Laatste nieuws
bevolkingsonderzoek

HPV-vaccinatie weinig zinvol

Plaats een reactie

Meer aandacht voor risicofactoren baarmoederhalskanker



De auteurs zijn betrokken bij het project ‘Preventie: maatwerk’ van de LVG/NHG dat onder meer de uitvoering van het bevolkings­onderzoek baarmoederhals­kanker in de huisartsenpraktijk als aandachtspunt heeft.



De combinatie van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker en vaccinatie van meisjes tegen het humaanpapillomavirus kost veel geld en levert betrekkelijk weinig op. De overheid kan het geld beter steken in onderzoek naar risicofactoren van de ziekte.



De Gezondheidsraad heeft de minister van VWS geadviseerd om vaccinatie tegen het humaanpapillomavirus (HPV) in te voeren voor meisjes. De raad denkt dat zo de morbiditeit en mortaliteit door baarmoederhalskanker kan worden gehalveerd, al ontbreekt daarvoor nog het bewijs.1 Er klinken ook andere geluiden.


Zo zou HPV-vaccinatie onvoldoende werkzaam zijn, zou er mogelijk sprake zijn van (ernstige) bijwerkingen als  tot anafylaxie kunnen leiden en is vaccinatie niet erg kosten­effectief.2 3 Maar volgens de Gezondheidsraad heeft het onderzoek waarop deze argumenten zijn gebaseerd geen nieuwe gezichtspunten opgeleverd en dus ziet de raad geen reden om het advies aan de minister te herzien.4



Bij vaccinatie tegen HPV spelen drie problemen. Het eerste is een gebrek aan individualisatie. Veel onderzoeken zijn gebaseerd op grote aantallen patiënten die een interventie krijgen, terwijl de terugkoppeling naar het individu moeilijk is te maken. Een ander probleem is het beperkte inzicht in de pathofysiologie van het virus. Het derde probleem is de marketing: door de ontwikkeling van bepaalde medicijnen ontstaat door lobby opeens ook een vraag en een doelgroep.


Grote getallen


Bij preventie gaat het om het number needed to screen (NNS) en het number needed to vaccinate (NNV), ofwel het aantal personen dat onderzocht respectievelijk gevaccineerd moet worden om één sterfgeval door de aandoening te voorkomen. Het NNS is te berekenen aan de hand van de sterfte en de absolute risicoreductie van het preventieprogramma. Daarbij geldt NNS=1/absolute risicoreductie. Deze waarden zijn voor de meeste preventieprogramma’s bekend.5



Het NNS voor het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker is 2560 uitstrijkjes (3600 oproepen bij een deelname van 70%) om per jaar één sterfgeval aan baarmoederhals­kanker te voorkomen (zie tabel 1). Dezelfde berekening voor HPV-vaccinatie levert een NNV op van 100.000, ongeveer de grootte van een leeftijdscohort. Bij een opkomstpercentage van 85% moeten jaarlijks 85.000 vaccinaties worden uitgevoerd om minder dan één sterfgeval te voorkomen (zie tabel 2). In combinatie met het bevolkingsonderzoek wordt het NNV dubbel zo groot.



Dat geldt ook voor het NNS: er zijn 5100 uitstrijkjes (7200 oproepen) nodig om één sterfgeval te voorkomen (zie tabel 3). Dat betekent dat de geplande opzet van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker aangevuld met HPV-vaccinatie een enorme inspanning van de gezondheidszorg vraagt. Er moeten grote aantallen meisjes (226.000) voor vaccinatie en twee keer zoveel vrouwen (7200) als in de huidige situatie worden uit­genodigd voor het bevolkingsonderzoek, met een zeer beperkte winst als we uitgaan van sterfte.



Schadelijke virussen


Het tweede probleem is het beperkte inzicht in de pathofysiologie van HPV. Van het virus zijn verschillende typen bekend waarvan er een aantal schadelijk is. De meeste vrouwen raken door seks besmet met HPV, maar het lichaam ruimt het virus vaak ook weer op. Onduidelijk is welke vrouwen het virus niet opruimen.



Heeft dit te maken met het virusaanbod door bijvoorbeeld wisselende contacten of met de weerstand van de vrouw? Zijn er kenmerken die meer inzicht geven in een groter risico op het persisteren van HPV? Denk bijvoorbeeld aan een vroege sexarche, wisselende contacten, soa’s, regelmatig fluor vaginalis, roken en HPV-gerelateerde infecties als wratten, mollusca, dermatofibromen en condylomen.



Bekend is dat de cellulaire immuniteit die HPV moet klaren afneemt onder invloed van oestrogene hormonen. Daardoor persisteert HPV bij gebruik van orale anticonceptiva langer en daarmee neemt het risico op premaligne afwijkingen van de cervix toe. Dit risico wordt echter weer gecompenseerd door een afname van de incidentie van andere gynaecologische carcinomen.6



Een beslisregel zoals bij het inschatten van het cardiovasculaire risico en bij het risico op diepe veneuze trombose zou vrouwen kunnen identificeren die een groter risico lopen op baarmoederhalskanker.7 8 Deze vrouwen zouden dan in aanmerking komen voor een uitstrijkje en HPV-diagnostiek. Inmiddels is wel bekend dat HPV-vaccinatie antistoffen oproept en dat vrouwen met persisterende HPV-infecties lage antistoftiters hebben.



Dat doet vermoeden dat het mogelijk is om bij aanwezigheid van HPV het immuunsysteem te activeren met een vaccinatie(serie), die het virus vernietigt. De vaccinatie kan dan zowel preventief (geïndiceerde preventie) worden ingezet bij vrouwen die HPV dragen zonder portioafwijkingen, als bij premaligne afwijkingen, zoals intra-epitheliale neoplasie. Als het virus dieper doordringt in de cervix, zal het immuunsysteem van de vrouw worden geactiveerd en is van vaccinatie weinig meer te verwachten.



Denk ook aan de partner van de vrouw. Een man met persisterende HPV infecteert steeds zijn echtgenote en heeft ook zelf een risico op maligniteiten in de anogenitale regio. Het zou niet verwonderlijk zijn als HPV behalve bij penis- en anuscarcinoom ook een rol speelt bij prostaatcarcinoom. Er is kortom meer inzicht nodig in de relatie tussen gastvrouw (en gastheer) en het persisteren van HPV om risicogroepen te identificeren en een beslisregel te ontwikkelen.



Onafhankelijkheid


Deskundigen worden uitgenodigd plaats te nemen in commissies, voordrachten te houden en onderzoeksaanvragen te beoordelen. Als opinieleiders vormen zij een belangrijke, invloedrijke doelgroep van de farmaceutische industrie. Gezien de belangrijke derde geldstroom in het wetenschappelijk onderzoek is het als onderzoeker moeilijk de geclaimde onafhankelijkheid vol te houden.



Daarnaast dreigt de invoering van HPV-vaccinatie een politieke keuze te worden die wordt gestuurd door angst voor actiegroepen of stemmenverlies. Nederland wil niet achterblijven als de rest van Europa wel overgaat tot vaccinatie tegen HPV. De politiek moet beseffen dat het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker in andere landen minder goed is georganiseerd. De sterftecijfers voor baarmoederhalskanker zijn in Nederland zeer gunstig bij een relatief lang screeningsinterval van 5 jaar.9



Scenario’s


Nederland heeft een aantal mogelijkheden. In de eerste optie blijft het huidige bevolkingsonderzoek gehandhaafd. Bij vrouwen met laaggradige afwijkingen aan de cervix volgt een HPV-bepaling. Bij een positieve uitslag wordt onderzocht of een vaccinatieschema effectief kan zijn. Verder handelen artsen volgens de bestaande richtlijnen. Voor vrouwen die moeilijk te bereiken zijn met het bevolkingsonderzoek is het te overwegen onderzoek op aanwezigheid van HPV in te voeren. Vrouwen uit deze groepen komen eventueel ook in aanmerking voor HPV-vaccinatie.



In de tweede optie wordt naast het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker HPV-vaccinatie ingevoerd. Grote aantallen meisjes en vrouwen worden opgeroepen. Het is te verwachten dat vanwege de vaccinatie de bereidheid afneemt om een uitstrijkje te laten maken. Het oproepen en herinneren van vrouwen voor het bevolkingsonderzoek kost veel tijd, huisartsen haken af en de beschermingsgraad daalt nog verder. Andere HPV-typen gaan prevaleren boven HPV 16/18. De incidentie van baarmoederhalskanker neemt toe en vanwege het opheffen van de bestaande structuur wordt Nederland hekkensluiter in Europa op het gebied van baarmoederhalskanker (vergelijk ook de gang van zaken rond perinatale sterfte).



Nederland kan er ook voor kiezen algemene HPV-vaccinatie niet in te voeren: optie drie. Met het uitgespaarde geld wordt een onafhankelijk (cohort)onderzoek uitgevoerd naar risicofactoren voor baarmoederhalskanker. Dat levert een beslisschema op waarmee voor vrouwen een risicoscore is te berekenen: 


- Als de risicoscore baarmoederhalskanker vrijwel uitsluit, krijgt de vrouw voorlichting. Verdere actie is niet nodig. 


- Als de risicoscore baarmoederhalskanker niet uitsluit en op een laag risico duidt, komt de vrouw in aanmerking voor een uitstrijkje al dan niet aangevuld met HPV-screening. HPV-vaccinatie speelt mogelijk een rol bij laaggradige cervixafwijkingen en aanwezig HPV, dat blijkbaar onvoldoende immuun­respons oproept. 


- Als de risicoscore een hoog risico op baarmoederhalskanker aangeeft, komt de vrouw in aanmerking voor een uitstrijkje en HPV-screening en regelmatige controles. HPV-vaccinatie kan een mogelijkheid zijn, ook zonder cervixafwijkingen of positieve HPV-screening.



Hielprik


Het schot hagel op baarmoederhalskanker wordt met deze optie ingeruild voor schieten met scherp. Dat biedt aanzienlijke voordelen: minder slachtoffers, lagere kosten en meer effectiviteit.



Mogelijk kunnen DNA-technieken in de toekomst de vatbaarheid voor bepaalde aandoeningen aangeven. Het DNA-profiel wordt na de geboorte middels de hielprik in kaart gebracht. Bepaalde HLA-typen zouden mogelijk een verhoogd risico geven op baarmoederhalskanker. Deze vrouwen worden vervolgens hun leven lang gecontroleerd. Wel is het zo dat iedereen een aantal potentieel schadelijke genen met zich meedraagt die maar zelden tot expressie komen. De meeste aandoeningen zijn op meerdere genen gelokaliseerd. Naast het genetisch materiaal is de omgeving van groot belang bij het krijgen en het beloop van een ziekte. Genetische typering lijkt voorlopig een weinig zinvolle optie. 



Louwrens Boomsma, huisarts, wetenschappelijk medewerker NHG


dr. Ton Drenthen, senior wetenschappelijk medewerker NHG


Kees in ’t Veld, huisarts, hoofd afdeling Implementatie NHG


Correspondentieadres:

l.boomsma@nhg.org

; c.c.:

redactie@medischcontact.nl

 




Naschrift auteurs naar aanleiding van ingezonden brieven



Ons artikel in Medisch Contact over HPV-vaccinatie (MC 47/2008: 1948) heeft stof doen opwaaien. De onrust werd nog eens vergroot door berichtgeving in het AD van 20 november.



Bonneux wijst terecht op een denkfout in ons artikel (MC 50/2008: 2106). Zo zijn wij bij de berekening van het number needed to vaccinate (NVV) ten onrechte uitgegaan van een beschermend effect van de vaccinatie van één jaar, terwijl dit in werkelijkheid natuurlijk langer aanhoudt. Daarmee komt het NNV veel lager te liggen.



De bedoeling van ons artikel was te benadrukken dat het combineren van twee strategieën met een verschillend uitgangspunt (vaccinatie en screening) vraagt om een grondige analyse en eventuele aanpassing van het huidige bevolkingsonderzoek. Vaccineren maakt screening minder effectief. Daarnaast kan vaccinatie tot gevolg hebben dat bepaalde vrouwen of groepen vrouwen die vertrouwen op de bescherming van vaccinatie, niet meer met screening worden bereikt. Omdat vaccinatie met de huidige vaccins baarmoederhalskanker niet voor 100 procent voorkomt, kan dit afbreuk doen aan het beoogde effect van vaccinatie. De verschillende scenario’s zijn ook door de Gezondheidsraad uitvoerig doorgerekend. Een betrouwbare risicostratificatie zou de effectiviteit van zowel vaccinatie als screening kunnen vergroten. Het ontwikkelen van  een dergelijke beslisregel vergt echter tientallen jaren en het resultaat is nog onzeker. Bovendien zijn de elementen voor risicostratificatie niet van toepassing op jonge meisjes, de groep waarvoor het nu beschikbare vaccin zinvol is.


Ook twee andere passages hebben vragen opgeroepen. De geopperde mogelijkheid dat HPV-vaccinatie kan bijdragen aan het klaren van de HPV-infectie bij vrouwen die het virus onvoldoende op natuurlijke wijze bestrijden, wordt op dit moment nog niet door onderzoek onderbouwd.



De passage over de onafhankelijkheid van deskundigen in het krachtenveld van mogelijk met elkaar strijdige belangen kan onbedoeld bijdragen aan twijfel over het advies van de Gezondheidsraad over de invoering van de HPV-vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma. Over de integriteit en onafhankelijkheid van de commissie van de Gezondheidsraad bestaat bij het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) geen twijfel.



Het NHG betreurt het dat de goede intentie van de bijdrage aan de discussie rond de invoering van HPV-vaccinatie door het bovenstaande is vertroebeld.

Utrecht, december 2008


Kees in ’t Veld, huisarts en hoofd NHG-afdeling Implementatie




PDF van dit artikel



Rapport Gezondheidsraad:

Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker



Referenties:


1. Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008; publicatienummer 2008/08 of via

www.gr.nl

.


2. Anonymus. Vaak allergische reactie na HPV-vaccin. Medisch Contact 2008; 63: 1461 (betreft CMAJ early online 1 sept 2008).


3. Kok IMCM de, Habbema JDF, Mourits MJE, Coebergh JWW, Leeuwen FE van, Onvoldoende gronden voor opname van vaccinatie tegen Humaan papillomavirus in het Rijksvaccinatieprogramma. Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152: 2001-4.


4. Reactie Gezondheidsraad op referentie 3 via

www.gr.nl

geraadpleegd 5 september 2008.


5. Boomsma LJ, Lidt de Jeude CP van. ‘Number Needed to Screen’; een hulpmiddel bij de beoordeling van preventieprogramma’s. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 2345-8.


6. Appleby P, Beral V, Berrington de GA, Colin D, Franceschi S, Goodhill A, et al. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16,573 women with cervical cancer and 35,509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. Lancet 2007; 70 (9599): 1609-1621.


7. NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement via

www.nhg.org

.


8. NHG-Standaard Diepe veneuze trombose via

www.nhg.org

.


9. Boomsma LJ, Assendelft WJJ. De Belgische Aanbeveling cervixkanker-screening en de NHG-Standaard Cervixuitstrijken vergeleken. Huisarts Wet 2003; 46: 205-6.

kanker vaccinatie baarmoederhalskanker nhg bevolkingsonderzoek trombose
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.