantal geobserveerde sterfgevallen in een ziekenhuis vergeleken met het verwachte aantal sterfgevallen (zie formule hieronder).

De verwachte sterftekans pi wordt berekend op basis van de gegevens van alle patiënten in Nederland, via een model waarin de ziekenhuissterfte wordt verklaard vanuit een aantal patiënt- en opnamekenmerken, zoals leeftijd en opname-urgentie. Belangrijk hierbij is dat in de noemer wordt gewogen voor het aantal patiënten (ni) per subgroep i, en deze daarmee afhangt van de patiëntenmix van het ziekenhuis. Door verschillende noemers per ziekenhuis, zijn HSMR’s niet zonder meer vergelijkbaar. Dit is niet nieuw, maar al door Yule in 1934 onderkend en door velen opnieuw benadrukt.2 Het is een probleem van indirecte standaardisatie, dat niet bestaat bij directe standaardisatie. Als de patiëntenmix verschilt, kan de SMR van twee ziekenhuizen verschillen, terwijl de sterfte­kansen binnen patiëntengroepen gelijk zijn. Omgekeerd hoeft dezelfde SMR in twee ziekenhuizen niet te betekenen dat patiënten dezelfde sterftekansen hebben.

Wanneer ontstaat er een probleem? Bij een eerlijke vergelijking tussen ziekenhuizen zou de waarde van de SMR moeten weergeven of de sterftekansen verschillen. Het probleem ontstaat als er een groep hoogrisicopatiënten is waar de sterfte hoger is dan verwacht, maar het ene ziekenhuis meer van deze patiënten behandelt dan het andere ziekenhuis. Een dergelijk verschil kan duiden op een verminderde kwaliteit van zorg, maar gezien de (beperkte) administratieve data waarmee wordt gerekend, is het minstens zo waarschijnlijk dat het verschil ontstaat door onvoldoende mogelijkheden om te corrigeren voor de klinische gezondheidstoestand van de patiënt bij opname (zie kader).



De praktijk

Voor dit praktijkvoorbeeld zijn de HSMR-gegevens van het LUMC op patiëntniveau gelinkt aan de afdeling en het specialisme bij opname. Hoogrisicopatiënten definiëren wij als patiënten rechtstreeks op de intensive care (ic) opgenomen, zonder tussenkomst van een afdeling. Het is zeer waarschijnlijk dat juist deze groep patiënten, door een slechtere klinische gezondheidstoestand bij opname, een veel hogere sterftekans heeft dan patiënten met dezelfde diagnose die gewoon op de afdeling worden opgenomen. Al eerder is beschreven dat het HSMR-model niet goed voorspelt voor deze groep patiënten.3 In 2012 betrof dit 4,5 procent van de LUMC-patiënten met een geobserveerde sterftekans van 31,4 procent. Dus bij 1000 patiënten overlijden er 14 van de 45 hoogrisicopatiënten (zie tabel). De verwachte sterftekans op basis van het HSMR-model, waarin niet wordt gecorrigeerd voor ‘direct opgenomen op de ic’, was 18,3 procent. Alle overige patiënten werden gedefinieerd als laagrisicopatiënten, met een geobserveerde sterftekans van 3,2 procent ten opzichte van 3,4 procent verwacht. De HSMR is 109 (zie tabel).

Als we vergelijken met een ziekenhuis dat een veel lager percentage van dergelijke patiënten direct op de ic opgenomen heeft (bijvoorbeeld 1%), maar gelijke sterftekansen, dan is de HSMR 98 (zie tabel). Alle sterftekansen zijn gelijk, maar toch is de HSMR in ziekenhuis A 11 punten hoger doordat ziekenhuis A meer hoogrisicopatiënten behandelt. Zonder informatie over het verschil in patiëntenmix tussen ziekenhuis A en B, is niet zichtbaar dat patiënten exact gelijke sterftekansen hebben.

Omgekeerd, bij een hogere sterftekans (40%) en 2,5 procent hoogrisicopatiënten in ziekenhuis B, zou de HSMR in beide ziekenhuizen 109 zijn, en blijft de ongunstiger sterftekans in ziekenhuis B onopgemerkt. Dit probleem zorgt ervoor dat men niet zonder meer met de HSMR de performance van ziekenhuizen onderling kan vergelijken. Het voorbeeld laat zien dat het reëel is dat dit ook in de praktijk voorkomt, en dat een relatief klein verschil in hoogrisicopatiënten al behoorlijke vertekening kan geven. Hoe groter het verschil in hoogrisicopatiënten en hoe groter het verschil tussen geobserveerde en verwachte sterfte, des te groter het verschil in SMR ondanks gelijke sterftekansen in twee ziekenhuizen. De impact is met name hoog als één van de twee ziekenhuizen een heel klein percentage hoogrisicopatiënten behandelt.


Onvoldoende
Inzicht geven in de prestaties van ziekenhuizen is goed. En ook de HSMR kan bijdragen aan een goed beeld van die prestaties, al is veel af te dingen op het HSMR-model en de beperkingen van administratieve data. Maar ziekenhuizen onderling vergelijken op de HSMR, zonder extra gegevens over de patiëntenmix, is problematisch. Binnen het HSMR-model kan niet gecorrigeerd worden voor opname direct op de intensive care, omdat deze gegevens niet in de LMR (Landelijke Medische Registratie) voorhanden zijn. Een mogelijkheid is om ‘atypische’ ziekenhuizen in een apart model te schatten.4 De umc’s zullen als groep naar verwachting een vergelijkbaarder casemix hebben, en daardoor onderling beter te vergelijken zijn, zoals in het Dr Foster Global Comparators project gebeurt.5

Wat betekent dit voor patiënten? Als er meerdere ziekenhuizen aanwezig zijn in de omgeving van de patiënt, dan zal de (H)SMR zonder aanvullende gegevens over patiëntenmix, onvoldoende weergeven in welk ziekenhuis de sterftekansen hoger of lager zijn voor patiënten met een specifieke aandoening. Het is dus nog maar zeer de vraag of de HSMR wel kán bijdragen aan het ondersteunen van patiënten bij de keuze van een ziekenhuis.


Perla Marang-van de Mheen, epidemioloog, associate professor Kwaliteit van Zorg LUMC kwaliteitsinstituut en afdeling Medische Besliskunde, Consortium Kwaliteit van Zorg van de NFU

Jouke Tamsma, internist, directeur Medische Zaken, LUMC directoraat Medische Zaken

Job Kievit, chirurg, hoogleraar Kwaliteit van Zorg LUMC kwaliteitsinstituut en afdeling Medische
Besliskunde, Consortium Kwaliteit van Zorg van de NFU

contact: p.j.marang@lumc.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld



Lees ook

Voetnoten

[1] Van Leeuwen A. Elsevier eist openbaarmaking sterftecijfers ziekenhuizen. Elsevier, 23 maart 2009 
[2]  Yule GU. On some points relating to the vital statistics of occupational mortality. J R Statist Soc 1934;97:1.
[3]  Brinkman S, Abu-Hanna A, van der Veen A, de Jonge E, de Keizer NF. A comparison of the performance of a model based on administrative data and a model based on clinical data: effect of severity of illness on standardized mortality ratios of intensive care units. Crit Care Med 2012;40:373-8.
[4]  Bottle A, Jarman B, Aylin P. Strengths and weaknesses of hospital standardised mortality ratios. BMJ 2011;342:c7116.
[5]  Bottle A, Middleton S, Kalkman CJ, Livingston EH, Aylin P. Global comparators project: international comparison of hospital outcomes using administrative data. Health Serv Res 2013;48:2081-100.

Foto: Muller, Hollandse Hoogte
Foto: Muller, Hollandse Hoogte
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
kwaliteit ziekenhuizen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.