Hoge raad: onverzekerde zorg toch vergoeden
3 reactiesZorgverzekeraar VGZ moet de dure medicatie van een jong meisje met systemische sclerose toch vergoeden, hoewel dit volgens de letter van de Zorgverzekeringswet niet hoeft. Dat heeft de Hoge Raad vandaag bepaald.
Het meisje, dat destijds 11 jaar was, kreeg van haar arts het middel bosentan voorgeschreven, dat officieel alleen wordt vergoed voor patiënten van 18 jaar en ouder. De arts had alle alternatieven echter al geprobeerd en die bleken, in tegenstelling tot bosentan, bij het meisje niet effectief. VGZ weigerde het middel desondanks te vergoeden, omdat patiënte nog geen 18 was.
De voorzieningenrechter bepaalde in juli 2013 dat er in dit specifieke geval op grond van redelijkheid en billijkheid toch aanspraak bestond op vergoeding van het geneesmiddel. VGZ is tegen die uitspraak in cassatie gegaan, maar wordt nu door de Hoge Raad in het ongelijk gesteld. Volgens de Hoge Raad zijn er inmiddels voldoende aanwijzingen dat bosentan ook voor kinderen jonger dan 18 veilig en effectief is, en moet daarom in dit specifieke geval – waarin andere middelen niet aanslaan – een uitzondering worden gemaakt.
De Stichting Eerlijke Geneesmiddelenvoorziening, die de zaak in 2013 namens de ouders van het meisje aanhangig maakte, noemt het arrest van de Hoge Raad ‘een prachtig succes’ in de strijd om onverzekerde zorg in uitzonderingsgevallen vergoed te krijgen op grond van redelijkheid en billijkheid.
Lieke de Kwant
Het arrest van de Hoge Raad
Het persbericht van de Stichting Eerlijke Geneesmiddelenvoorziening
Lees ook:
Inkoopbeleid dure medicijnen Achmea mag van rechter
Dure medicijnen voorlopig vergoed
C.J. de Jong
anesthesiloog, AMSTERDAM Nederland
Typisch een voorbeeld van een situatie, waar de arts de best mogelijke medische behandeling biedt aan een patient en de zorgverzekeraar dwars ligt op basis van een stupide regel. Zullen we eens onderzoek doen naar hoeveel tijd artsen gemiddeld per we...ek of maand kwijt zijn aan de 'gevechten' met de regeltjes van de zorgverzekeraars? Hoeveel formulieren moeten we invullen speciaal voor de verzekeraars en hoeveel tijd zijn we kwijt aan telefonades met de afpoeierbrigades van de zorgverzekeraars? En misschien moeten we een Top 10 maken van de meest redelijke verzekeraars.
W.J. Jongejan
huisarts n.p. , Woerden nl
Excuus: de laatste zin moet uiteraard "...gezichtsverlies wilt lijden..." zijn.
W.J. Jongejan
huisarts n.p., Woerden nl
Het is onbegrijpelijk dat zorgverzekeraar VGZ in deze casus de hakken in het zand heeft gezet en doorgeprocedeerd heeft tot de Hoge Raad en niet eerder de afweging heeft gemaakt dat zij kennelijk onredelijk handelde als zorgverzekeraar. VGZ krijgt na...ast de voorzieningenrechter een forse veeg uit de pan in het vonnis.
In punt 3.6.4 van het arrest van de Hoge Raad staat:
"Anders dan VGZ aanvoert, kan ook het weigeren van een vergoeding die buiten de verzekeringsdekking valt, naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zijn, en wel indien zich (zeer) bijzondere omstandigheden voordoen die dat oordeel rechtvaardigen."
De Hoge Raad stelt hier fijntjes dat VGZ alleen al uit redelijkheid de coulance had moeten betrachten het middel wel te vergoeden.
Als je als zorgverzekeraar fors gezichtsverlies wilt leiden moet je vooral zo blijven doorprocederen. Shame on you, VGZ!