Horror in Enschede

Onderzoekscommissie kraakt Twentse neuroloog

Ernst Jansen Steur, neuroloog in het Medisch Spectrum Twente, lapte jarenlang alle normen aan zijn laars, tot schade van zijn patiënten. Zijn omgeving zag het gebeuren en zweeg.

‘Mijn superieur neurologisch handelen in de grootste neurologische praktijk van Twente die ik bedrijf, komt (…) niet tot zijn recht.’ Het citaat – op bladzijde 18 van het dinsdag verschenen rapport van de commissie-Lemstra – tekent de houding van het studieobject van de commissie: de begin dit jaar in opspraak gekomen Enschedese neuroloog Ernst Jansen Steur.

Eigenzinnig, noemt de commissie hem, een solist, die nauwelijks aanspreekbaar is op zijn handelen. Het citaat tekent ook de werkwijze van de commissie: die liet het niet bij gesprekken met betrokkenen, maar onderzocht ook 35 patiëntendossiers en worstelde zich door de talloze brieven en mails die Jansen, zijn maten, de raad van bestuur van het Medisch Spectrum Twente en tal van andere betrokkenen tussen 1992 en 2003 aan elkaar stuurden.

Warboel
Het resultaat van al dat graafwerk leest als een horrorstory. Jansen – hij zette pas na zijn promotie in 1994 ‘Steur’ achter zijn naam – hield nauwelijks dossiers bij, stelde tal van misdiagnoses, vroeg zonder enige noodzaak aanvullend onderzoek aan en interpreteerde de resultaten daarvan op een eigen, ‘zelden door de commissie te volgen’, wijze.

Zijn maten wísten het, zeker nadat een van hen al in 1998 tijdens de waarneming zo’n warboel aantrof dat hij bij de raad van bestuur aan de bel trok. Zij deden vaker een beroep op het stafbestuur en de raad van bestuur om de conflicten in de vakgroep op te lossen, maar nooit zetten zij echt door.

Echt boos is de commissie op de raad van bestuur, die de signalen jarenlang negeerde – en erger: in 2001 sloot de raad de inmiddels beruchte overeenkomst met een patiënte die een klacht tegen Jansen had ingediend. Zij kreeg een schadevergoeding van 15.000 gulden, maar verplichtte zich een minstens gelijk bedrag te betalen als zij de geheimhouding zou doorbreken. ‘Een dergelijk boetebeding is (…) in strijd met fatsoen en goede zeden’, stelt de commissie vast.

Onthutsend
Gezondheidsjurist Johan Legemaate, die in opdracht van minister Klink een rapport schreef over de lessen van ‘Enschede’, noemt het rapport van de commissie-Lemstra ‘onthutsend’: vanwege de lange periode dat Jansen zijn gang heeft kunnen gaan, vanwege het al te voorzichtige optreden van diens professionele omgeving en ook vanwege de discrepantie tussen het eerdere oordeel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over zichzelf (neergelegd in een in februari verschenen rapport) en het negatieve oordeel van de commissie over het inspectieoptreden: de IGZ wist al begin jaren negentig van de ruzies in de vakgroep, maar stelde zich lijdelijk op en verzuimde zelf onderzoek te doen naar toegebrachte schade aan patiënten.

Legemaate en de commissie-Lemstra zijn het eens over maatregelen om te voorkomen dat het drama van Enschede zich ooit nog herhaalt. Laat alle partijen in het ziekenhuis heldere afspraken maken over wie waarvoor verantwoordelijk is, luidt het parool. En laat hen ook ervoor zorgen dat daaruit praktische consequenties worden getrokken. Concreet pleit de commissie ervoor om bij de intercollegiale toetsing (IFMS en kwaliteitsvisitaties) ook te kijken naar patiëntendossiers en om niet alleen de toelatings- en arbeidsovereenkomsten, maar ook de wet daarop aan te passen. ‘Een goed idee’, zegt Legemaate direct, ‘maar in de nieuwe Wet cliëntenrechten zorg ís die mogelijkheid al ingebouwd. Op initiatief van de KNMG.’

Joost Visser

Rapport van de commissie Lemstra: En waar was de patiënt…?

>> Dossier neuroloog MST